KONTRAST MADDELER Kontrast maddeler, dokular arası yoğunluk farklarını belirgin hale getiren, başka bir deyişle dokuların yoğunluğunu artıran (radyoopak kontrast maddeler dediğimiz BaS04 ve I Bileşikleri gibi) veya azaltan ( radyolusent kontrast maddeler dediğimiz Hava ve CO2 gibi) farmakolojik maddelerdir.

İyi bir kontrast madde; UCUZ OLMALI ETKiLEŞİME GiRMEMELİ VÜCUTTA BiRiKMEMELİ TAŞINIRKEN PROTEiNE BAĞLANMAMALI iTRAHINDA ENERJi GEREKTiRMEMELİ YAN ETKİSİ AZ OLMALIDIR.

KONTRAST MADDELERİN SINIFLANDIRILMASI MR KONTRASTLARI:GADOLİNYUMBİLEŞİKLERİ USG KONTRASTLARI:GALAKTOZ BİLEŞİKLERİ X IŞINIYLA YAPILAN TETKİKLERDE KULLANILAN KM: 1-RADYOLUSEN KM: -HAVA -KARBONDİOKSİT 2-RADYOOPAK KM: A)-AĞIR METAL TUZLARI:BARYUMSÜLFAT B)-ORGANİK İYOT BİLEŞİKLERİ:a)-YAĞDA ERİYEN KM b)-SUDA ERİYEN KM: İYONİK MONOMERİK İYONİK DİMERİK NONİYONİK MONOMERİK NONİYONİK DİMERİK

RADYOLUSENT KONTRAST MADDELER Radyogramlar üstünde siyah renkli görünüm verirler. Genellikle artrografilerde ve sindirim sisteminin çift kontrastlı incelemelerinde kullanılırlar. Karbondioksit yaygın olmamakla birlikte birkaç yerde intravenöz DSA da kullanılmıştır. Karbondioksitin radyoopak kontrast maddeler gibi yan etkilerin olmaması,emboli yapmaması ,kanda çözünmüş halde veya hemoglobine bağlı olarak taşınması ve akciğerlerden hava ile atılması avantajları olmakla birlikte kontrast etkisinin çok çabuk kalkması ve çok hızlı görüntü almayı gerektirmesi kullanımını sınırlamıştır

RADYOOPAK KONTRAST MADDELER Ağır metal tuzu, organik iyot bileşikleri RADYOOPAK KONTRAST MADDELER Ağır metal tuzu, organik iyot bileşikleri. AĞIR METAL TUZLARI: Ağır metal tuzu BARYUM SÜLFATtır. Başlıca sindirim sisteminin incelenmesinde kullanılır. İnerttir ve GIS lümeninden emilmez.Kullanımdan önce taze olarak kalabilmeye ve istenilen yoğunlukta dilüe edilebilmeye olanak tanıyan toz halinde preparatları yanında ,kullanıma hazır solüsyonlar şeklinde formları da vardır.

Baryum sülfat mediastinum ve periton gibi vücudun seröz boşluklarına geçerse inflamasyona ve fibrozise yol açar. Seröz boşluklara kontrast madde geçme olasılığı olan durumlarda (perforasyon şüphesi gibi), suda çözünebilir iyotlu kontrast maddeler (Gastrografin,Ultravist,İsovist gibi)kullanılmalıdır.

ORGANİK İYOT BİLEŞİKLERİ: Organik iyot bileşikleri BENZOİK ASİT tuzlarıdır. Organik iyot bileşikleri yüksek osmolariteli ve düşük osmolariteli kontrast maddeler olarak ikiye ayrılır(Osmolarite suyun litresinde çözünmüş bulunan partikül sayısını gösterir.) 1-YÜKSEK OSMOLARİTELİ KONTRAST MADDELER: İYONİK MONOMERİK KONTRAST MADDELER: Benzoik asit türevlerinin monoasidik tuzlarıdır. Ülkemizde, Diatrizoik asit (ÜROGRAFİN) ve İoxitalamik asit (TELEBRİX) olarak iki ayrı kontrast madde piyasada bulunmaktadır. Benzoik asidin molekülleri katyon (+yüklü) ve anyonlardan (- yüklü) oluşur. Anyon tarafına 3 iyot bağlıdır. Katyon tarafında ise Na ve/veya meglumin tuzları, yer alır.

Sodyum tuzları vasküler endotel, kan-beyin bariyerine ve nöral dokulara daha fazla toksiktir. Bu nedenle venografi ve serebral anjiografide kullanılmaktan kaçınmak gerekir. Ayrıca oral kolesistografiler için kullanılan kontrast maddeler de iyonik monomerlerdir. Bu grupta: İopodate, İobenzamik asit, İopanoik asit, İocetalamik asit yer alır. Suda eriyebilirlikleri oldukça düşüktür. Ülkemizde Sodyum İopodate (BİLOPTİN) adı ile satılmaktadır. Bunlar kanda proteinlere bağlanarak taşınırlar. Karaciğerde glukronik asite bağlanarak eliminasyona uğrarlar.

2-DÜŞÜK OSMOLARİTELİ KONTRAST MADDELER: İYONİK OLMAYAN MONOMERİK KONTRAST MADDELER Katyonlar osmolaritenin yarısından sorumlu olmakla birlikte iyot içermemeleri nedeni ile tanıya hiçbir katkıları yoktur. Moleküldeki iyonize olan karboksil grubu yerine dissosie olmayan amid bağlayarak osmolarite yarı yarıya azaltılabilir. Ürolojik ve anjiografik incelemelerde kullanılan , iyonik olmayan kontrast maddeler şunlardır:İopamidol,İohexol,İopromide,İoversol,İopentol. Ülkemizde İopamidol (İOPAMİRO), İopromid(ULTRAVİST), İoheksol (OMNİPAGUE) adları altında satılmaktadır. Radyoopasite solüsyondaki iyot kontsantrasyonu ile ilgilidir ve kontrast madde moleküllerindeki iyot atomlarının sayısına bağlıdır. Kontrast maddelerin etkinliğinin bir göstergesi olan iyot atom sayısı/partikül sayısı oranı iyonik kontrast maddelerde 3/2 iken iyonik olmayan düşük osmolaritedeki kontrast maddelerde 3/1’dir

İYONİK DİMERİK KONTRAST MADDELER Bir kontrast maddenin iyot/partikül oranını artırmanın bir yoluda moleküldeki iyot miktarını artırmaktadır. İki tane üç iyotlu benzen halkası ortak amid yan zinciri ile birbirine bağlanarak bu sağlanabilmektedir. Piyasada bu tip kontrast maddeye tek örnek olarak, sadece anjiografik incelemelerde kullanılan İoxaglat (HEXABRİX) bulunmaktadır. İyot/partikül oranı 6/2’dir İoxaglat arteriografik incelemelerde kullanılması uygun bir kontrast maddedir. İntravenöz kullanılması durumunda toksisitesi iyonik olmayan kontrast maddelere göre fazladır. Viskozitenin fazla oluşu da intravenöz injeksiyonu zorlaştırmaktadır. Bu nedenlerle intravenöz kullanılmamaları uygun olur.

İYONİK OLMAYAN DİMERİK KONTRAST MADDELER Kontrast madde gelişiminde son aşama İoxaglat taki dimerik yaklaşımla iyonik olmayan kontrast maddelerdeki konsepti birleştirmektir. Bu amaçla dimerik bileşiğin her iki karboksil grupları iyonik olmayan gruplarla yer değiştirmiştir. Osmolaritesi serumdan daha düşüktür. Tuzlu su eklenerek iso-osmolar hale getirilir. Yüksek moleküler ağırlıkları nedeni ile diğer kontrast maddelere göre daha visközdür. Ancak sıcaklığı vücut sıcaklığına getirildiğinde klinik kullanım için uygun viskoziteye gelirler. Myelografide başarılı sonuçlar alınmıştır. Piyasada İotrolan (İSOVİST) adı ile satılmaktadır.

İYOTLU KONTRAST MADDELERİN VÜCUTTAN ATILMASI Kolesistografik incelemelerde kullanılanlar dışında İyotlu kontrast maddeler kanda proteine çok az bağlanırlar. Vasküler ve intertisiyel alanlarda dağılırlar. Kan -beyin bariyerini ancak bariyerin bozulduğu durumlarda aşabilirler. Klesistografik incelemelerde kullanılanlar dışındaki iyotlu kontrast maddeler suda çözünürler ve %98 ‘i böbreklerden pasif olarak glomerüler filtrasyona uğrayarak ,%2 si GIS ve safra ile vücuttan atılırlar. Böbreklerden aktif bir tübüler sekresyon söz konusu değildir. Bu maddelerin sadece minimal şekilde metabolize oldukları söylenebilir

İYONİK OLMAYAN KONTRAST MADDELERİN İYONİK KONTRAST MADDELERE GÖRE AVANTAJLARI İyonik olmayan kontrast maddeler suda çözünebilir hale gelmek için sodyum veya meglumin gibi katyonlara ihtiyaç duymazlar. Elektirik yükleri olmadığından organizmadaki dağılımları hücre memranlarının elektirik yükünü etkilemez. Elektirik yüklerinin olmaması iyonik olmayan kontrast maddelerin kandaki ve dokulardaki proteinlerle ve diğer maddelerle etkileşimini azaltır. İyonik kontrast maddelerdeki katyonlar vizkoziteyi de artırmaktadır. İyonik olmayan kontrast maddelerin iyonik kontrast maddelerden daha az osmotik aktiviteleri vardır. Aynı iyot içerikli iyonik kontrast maddenin osmolaritesi noniyonik olana göre 2,5 kat dahafazladır.

Osmolaritenin yüksek olması nedeniyle ortaya çıkan yan etkiler şunlardır Vasküler ağrı, endoteliyal hasar, kan-beyin bariyeri bozukluğu, tromboz ve tromboflebit, eritrosit yapısında bozulma, kardiyoanjiografide bradikardi, pulmoner sirkülasyon basıncında artış. Osmolaritesi yüksek, yani iyonik kontrast maddelerin yüksek dozda kullanımı genel vazodilatasyon, kan basıncında düşme, hipervolemi ve diüreze neden olur. İyonik olmayan kontrast maddeler kullanıldığında bu yan etkiler çok az olup, sadece çok yüksek doz kullanıldığında görülebilir. İyonik olmayan kontrast maddelerin nöral toleransı, iyonik kontrast maddelerden daha iyidir. İyonik monomer kontrast maddelerin solüsyon-larındaki stabilasyondan sorumlu Na-sitrat gibi kalsiyum bağlayıcı ajanlar nedeniyle kardiovasküler sistem hastalığı olanlarda tercih edilmezler. Bu hasta grubunda ya iyonik olmayan monomerler yada iyonik dimerler kullanılır. Genel reaksiyonlar denen bulantı, kusma, hayatı tehlikeye sokan allerji ve idiosenkrotik reaksiyonlar iyonik olmayan kontrast madde kullanımında daha azdır.

KONTRAST MADDELERDE İYİ GÖRÜNTÜ KALİTESİ VE HASTA KONFORU İÇİN GEREKLİ FİZİKOKİMYASAL ÖZELLİKLER: : ÇÖZÜNÜRLÜK:Mümkün olan en yüksek konsantrasyonu elde etmek amaçlanır.Kontrast maddeler düşük ısıda kristalize olabilirler ve kullanımdan önce sıcakta çözünmeleri gerekebilir. VİZKOSİTE: Akış özelliğinin bir ölçütüdür ve enjeksiyon hızını etkiler.Konsantrasyon artışı ve ısının düşüşüyle artar.Yüksek vizkosite selektif anjiografide mikro sirkülasyona zarar verebilir. OSMOLARİTE:Solüsyondaki partikül sayısını gösterir.Konsantrasyon artışı ve ısının düşmesiyle artar. HİDROFİLİ/LİPOFİLİ:Kontrast ajanlardaki üç iyotlu benzen halkasının varlığı moleküle dolaşımdaki proteinlerle ve hücre memranlarıyla etkileşime girebilen lipofilik özellik kazandırır. Benzen halkasına hidrofilik özellik iyonik kontrast maddelerde katyonlarla noniyoniklerde ise benzen halkası etrafına hidroksil gruplarının eklenmesiyle sağlanır. Lipofilite artışı proteine bağlanmayı artırıp glomeruler filtrasyonu azaltarak bilier elimi-nasyona izin verdiğinden kolanjiografik incelemelerde lipofilik kontrast maddeler kullanılır.

EN İYİ İYOTLU KONTRAST MADDE; NON İYONİK İYOT KONTRAS-YONU ve HİDROFİLİTESİ OLABİLDİĞİNCE YÜKSEK VİZKOZİTE ve OSMOLA-RİTESİ OLABİLDİĞİNCE DÜŞÜK OLANIDIR.

KONTRAST MADDE UYGULAMASINDA RİSK FAKTÖRLERİ VE ALINACAK PROFLAKTİK ÖNLEMLER Böbrek fonksiyonlarında bozukluk Kalp yetmezliği (3. ve 4.dereceler) Diabetes mellitus Ağır akciğer hastalığı Feokromositoma Ağır karaciğer hastalığı Daimi ilaç kullanımı (kalsiyum antagonistleri,biguanit tipi antidiabetikler vb) Aşırı anksiyete Kontrol altında olmayan manifest hipertiroidi Daha önce bilinen herhangi bir etkene veya kontrast maddeye karşı allerji öyküsü Plazmasitomlu hastalarda, Waldenström sendromu bulunan hastalarda ve genel olarak paraproteinemi ile giden tüm tablolarda dehidratasyon olmaması koşulu ile kontrast maddeler kullanılabilir.

Kontrast maddelerin sebep olduğu böbrek fonksiyon bozuklukları, tanım gereği, maddenin verilmesinden sonraki 48 saat içinde ortaya çıkan ve serum kreatinin değerini 0.5mg/dl den fazla ya da başlangıç değerinin %25 ‘inden fazla artıran tablolardır. Manifest hipertiroidisi yada bilinen otonomisi olan hastalarda kontrast madde kulllanımından genellikle kaçınılmalıdır. Kontrastlı incelemelerin mutlaka yapılması gerekiyorsa hastaya inceleme öncesinde ve sonrasında antihipertiroidik ilaçlar ve perklorat verilmelidir. Kontrast maddelerin hiperosmolaritesi nedeniyle intravasküler sıvı hacmi artacak ve bu da kalbin iş yükünü artıracaktır. Ayrıca iyonik kontrast madeler kullanıldığında Ca iyonu ile oluşacak bağlar bu iyonun miyokart kasılmasındaki rolünü engelleyeceklerinden kontraktilite azalacaktır. Bu hastalarda sadece noniyonik kontrast maddeler kullanılmalı ve miktar az tutulmalıdır

Feokromositomalı hastalarda özellikle intraarteriyel enjeksiyonlar sonrasında strese bağlı hayatı tehdit eden hipertansif kriz ortaya çıkabilir.Bu yüzden feokromasitomalı hastalarda kontrastlı incelemeler, mümkünse alfa reseptör blokör tedavisini takiben yapılmalıdır. Çocuklarda esas olarak noniyonik kontrast maddeler kullanılmalıdır. Çocuk böbreğinin fizyolojik olarak zayıf konsantre etme kapasitesi nedeniyle İVP de BT ve DSA ya oranla daha fazla kontrast madde kullanılmalıdır.

YAŞ BT-ANJİOGRAF İVP Yenidoğan 2 3-4 Süt çocuğu 2 2-3 İnfant 2 2-2,5 14 yaş altı 2 1-2 14 yaş üstü 2 0,5-1

DOZA BAĞLI OLMAYAN GENEL REAKSİYONLAR(İDİYOSENKRATİK): Kemotoksik reaksiyonlar gibi ilacın osmolaritesi,dozu,konsantrasyonu, enjeksiyon yeri ve hızı gibi etkenlere bağlı olmayan reaksiyonlardır. KEMOTAKTİK REAK: KM nin hedef organdaki spesifik fizikokimyasal etkisi sorumludur. Doz ve konsantrasyonla ilişkilidir.

ANAFİLAKTOİD(Alerjik) REAKSİYONLAR: Süreç, açık olarak kompleman sisteminin ağırlıklı rol oynadığı ve büyük oranda bilinmeyen mekanizmalar sonucu ortaya çıkan bir psödoallerjidir. Suda çözünen kontrast maddelerin geliştirilmesi ile bu tip reaksiyonların görülme sıklığı azalmış olda da iyonik olmayan ajanların kullanıldığı durumlarda bile %0,01 oranında anafilaktoid ve psödoallerjik tablolar ile karşılaşılabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Kontrast madde reaksiyonları ve görülme sıklıkları: Hafif şiddetli reaksiyonlar (%0,6): Sıcaklık hissi , mide bulantısı, kusma , hafif taşikardi, sınırlı ürtiker Orta şiddette reaksiyonlar (%0,04): Ürtiker , şiddetli mukozal ödemler, bronkospazm, kan basıncında düşme , dispne. Şiddetli reaksiyonlar (%0,005): Şok, kan basıncında ciddi düşme, respiratuar arrest. konvülsiyonlar, akut böbrek yetmezliği.

KEMOPROFLAKSİDE ŞÖYLE BİR PROTOKOL UYGULANABİLİR: İstenmeyen etkilerin proflaksisinde ve tedavisinde ilk planda H1 ve H2 reseptör BlokerleriKullanılır.(Antihistaminiklerlekortikosteroitleraynıenjektöreçekilmemelidir H1bokör(Klemastin) İncelemeden 30 dk önce 1-2 ampül=2.7-5,4mg i.v , H2 Blokör(Simetidin) =200-400mg i.v. Bilinen ağır kontrast madde reaksiyonu varsa kortikosteroidlerin (örn:Metilprednizolon)İncelemeden en az 30 dk önce 40-80mgi.v)kullanılması da (oral yoldan kemoproflaksi amacıyla veriyorsan incelemeden 24saat ve 2 saat önce iki doz)gereklidir. Ayrıca, Radyoloji ünitesinde Antihistaminikler ve Steroitler dışında , kontrast reaksiyonlarında kullanılmak üzere, Sedatifler, Antihipotansifler ,bronkospazmolitikler, İnfüzyon solüsyonları ve gerektiğinde solunum yolunu açık tutmak için entubasyon seti de bulunmalıdır.

HAFİF ŞİDDETLİ REAKSİYONLARDA;Bulantı ve kusma genellikle ilacın kesilmesi ile kendiliğinden geçen reaksiyonlardır. Bulantı ve kusma devam ederse antiemetik ilaç verilebilir.(Metpamit amp. 10mg ,Emedur amp. 200mg İM), Lokalize ürtiker ve kaşıntıda hasta izlem altında tutulmalı,İV yol açık bulundurulmalıdır.Kaşıntı için H-1 antihistaminik ajan (Avil amp. 50mg İV ,Systral amp.10mg İV),yaygın ürtikerde ise H-1 antihistaminik yanında H-2 blokörde (Ulcuran amp.50mg İV.)verilebilir.

ORTA ŞİDDETLİ REAKSİYONLARDA;Ilımlı bronkospazda periferik dolaşım yeterli ve hipotansiyon gelişmemişse hasta oksijenize edilmeli(3lt/dk),1/1000 lik epinefrin solusyonundan 0.1-0.2 mg subkutan yolla verilmeli ve B-2 agonist bronko dilatatörler (Ventolin,Salbutolininhaler)kullanılmalıdır.

ŞİDDETLİ REAKSİYONLARDA; Vagal reaksiyon gelişmişse ,tedavi bradikardiyi önlemek ve intravasküler sıvı hacmini artırmak yönündedir.Bunun için öncelikle hastanın bacakları yukarı kaldırılır.Hızlı bir şekilde 1-2 lt İV. Sıvı (%0.9NaCL veya Ringer Laktat)verilir.İV. olarak 0.6mg Atropin verilerek nabız sayısı takip edilir.Bradikardi devam ediyorsa doz ,total 3mg’ a kadar 5 dk. da bir tekrarlanır.Hastada hipotansiyon varsa İV. sıvı tedavisi yeterlidir.Konvülziyonda diazepam türevi ilaçlar verilir.Kardiovasküler kollaps ve kardiak arrest için ise standart kardiopulmoner resusitasyonyapılır.