Öğrenim Hedefleri Plevranın Anatomisini PE oluşum mekanizmalarını PE epidemiyolojisini Güncel Tanı yaklaşımı Tanı yöntemleri: Noninvaziv tanı yöntemleri İnvaziv tanı yöntemleri Güncel tedavi yaklaşımlarını fibrinolitik tedavi plöredezis Bazı sık ve nadir görülen plevra hastalıklarında tanı ve tedavi yaklaşımlarını

Önerilen Kaynaklar Gözü O, Köktürk O (eds). Plevra Hastalıkları Kitabı. Toraks Kitapları Sayı 4. Ekim 2003. Light RW. Pleural Disease. Fifth edition. Lippincott. Williams and Wilkins. 2007 baskısı. Lee YC, Light RW. Textbook of Pleural Diseases. 2008. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II) Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971 Plevra Bülteni (www.toraks.org.tr)

Sunum Planı 1-Tanışma, öğrenim hedefi ve sunum planı (5 dak.) 2-Teorik ders (60 dak.) 1- Dr. Öner DİKENSOY-(25 dak.) 2- Dr. Abdurrahman Şenyiğit (35 dak.) Ders Arası: 30 dakika 3-Olgu sunumları: (60 Dakika) Dr. Öner Dikensoy (25 Dakika) Dr. Abdurrahman Şenyiğit (35 Dakika) 4-Tartışma (10 dakika)

Prof. Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD. Plevra Teorik Sunum-1 Prof. Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD. 2009-TTD-MGK

Sunum Planı Kısa tarihçe Plevranın anatomi ve fizyolojisi Sıvı oluşum mekanizmaları Plevral efüzyonların: Tanımı Sınıflandırılması Etyolojileri Tanı yöntemleri

Tarihçe Pleuron: Eski Yunanca “yan” Mitolojide: Calydon’un kardeşi Aetolus’un oğlu Aristotle (384-322 BC) plevrayı ilk hayvanlarda tanımladı Erasistratus (310-250 BC) ilk defa plevra hastalıklarının akciğer hastalıklarından farklı olduğunu bildirdi. Ampiyem ilk keşfedilen plevra hastalığı Tassi GF, Marchetti GP. Textbook of Pleural Diseases (2nd ed) 2008.

Tarihçe ölüm 400-1600 -%80 1600-1800 -%70 1800-1900 -%50 1900-1950 -%30 Bugün -%3-5 Tassi GF, Marchetti GP. Textbook of Pleural Diseases (2nd ed) 2008.

Tarihçe Hipokrat (460-377 BC): “Plörezi oluştuğunda kişi şunlardan muzdarip olur: yan ağrısı, ateş ve nefes alma zorluğu; hızlı nefes alır ve ortopnesi vardır….” “ Plörezi 14 günde düzelmezse ampiyem olur” “ Ampiyem koter veya inzisyon ile tedavi edildiğinde eğer yaradan saf beyaz püy akarsa, hasta iyileşir. Ancak eğer kanla karışık ve kötü kokuluysa kişi ölür”

Anatomi Visseral Plevra Parietal Plevra Kostal Mediastinal Diafragmatik

Plevra Akciğer

Parietal Plevra Visseral Plevra

Parietal Plevra Visseral Plevra

Visseral Plevra Parietal Plevra

Anatomi

Plevranın Kan Dolaşımı Parietal: Arterler: İntercostal, internal mammary (IM) Bronşiyal, İM, mediastinal Subklaviyan IM, torasik aorta, abd. aorta Venler: VKS Az bir kısım VKİ Visseral: Arterler: Bronşiyal Venler: Pulmoner venler Sadece hilus civarı: bronşiyal venler Anatomik Şant, SO2 <100%

Plevranın Sinir İnnervasyonu Parietal : Kostal ve Diaframın periferi somatik interkostal sinirler Diaframın merkezi frenik sinir (OMUZ AĞRISI) Visseral: Vagus ve sempatik trunkus Ağrı lifi yok

Qf = Lp x A[(Pcap - Ppl) - s ( πcap - πppl) Fizyoloji 15µm 40µm  0.01 mL/kg/saat; 17mL/gün - yetişkin Starling Eşitliği Qf  = Lp  x   A[(Pcap  -  Ppl)  -  s ( πcap  -   πppl) Qf=akım, Lp=Filtrasyon katsayısı, A=membran yüzey alanı, P=HSP π=OP, cap=kapiller, pl=plevral aralık, S=total protein için refleksiyon katsayısı (membranın büyük molekülleri geçirme yeteneği)

Qf = Lp x A[(Pcap - Ppl) - s ( πcap - πppl) Hidrostatik Parietal Visseral +30 +24 - 5 30-(-5)=35 24-(-5)=29 6 34-(5)=29 34-(5)=29 +5 +34 +34 Onkotik Light RW. Pleural Diseases.Lippincott.2001

Plevral Efüzyon Oluşum Mekanizmaları Sıvı oluşumunun : Interstisyel sıvı En sık mekanizma KKY, ARDS, PPE Hidrostatik P gradient SağKY, solKY, pericardial eff, SVCS Kapiller geçirgenlik Starling Lp artması, VEGF, inflamasyon Onkotik P gradienti Çok nadir Üçüncü kompartmandan Periton, ductus torasikus, intratorasik kan damarları Sıvı absorbsiyonun : Lenfatik obstrüksiyon En sık Malin PE 0.01 mL/kg ~15 ml/gün Salınımda artmış olmalı Sistemik venöz basınç artışı SVCS, sağKY Plevradaki aquaporin sist. Bozulması Suyun membranlardan transportunu sağlayan protein ailesi

Tanımlar Hemorajik sıvı: Hemotoraks: Şilotoraks: Psödoşilotoraks: Hematokrit ≥ % 1 Malin, PTE, Travmatik Hemotoraks: Hct ≥ ½ Serum Hct Malin, travma, tüb Şilotoraks: Trigliserid ≥ 110 mg/dL Psödoşilotoraks: Kolesterol kristalleri Ampiyem: Püy Kolesterol kristalleri

Makroskopi Plevra sıvısının ilk muayenesi Koku: Ürinotoraks, anaerobik enf. Renk: Sarı: seröz (eksüdatif sıvıların çoğu) Kırmızı: Hemorajik, hemotoraks Bulanık: PPE, Ampiyem, Romatolojik Beyaz: Şilotoraks, Psödoşilotoraks

Tanı Yöntemleri Non-invazif Tanı: İnvazif Tanı: Anamnez Fizik muayene semptomlar Fizik muayene bulgular Görüntüleme Radyoloji: Akciğer grafileri USG BT MRI PET-BT İnvazif Tanı: Torasentez Biyokimya Sitoloji Plevra biyopsisi Kör Klavuzlu Torakoskopi Torakotomi

Noninvazif Tanı: Semptomlar Asemptomatik Göğüs ağrısı parietal (visseral değil) plevranın infiltrasyonu Nefes Darlığı (özellikle egzersizde)

Noninvazif Tanı: Bulgular Perküsyonda matite en klasik bulgudur Dr. Josef Leopold Auenbrugger (1722-1809)

Noninvazif Tanı: Bulgular Auenbrugger teorisini farklı düzeylerde doldurduğu fıçılarda gösterdi. References: www.whonamedit.com www.umanitoba.ca/faculties/medicine/units/history/

Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi Her 100 olgunun 100’ ün dede PE var demek için: P-A grafide: 500 mL Lateral: 200 mL USG: <200 ml BT: en duyarlı

Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi

Noninvazif Tanı: Yan Akciğer Grafi Neden Yan Grafi Daha Duyarlı? Light RW. Pleural Diseases.Lippincott.2001

Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi Atipik filmler Qureshi NR Clin Chest Med 2006

Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi Atipik filmler Qureshi NR Clin Chest Med 2006

Noninvazif Tanı: Radyoloji Lateral dekübitis grafi: İki taraflı çekilmeli Yüksek voltaj Sıvı varmı? Sıvının altındaki parankim normalmi? Eğer K-F sinüs minimal künt ise Sıvı kalınlığı> 1 cm ise: Torasentez yapılabilir

Noninvazif Tanı: BT Qureshi NR Clin Chest Med 2006

Radyoloji:USG Donnelly E. Plevra Bülteni 2008;2:81

Radyoloji:MRI MPM da: Göğüs duvarı Endotorasik fasya Diafram Sagittal T2W MRI Qureshi NR Clin Chest Med 2006

PET-BT

İnvazif Tanı: Torasentez Kime? KKY olmayan KE olmayan Nasıl? FM Radyoloji Alttaki kotun üstü Lokal anestezik Ne kadar sıvı? 10-30 mL

Plevra Sıvısında Neler İsteyelim? Rutin istenecekler: Protein, LDH Ayırıcı hücre sayımı Malin: Sitoloji PPE: Mikrobiyoloji pH TB plörezi: ADA

Plevranın İğne Biyopsisi Malignite veya Tbc düşünülüyorsa anlamlı Yöntem: Posterior daha güvenli BT de kalınlaşma varsa tanı yüksek Lokal anestezi Cilt cilt altı kesisi Kontrollü giriş Çok parça

Sitoloji ve histoloji için Sensitivite (%) A, 208 malignant plevral efüzyon. B, 100 tüberküloz plevral efüzyon Loddenkemper R: Eur Respir J 1998;11:213–221,

Kapalı plevra iğne biopsisi Tanı Kapalı plevra iğne biopsisi Tanı şansı genel olarak % 50 kabul edilir. Dr. Muzaffer Metintaş’ın izniyle

BT eşliğinde kesici biyopsi Prospective randomised trial of ‘blind’ Abrams’ pleural biopsy vs CT guided cutting needle pleural biopsy in cytology negative undiagnosed pleural effusions. Maskell NA et al. Lancet 2003 Abrams’: dyrlk: %47, özgnlk: %100 BT-guided tru-cut: dyrlk : %87, özgnlk: %100 BT eşliğinde plevral biopsi plevral malinite tanısında (MPM dahil) Abrams’ biyopsiden daha etkin. Sitoloji negatif olgularda tercih edilebilir.