KOLLOİD SOLÜSYONLAR Dr. Can Canatan Dr. Yücel Mol Uzm. Dr. Bahattin Tuncalı

İNTRAVENÖZ SIVILAR Kristalloidler (küçük moleküllü) Kolloidler (büyük moleküllü)

Thomas Graham (1805-1859)

KOLLOİD OZMOTİK BASINÇ ( ONKOTİK BASINÇ ) Membranlardan geçemeyen büyük moleküller suyu, bulundukları kompartmana çekme eğilimindedirler Bu güç Kolloid Ozmotik Basınç (Onkotik basınç) olarak adlandırılır

KOLLOİD OZMOTİK BASINÇ ( ONKOTİK BASINÇ ) Kolloid Ozmotik Basınç ne kadar büyük ise plazma genişletici etki de o kadar büyük olur

KOLLOİD SOLÜSYONLAR Kolloidler plazmanın yerine geçebilen, plazma proteinlerinin bazı işlevlerini (en önemlisi onkotik basınç) üstlenebilen maddelerdir

KOLLOİD SOLÜSYONLAR Damar içinde kalabilme özelliği ve süresi Ortalama molekül ağırlığı Kolloid madde yoğunluğu Biyolojik yıkım şekli ve süresi Tonisite

İNTRAVENÖZ KOLLOİD SIVILARIN ÖZELLİKLERİ Sıvı Molekül Onkotik Plazma volüm Serum yarılanma ağırlığı (Dalton) basınç genişlemesi ömrü %5 Albumin 69.000 20 mmHg 0.7-1.3 16 saat %25 Albumin 69.000 70 mmHg 4.0-5.0 16 saat %6 Hetastarch 69.000 30 mmHg 1.0-1.3 17 gün %10 Pentastarch 120.000 40 mmHg 1.5 10 saat %10 Dextran-40 26.000 40 mmHg 1.0-1.5 6 saat %6 Dextran-70 41.000 40 mmHg 0.8 12 saat

KOLLOİD SOLÜSYONLAR İdeal bir kolloid solüsyon Uygun bir kolloid ozmotik basınca sahip olmalı,sadece intravasküler kompartmanda kalmalı Stabil olmalı ve uzun süre saklanabilmeli, özel bir saklama ya da infüzyon aracı gerektirmemeli Yarı ömrü uzun olmalı Pirojen, antijen ve toksik maddelerden arındırılmış olmalı Ucuz olmalı Metabolizması ve vücuttan atılımı herhangi bir yan etki oluşturmamalı, vücutta birikmemeli

KOLLOİD SOLÜSYONLAR İdeal bir kolloid solüsyon Tekrarlayan uygulamalarla dahi organ fonksiyonlarını bozmamalı Koagülopati, hemoliz, eritrosit aglütinasyonu ve yanlış cross-matching gibi problemlere neden olmamalı İmmun fonksiyonları etkilememeli Plazma ile izo-onkotik olmalı İzotonik olmalı Enfeksiyona yol açmamalı

Sentetik (Nonprotein) KOLLOİD SOLÜSYONLAR Doğal (Protein) Kolloidler Albumin Taze donmuş plazma Plazma protein fraksiyonu Sentetik (Nonprotein) Kolloidler Jelatin solüsyonları Dekstran solüsyonları Nişasta solüsyonları

KOLLOİD SOLÜSYONLAR Doğal (Protein) Yapay (Nonprotein) Kolloidler Enfeksiyon riski vardır Kaynakları sınırlıdır Daha pahalıdır Yan etkileri daha sıktır Yapay (Nonprotein) Kolloidler Enfeksiyon riski yoktur Kolay elde edilirler Stabildir, daha ucuzdurlar Yan etkileri nadirdir Doğal kolloidler kadar etkindirler

KOLLOİD SOLÜSYONLAR Doğal (Protein) Kolloidler İnsan Serum Albumini Taze donmuş plazma Plazma protein fraksiyonu

ALBUMİN Karaciğerde sentezlenir Sentez hızı 194 mg/kg/Gün (Erişkinde 15-25 g/Gün) Nutrisyonel Uygun Hormonal ortam gerekli Ozmotik

ALBUMİN Yıkım Kas ve cilt (%40-60) Karaciğer (%15) Böbrekler (%10) Mide duvarına kaçak (%10) Yıkım hızı 14 g/Gün

İNSAN SERUM ALBUMİNİ Kaynak: İnsan İnsan plazması ya da plasentasından elde edilir Plazmanın aşamalı olarak fraksiyone edilmesiyle oluşan son ürünün pastörizasyonuyla hazırlanır

İNSAN SERUM ALBUMİNİ Molekül ağırlığı 69.000 Dalton Su bağlama kapasitesi 17 ml/g, yarı ömrü 16 saattir. % 5 ve % 25’lik solüsyonlar halinde bulunur.

İNSAN SERUM ALBUMİNİ %5 Albumin (50 g/L) onkotik basıncı 20 mmHg (Plazma onkotik basıncı ile aynı) İnfüze edilen volümün yarısı vasküler alanda kalır. Onkotik etki ~ 12-18 saat sürer.

İNSAN SERUM ALBUMİNİ %25 Albumin (250 g/L) onkotik basıncı 70 mmHg Plazma volümünü infüze edilen volümün 4-5 katı kadar genişletir.

İNSAN SERUM ALBUMİNİ İntersitisyel alandan sıvı çekmesi nedeniyle %25 Albumin hipovolemi durumlarında volüm resusitasyonu amacıyla kullanılmamalıdır. Hipoproteinemi durumunda intersitisyel alandan vasküler alana sıvı çekmek amacıyla kullanılır.

İNSAN SERUM ALBUMİNİ ENDİKASYONLARI Akut hipovolemi Yanıklar Kardiyopulmoner bypass (Prime solüsyon)

İNSAN SERUM ALBUMİNİ ENDİKASYONLARI Karaciğer hastalığına bağlı hipoproteinemi Nefrotik hastalarda diüretiğe dirençli ödem tedavisi

Dolaşım yüklenmesine dikkat İNSAN SERUM ALBUMİNİ KONTRENDİKASYONLARI Albumine karşı allerji öyküsü (Mutlak) Konjestif Kalp Yetmezliği Böbrek yetmezliği Gebelik Pregnancy Category C Dolaşım yüklenmesine dikkat

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Viral bulaş riski Isıtılarak hazırlandığından bulaş riski çok azdır

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Dolaşım yüklenmesi Çoğu yoğun bakım hastasında kapiller permeabilite artmıştır. Özellikle Albumin hızlı uygulandığında volüm retansiyonunu artırır. Sıvı yükü (Pulmoner ödem) gelişebilir

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Akciğer fonksiyonu (Bozulabilir) Yoğun bakım hastalarında pulmoner kapiller permeabilite değişmiştir. Albumin intersitisyel alana sızar (Bu alanın onkotik basıncını artırır) Mekanik ventilasyon gereksinimini artırabilir Daha yüksek fiO2 gereksinimine yol açabilir

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Mikrosirkülasyon Albumin X HES Kardiyak indeks artışı Splanknik perfüzyon düzelmesi İnflamatuar yanıt üzerine olumlu etki HES daha etkin bulunmuş “The effects of albumin versus hydroxyethyl starch solution on cardiorespiratory and circulattory variables in critically ill patients” Anesth Analg 1996; 83: 254-61 DEĞERLENDİRİLMİŞ

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Böbrek fonksiyonları (Bozulabilir) Plazma genişlemesi Renal kan akımı artışı X GFR

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Olası mekanizmalar: Yoğun bakım hastalarında önceden var olan böbrek fonksiyon bozukluğu nedeniyle albumin polimerlerinin klirensinde azalma

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Olası mekanizmalar: Albumin makroagregatlarının glomeruler filtrasyonu bozması Albuminin peritübüler damarlarda onkotik basıncı artırarak sodyum ve su ekskresyonunu azaltması

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR İmmün sistem Biyolojik ürünler saf değildir İçerdiği Oligomerler/polimerler Endotoksinler Prekallikrein Bradikinin Albumine bağlanan diğer proteinler Anaflaksiye kadar gidebilen allerjik reaksiyonlar gelişebilir

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR İmmün sistem Ürtiker, ateş, döküntü görülebilir Albumin tedavisinin kanda immunoglobulin konsantrasyonunu azalttığı gösterilmiştir

İNSAN SERUM ALBUMİNİ DEZAVANTAJLARI Serum Ca konsantrasyonu Dilüsyonel

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Koagülasyon (Uzar) Olası nedenler Heparin benzeri etki Dilüsyonel etki

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Maliyet Pahalı Yapay kolloidlere kıyasla ~ 10 kat

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Mortalite Yayınların metaanalizi: Yoğun bakımlarda diğer kolloidlerle kıyaslandığında albumin kullanımı ile ölüm riski % 6 oranında daha yüksek bulunmuş “Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials” Br Med J 1998; 317: 235-40

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMI 1995 yılında Paris’te düzenlenen konsensus konferansı kılavuzu %15’ten az yanıklarda albumin gereksiz %50’den daha büyük yanıklarda albumin gerekli “The role of albumin in critical illness” BJA 2000; 85: 599-610

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Yoğun bakım hastalarında volüm tedavisi amacıyla kullanılan albuminin yapay kolloidlere üstünlüğü olmadığı saptanmış “Colloid solutions in the critically ill. A randomised comparison of albumin and polygeline 1. Outcome and duration of stay in the intensive care unit“ Anaesthesia 1992; 47: 3-6 “Colloid solutions in the critically ill. A randomised comparison of albumin and polygeline 2. Serum albumin concentration and incidences of pulmonary oedema and acute renal failure” Anaesthesia 1992; 47: 7-9

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Yoğun bakım hastalarında albumin kullanımı bilimsel kanıtlarla desteklenmemektedir “Debate: Albumin administration should be avoided in the critically ill” Crit Care 2000; 4: 151-55

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Etkinlik ve maliyet açısından diğer kolloidlerle kıyaslandığında Albumin kullanımı giderek azalmaktadır “Use of albumin fell substantially when systematic review was published” Br Med J 1999; 318: 1214

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR Albumin yoğun bakım hastalarında, endikasyonu dahilinde çok dikkatli kullanılmalı “The good, the bad, and the ugly: should we completely banish human albumin from our intensive care units?” Anesth Analg 2000; 91: 887-95

İNSAN SERUM ALBUMİNİ KULLANIMI CABG cerrahisi uygulanan hastalarda volüm genişletici olarak nonprotein kolloidlere karşı albumin uygulamasının mortalite üzerine etkisi incelenmiş. Albumin kullanımının mortaliteyi anlamlı şekilde (p=0.02) azalttığı bulunmuş ABD’de 1997’de 182 1998’de 116 Toplam 19.578 hasta “Volume expansion with albumin decreases mortality after coronary artery bypass graft surgery” Chest 2003; 123: 1853-57 Hastane kayıtları analiz edilmiş

TAZE DONMUŞ PLAZMA Kaynak: İnsan Antikoagülanlı tam kanın alındıktan hemen sonra veya +2, +6 oC’de bekletilip en geç 6 saat içinde şekilli elemanların soğutmalı santrifüj ile ayrılmasından sonra elde kalan kısmına TAZE PLAZMA denir.

TAZE DONMUŞ PLAZMA Taze plazma, kan alındıktan sonra ilk 6 sat içinde dondurulursa TAZE DONMUŞ PLAZMA (TDP) adını alır.

TAZE DONMUŞ PLAZMA TDP’da koagülasyon faktörlerinin aktiviteleri korunmuştur. Dondurma şok durumda ve kuru buz ile yapılır. TDP’nın saklama süreleri -40 oC’nin altında 24 ay -30 oC, -40 oC 12 ay -25 oC, -30 oC 6 ay -18 oC, -25 oC 3 ay

TAZE DONMUŞ PLAZMA TRANSFÜZYONU ENDİKASYONLARI İyi dökümante edilmiş pıhtılaşma faktörü eksiklikleri ve bu nedenle PT, aPTT normalin 1.5 katından fazla olan hastalar Warfarin alan ve kanayan ya da acil operasyona gidecek hastalar (K vit. etkisi için 12 saat beklenemeyecekse)

TAZE DONMUŞ PLAZMA TRANSFÜZYONU ENDİKASYONLARI Masif kan transfüzyonuna bağlı pıhtılaşma faktörü eksiklikleri TTP DIC Ağır karaciğer hastalıklarına bağlı pıhtılaşma faktörü eksiklikleri Protein C, Protein S, antitrombin III eksikliklerinin tedavisi

TAZE DONMUŞ PLAZMA TRANSFÜZYONU Erişkinlerde 12-15 ml/kg doz verilir ve laboratuvar tetkikleri yapılır. Cross-match yapmaya gerek yoktur. ABO uyumu gereklidir. 30-37 oC’de çözüldükten sonra 24 saat içinde uygulanmalıdır (1-6 oC’de saklamak koşuluyla).

PLAZMA PROTEİN FRAKSİYONU Kaynak: İnsan İnsan serum albuminine benzer şekilde hazırlanır. % 85 albumin + %15 globulin içerir. % 4-5’lik solüsyon halindedir.

PLAZMA PROTEİN FRAKSİYONU Sadece volüm replasmanı için kullanılır. Nadiren uygulanmaları sırasında hipotansiyon gelişebilir Genelde allerjik orijinlidir Prekallikrein aktivatörleri ile ilişkili olabilir

KOLLOİD SOLÜSYONLAR Yapay kolloidler Nişasta solüsyonları Jelatin solüsyonları Dekstran solüsyonları

NİŞASTA SOLÜSYONLARI Kaynak: Mısır, Patates Amilopektin Hidroksietilasyon, Hidroliz Hidroksietil Nişasta (HES)

NİŞASTA SOLÜSYONLARI Büyük moleküller ilk olarak amilaz enzimi tarafından yıkılırlar Küçük moleküller böbrek tarafından atılır

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES HES 450/0.7 (Hetastarch) HES 200/0.5 (Pentastarch) HES 130/0.4 (Tetrastarch)

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES HES 450/0.7 (Hetastarch) İzotonik NaCl içinde %6 HES solüsyonu İzoonkotik, volüm etkisi ~ %100 Volüm etki süresi ~ 6-8 saat Yarılanma ömrü ~ 10-12 saat Uzun süreli volüm replasmanı

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES HES 200/0.5 (Pentastarch) İzotonik NaCl içinde %6 HES solüsyonu İzoonkotik, volüm etkisi ~ %100 Volüm etki süresi ~ 4 saat Yarılanma ömrü ~ 3 saat Orta süreli volüm replasmanı,akut normovolemik hemodilüsyon Kabul edilen günlük maksimum doz Almanya’da 33 ml/kg/Gün Fransa’da 2.0 g/kg/Gün

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES HES 200/0.5 (Pentastarch) İzotonik NaCl içinde %10 HES solüsyonu Hiperonkotik, volüm etkisi ~ % 145 Volüm etki süresi ~ 4 saat Hipovolemi ve şok tedavisi

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES HES 130/0.4 (Tetrastarch) İzotonik NaCl içinde %6 HES solüsyonu İzoonkotik, volüm etkisi ~ %100 Yarılanma ömrü ~ 3 saat Hipovolemi tedavisi

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES DEZAVANTAJLARI Böbrekler tarafından temizlenmeden önce amilaz enzimi ile parçalanır. Serum amilaz enzim seviyeleri yükselir (2-3 kat artar) PANKREATİT ile karışır. (Ayırıcı tanı: Serum lipaz seviyeleri normal)

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES DEZAVANTAJLARI Anafilaktik reaksiyonlar nadirdir (% 0.0004) 7 günden fazla infüzyonunda HES dokuda büyük miktarda birikir

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES DEZAVANTAJLARI Koagülopati gelişebilir ( Faktör VIII ile etkileşme ) Trombosit fonksiyonunu bozulur Von-willebrand like sendromuna

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES DEZAVANTAJLARI İnatçı kaşıntı Aylar hatta yıllar sürebilir Antihistaminik ya da steroidlere dirençlidir “Persistent itching due to etherified starch plasma expander” BMJ 1997; 314:1466-8 “Persistent pruritus after pentastarch infusions in intensive care patients” Anaesthesia 1999; 54:500 “Giving long persistent starch as volume replacement can cause pruritus after cardiac surgery” BJA 2000; 85: 696-9

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES Alt ekstremitede vasküler cerrahi uygulanan hastalarda kristalloid ve %6 HES 200/0.5’in koagülasyon üzerine olan etkileri incelenmiş. Koagülasyon, kristalloid grubunda uzamış iken kolloid grubunda normal saptanmış “Effects on coagulation of intravenous crystalloid or colloid in patients undergoing peripheral vascular surgery” Br J Anaesth 2002; 89: 226-30

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES Major ortopedik cerrahi uygulanan 41 hastada %6 HES 200/0.5 ve %3 modifiye sıvı jelatinin hemodinamik durum, kolloid ozmotik basınç, pıhtılaşma üzerine olan etkileri karşılaştırılmış. %6 HES 200/0.5’in kabul edilen maksimum doz sınırlarında uygulandığında güvenli olduğu bildirilmiş “Use of modified fluid gelatin and hydroxyethyl starch for colloidal volume replacement in major orthopaedic surgery” Br J Anaesth 1997; 78: 44-50

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES Spinal anestezi altında sezaryen öncesinde 40 hastada uygulanan 500 ml HES ve Ringer Laktat solüsyonlarının Hipotansiyon üzerine olan etkisi değerlendirilmiş. HES uygulaması hipotansiyon sıklığı ve şiddetini anlamlı şekilde azaltmış “Hydroxyethylstarch 10% is superior to Ringer’s solution for preloading before spinal anesthesia for caeserean section” Can J Anaesth 2000; 47: 616-21

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES Yaşlı hastalarda spinal anestezi öncesinde uygulanan kristalloid, kolloid ve plasebonun hipotansiyon üzerine olan etkisi değerlendirilmiş. Gruplar arasında fark saptanmamış “Prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in the elderly:comparison between preanesthestic administration of crystalloids, colloids, and no prehydration” Anesth Analg 1997; 84: 106-10

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES Elektif CABG uygulanan 120 hastada perioperatif (postop 24 saat) 33 ml/kg HES 200/ 0.5 ve 49 ml/kg HES 130/0.4 uygulamasının postoperatif kanama üzerine olan etkileri karşılaştırılmış. 49 ml/kg HES 130/0.4 uygulamasının postoperatif kanamayı ve transfüzyon gereksinimini artırmadığı kanısına varılmış “Large-dose hydroxyethylstarch 130/0.4 does not increase blood loss and transfusion requirements in coronary artery bypass surgery compared with hydroxyethylstarch 200/0.5 at recommended doses” Anesthesiology 2003; 99: 42-7

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES 10 ml/kg HES 450/0.7, HES 200/0.5, HES 130/0.4 uygulamasının koagülasyon üzerine olan etkileri araştırılmış. Koagülasyonu üzerine en az etkisi olan solüsyonun HES 130/0.4 olduğu bulunmuş “The effects of hydroxyethyl starch solutions on thromboelastography in preoperative male patients” Acta Anaestheiol Scand 2003; 47: 70-3

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES CABG gerçekleştirilen 59 hastada perioperatif dönemde uygulanan HES 200/0.5 ve HES 130/0.4 solüsyonlarının postoperatif kan kaybı ve von-Willebrand faktör seviyeleri üzerine olan etkileri değerlendirilmiş. HES 130/0.4’ün daha güvenli ve etkin bir solüsyon olduğu ileri sürülmüş “A novel hydroxyethyl starch (Voluven) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery” Can J Anaesth 2000; 47: 1207-15

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES Major ortopedik cerrahi gerçekleştirilen 100 hastada HES 200/0.5 ve HES 130/0.4 solüsyonlarının postoperatif kan kaybı ve koagülasyon üzerine olan etkileri karşılaştırılmış. HES 130/0.4’ün daha güvenli ve etkin bir solüsyon olduğu saptanmış “Voluven, a lower substituted novel hydroxyethyl starch (HES130/0.4), causes fewer effects on coagulation in major orthopedic surgery than HES 200/0.5” Anesth Analg 2001; 92: 855-62

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES Major abdominal cerrahi gerçekleştirilen 40 hastada akut normovolemik hemodilüsyon için kullanılan HES 200/0.5 ve HES 130/0.4 solüsyonlarının postoperatif kan kaybı üzerine olan etkileri karşılaştırılmış. HES 130/0.4’ün daha güvenli ve etkin bir solüsyon olduğu saptanmış “Plasma substitution effects of a new hydroxyethyl starch HES130/0.4 compared with HES 200/0.5 during and after extended acute normovolaemic haemodilution” Br J Anaesth 2003; 91: 196-202

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES Kafa travmalı hastalarda tekrarlayan yüksek doz HES 130/0.4 infüzyonunun ( 70 ml/kg/Gün) güvenli olduğu ileri sürülmüş “Repetetive large-dose infusion of the novel hydroxyethyl starch HES130/0.4 in patients with severe head injury” Br J Anaesth 2003; 91: 196-202

NİŞASTA SOLÜSYONLARI HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES HES 200/0.5 infüzyonunun kan grupları gözönüne alınarak koagülasyon üzerine olan etkisi araştırılmış. O grubu hastalarda koagülasyon defektinin daha sık olduğu saptanmış “Hemostatic changes in patients receiving hydroxyethyl starch: the influence of ABO blood group” Anesth Analg 2001; 92: 1396-401

JELATİN SOLÜSYONLARI Kaynak: Büyükbaş hayvanların kemik ve kollajen dokuları Kollajenlerin hidrolizi ile elde edilirler

JELATİN SOLÜSYONLARI Modifiye sıvı jelatin (%3 Gelofusine) Polijelin (% 3.5 Haemaccel) Oksipolijelatin (Gelifundol)

JELATİN SOLÜSYONLARI Efektif plazma genişleticilerdir. Molekül ağırlıkları düşüktür Renal ekskresyonları hızlı Serum fibronektinini azaltırlar

JELATİN SOLÜSYONLARI Histamin aracılı allerjik reaksiyonlara yol açabilirler Böbrek yetmezliğine yol açmazlar, cross-match ile etkileşmezler

JELATİN SOLÜSYONLARI MA’ları nispeten küçük(35000) olduğu için etkileri kısa sürer (2-3saat) Plazma volümünü yalnızca 90-120 dk. expanse ederler Böbrek yoluyla atılırlar Jelatinler göreceli olarak pahalı

JELATİN SOLÜSYONLARI Modifiye sıvı jelatin (%3 Gelofusine) İzoonkotik, volüm etkisi ~ % 100 Ekstrakorporeal dolaşımda priming solüsyonu (Eritrositleri koruyucu etki)

JELATİN SOLÜSYONLARI Modifiye sıvı jelatin (%3 Gelofusine) Hipovolemi, şok tedavisi İntraoperatif hemodilüsyon Spinal-epidural anestezide hipotansiyon profilaksisi

JELATİN SOLÜSYONLARI Polijelin (% 3.5 Haemaccel) Hipoonkotik, volüm etkisi ~ % 70 Kısa süreli volüm replasmanı Ekstrakorporeal dolaşımda priming solüsyonu (Eritrositleri koruyucu etki)

JELATİN SOLÜSYONLARI Polijelin (% 3.5 Haemaccel) Hipovolemi, şok tedavisi İntraoperatif hemodilüsyon Spinal-epidural anestezide hipotansiyon profilaksisi

JELATİN SOLÜSYONLARI Oksipolijelatin (Gelifundol) Kısa süreli volüm replasmanı Ekstrakorporeal dolaşımda priming solüsyonu (Eritrositleri koruyucu etki)

JELATİN SOLÜSYONLARI Okspolijelatin (Gelifundol) Hipovolemi, şok tedavisi İntraoperatif hemodilüsyon Spinal-epidural anestezide hipotansiyon profilaksisi

JELATİN SOLÜSYONLARI Kalça fraktürü nedeniyle opere olan 396 hastada operasyon öncesi uygulanan %0.9 NaCl ve Jelatin (%3 Gelofusine) solüsyonlarının 1 yıllık mortalite üzerine olan etkileri incelenmiş. Kolloid solüsyonun %0.9 NaCl’e üstünlüğü saptanmamış “Preoperative saline versus gelatin for hip fracture patients; a randomized trial of 396 patients” Br J Anaesth 2004; 92: 67-70

DEXTRAN SOLÜSYONLARI Kaynak: Şekerpancarı Leuconostoc mesenteroides bakterisi ile sükraz dextran enzimini kullanılarak sükrozdan elde edilen glukoz polimerleridir.

DEXTRAN SOLÜSYONLARI En sık kullanılan dextranlar Dextran 70 (Macrodex, MA 70000, %6) Dextran 40 (Rheomacrodex, MA 40000, %10) Su bağlama kapasiteleri 20-25 ml/g’dır. Onkotik basınçları 40 mmHg

DEXTRAN SOLÜSYONLARI Dekstran 70’in yarılanma ömrü daha uzun (6 saat) Daha iyi volüm genişletici etki Dekstran 70 Tromboemboli profilaksisi

DEXTRAN SOLÜSYONLARI Dextran 40’ın yarılanma ömrü daha kısa (3-4 saat) Dekstran 40 kan viskozitesini azaltarak mikrosirkülasyondaki kan akımını düzeltir (Vasküler cerrahi,nöroşirurji ve ortopedi ve plastik cerrahide kullanılır)

DEXTRAN SOLÜSYONLARI ENDİKASYONLARI Uzayan şokta terminal damar yataklarında gelişen dolaşım bozukluğu Periferik damar tıkayıcı hastalıklar Serebrovasküler yetmezlik ve viskozite artışı söz konusu olduğunda kan akımını kolaylaştırmak ve hızlandırmak için kullanılır

DEXTRAN SOLÜSYONLARI DEZAVANTAJLARI Doza bağımlı bir şekilde kanamaya eğilimi artırırlar (1,5 gr/kg/gün aşarsa) (Platelet agregasyonunun inhibisyonu) (Faktör VIII aktivasyonunda azalma) (Fibrinoliz artışı) (Günde 20 ml/kg dan fazla verilmemeli)

DEXTRAN SOLÜSYONLARI DEZAVANTAJLARI Anaflaktik reaksiyonlar (%0.032)

DEXTRAN SOLÜSYONLARI DEZAVANTAJLARI Kan grubu cross-match ile etkileşirler. Eritrosit sedimentasyon hızını artırırlar. (Eritrositlerin yüzeyini kaplarlar)

DEXTRAN SOLÜSYONLARI DEZAVANTAJLARI Akut böbrek yetmezliğine yol açabilirler. (Hiperonkotik durumda filtrasyon basıncının azalması)

KOLLOİD SOLÜSYONLAR Sıvı resusitasyonu amacıyla kullanılan albumin, TDP, Dekstran, Gelatin ve HES solüsyonlarının mortalite üzerine olan etkilerini inceleyen 57 araştırmanın verilerinin analizi sonucunda kolloid solüsyonların birinin diğerine üstünlüğü olmadığı ileri sürülmüş “Colloid solutions for fluid resuscitation” Cochrane Database Syst Rev 2003

Yapay (Nonprotein) Kolloidler KOLLOİD SOLÜSYONLAR İdeal bir kolloid solüsyon Uygun bir kolloid ozmotik basınca sahip olmalı,sadece intravasküler kompartmanda kalmalı Stabil olmalı ve uzun süre saklanabilmeli, özel bir saklama ya da infüzyon aracı gerektirmemeli Yarı ömrü uzun olmalı Pirojen, antijen ve toksik maddelerden arındırılmış olmalı Ucuz olmalı Metabolizması ve vücuttan atılımı herhangi bir yan etki oluşturmamalı, vücutta birikmemeli Tekrarlayan uygulamalarla dahi organ fonksiyonlarını bozmamalı Koagülopati, hemoliz, eritrosit aglütinasyonu ve yanlış cross-matching gibi problemlere neden olmamalı İmmun fonksiyonları etkilememeli Plazma ile izo-onkotik olmalı İzotonik olmalı Enfeksiyona yol açmamalı Doğal (Protein) Kolloidler Enfeksiyon riski vardır Kaynakları sınırlıdır Daha pahalıdır Yan etkileri daha sıktır Yapay (Nonprotein) Kolloidler Enfeksiyon riski yoktur Kolay elde edilirler Stabildir, daha ucuzdurlar Yan etkileri nadirdir Doğal kolloidler kadar efektiftirler

KOLLOİDLERİN YAN ETKİLERİ Anafilaktik reaksiyonlar Jelatinler (%0.04) Dekstranlar (%0.032) HES (% 0.004)

KOLLOİDLERİN YAN ETKİLERİ Akut böbrek yetmezliği Dekstranlar

KOLLOİDLERİN YAN ETKİLERİ Pıhtılaşma bozukluğu: Dextranlar (Maksimum 20 ml/kg/Gün) HES 450/0.7 (Hetastarch) HES 200/0.5 (Pentastarch)(Maksimum 33 ml/kg/Gün) HES 130/0.4 (Tetrastarch)(Maksimum 49ml/kg/Gün)

KOLLOİD SOLÜSYONLAR İnsan serum albumini……………176.000.000 TL Hes 200/0.5 (pentastarch)………18.061.000 TL Hes 130/0.4 (tetrastarch………...18.550.000 TL Modifiye sıvı jelatin (gelofusine)...17.350.000 TL Dextran 70 (macrodex)…………...4.953.000 TL Dextran 40 (rheomacrodex)………5.983.600 TL

KOLLOİD SOLÜSYONLAR Avantajları Daha az infüzyon volümü Plazma hacminde uzamış artış Daha az periferik ödem Daha yüksek sistemik O2 dağılımı Dezavantajları Daha pahallı Pulmoner ödem Yan etki Allerji Koagülopati GFR azalması Kaşıntı

KRİSTALLOİD SOLÜSYONLAR Avantajları Daha ucuz Daha az yan etki Daha yüksek idrar akımı Sekestre olmuş interstisyel sıvı replasmanı Dezavantajları Geçici hemodinamik düzelme Büyük volüm gereksinimi Periferik ödem

KRİSTALLOİD X KOLLOİD SOLÜSYONLAR Sistematik bir derleme: Yoğun bakım hastalarında kolloid kullanımı desteklenmemektedir “Fluid resuscitation with colloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials” BMJ 1998; 316: 961-4

KRİSTALLOİD X KOLLOİD SOLÜSYONLAR Resusitasyon sıvısı yoğun bakım hastalarında mortalitenin major belirleyicisi değildir “The appropriate role of colloids in managing fluid imbalance: a critical review of recent meta-analytic findings” Crit Care 2000; 4(suppl 2); S26-S32

KRİSTALLOİD X KOLLOİD SOLÜSYONLAR Hipovolemide resusitasyon sıvısı olarak 1. seçenek kristaloidler olmalı Ani plazma kaybı ya da akut şok durumlarında kolloidler akla gelmeli “Albumin and artificial colloids in fluid management: where does the clinical evidence of their utility stand?” Crit Care 2000; 4(suppl 2): S16-S20

KRİSTALLOİD X KOLLOİD SOLÜSYONLAR Sıvı resusitasyonunda ilk seçenek KRİSTALLOİDLER Kristalloidlere yanıtsız hastalarda KOLLOİDLER Yapay kolloidler Albumine tercih edilmeli