KANSERDE AĞRI TEDAVİSİ SEÇİMİ: İnvaziv mi? Non-invaziv mi? Prof.Dr. Yeşim ATEŞ

Dünyada ve Türkiye’de Kanserin Boyutu Dünyada her yıl kanser ağrısı ile karşılaşan kişi sayısı 19 milyon ve %40-80’i orta ve şiddetli ağrı çekiyor ABD’de yıllık 1 milyon yeni tanı konuluyor ve günde 1400 ölüm kanser nedeni ile oluyor Türkiye’de yılda tahminen 100 bin yeni tanı (S.B 1994 verilerinin yorumlanması)

Tübitak 1997 ve Fırat D, Çelik İ: Cancer Statistics in Turkey and in the World 1993-1995 Turkish Association For the Cancer Research and Control. Ankara, 1998

Kanser Ağrısında Etiyoloji Kanseröz lezyonun kendisi (afferent sinir yapıların invazyonu)-%65-85 Metastatik hastalık-%30 Komplikasyonlar (nöral kompresyon, enfeksiyonlar, tedavi)-%15-25 Diğer ağrı sendromları-%3-10

Kanser ağrısında tedavi yaklaşımı: İnvaziv mi noninvaziv mi? Medikal yaklaşım Medikal yaklaşımda eksiklikler Opioide yanıt yetersiz ise neden? Medikal tedavi nasıl optimal hale getirilebilir? İnvaziv tedavi seçenekleri Ağrı tedavisi kanıta dayalı değerlendirilebilir mi? Yeni yaklaşımlar Sonuç

Kanserde ağrı tedavisi seçimi Spiller WG, Martin E. JAMA 1912; 58: 1489-1490. Foerster O. Berlin Klin Wschr 1913; 50: 1499 (Cordotomy). Lerishe R. The surgery of pain, 1939 (Sympathectomy). Opioidlere ait ilk bilgiler M.Ö 4000’de Sümer’lere aittir.

Ağrı tedavisi konusunda güncel bilgiden yoksun hekimlerin hastalarda yardımlı intihar konusunda daha olumlu bakış sergiledikleri saptanmıştır Cleeland CR et al. The New England Journal of Medicine 1994; 330: 552-596.

WHO; 1986 ve 1996 AĞRI İnvaziv teknikler Kuvvetli opioid Non-opioid Orta etkili opioid Non-opioid Adjuvan

Kanserde Ağrı Tedavisine Medikal Yaklaşım Oral yol Saatli uygulama Basamak tedavisi Hastaya özgü tedavi Detaylara dikkat Uygun analjezik seçimi İlaca ait uygun dozun önerilmesi Uygun yolla kullanılması Uygun doz aralığı İnsidental (araya giren) ağrı tedavisi Yakın takip Yan etkilerin tedavisi Başarı oranı>%80

Ventafridda V et al. A validation study of the WHO methods for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850-856. AĞRI Nörolitik bloklar Nöroablativ girişimler Nörostimulasyon Spinal analjezi (epidural, intratekal) Parenteral opioid Uygulaması (sc, iv) PCA Kuvvetli opioidler (morfin, hidromorfon, transdermal fentanil)

European Association for Palliative Care (EAPC) 2002 -I Orta ve şiddetli ağrıda morfin ilk seçenektir (kanıt C) En uygun kullanım yolu oraldir. Doz ayarlanması için kısa ve uzun etkili iki formu kullanılmalıdır (kanıt C) Sürekli parenteral infüzyonla morfin uygulanacaksa seçilecek yol subkütan olmalıdır (kanıt C) Hanks GW et al. Morphine and other opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84(5): 587-593. Radbruch L. Morphin und andere opioide in der Tumorschmerztherapie. Der Schmerz 2002; 16: 186-193.

European Association for Palliative Care (EAPC) 2002-II Metadon morfine uygun bir alternatiftir ancak uzun yarılanma ömrü nedeni ile konuda uzman olmayanlar tarafından kullanılmamalıdır (kanıt C) Morfin oral kullanılamıyorsa subkütan yol daha az ağrılı olması nedeni ile seçilmelidir. Kronik tümör kaynaklı ağrıda intramuskuler morfinin yeri yoktur (kanıt C) Hanks GW et al. Morphine and other opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84(5): 587-593. Radbruch L. Morphin und andere opioide in der Tumorschmerztherapie. Der Schmerz 2002; 16: 186-193.

Opioide yanıt yetersiz ise nedeni? Ağrı kaynaklı Nöropatik mekanizmalar Şiddetli araya giren ağrı atakları(breakthrough pain) Hasta kaynaklı Psikolojik İleri yaş Multi organ yetmezliği

Opioid yanıtını arttırmak için ‘Terapötik pencere’nin açılması Agresiv yan etki tedavisi Analjezi/yan etki dengesi daha iyi başka ajan Opioid rotasyonu Sistemik opioid gereksinimini azaltan farmakolojik teknikler Non-opioid analjezik veya adjuvan analjezik eklenmesi Nöraksiyal ilaç infüzyonu Sistemik opioid gereksinimini azaltan non-farmakolojik teknikler İnvaziv girişimler: nöroliz Cerrahi girişimler: kordotomi Rehabilitasyon Psikolojik yaklaşımlar: kognitif tedavi IASP Review Courses 2002

Kanserde ağrı tedavisinde farmakolojik yaklaşımı sınırlayıcı en önemli faktör ilaç yan etkileridir

Farmakolojik yöntemlerle ağrı tedavisinin zor olacağını önceden bilebilir miyiz?

Edmonton Staging System (ESS) Ağrı kontrolü açısından değerlendirilen hastada Evre 1: İyi prognoz Evre 2: Orta prognoz Evre 3: Kötü prognoz

Edmonton Staging System (ESS) A: Ağrı mekanizması (A1:viseral, A2:kemik-yumuşak doku, A3:Nöropatik, A4:karışık tip, A5:bilinmiyor) B: Ağrının özelliği (B1:hareketten bağımsız,B2:hareketle oluşan) C: Eski narkotik anamnezi (C1:<60 mg morfin/gün, C2:60-300mgorfin/gün, C3:>300 mg morfin veya eşdeğeri/gün) D: Kognitif fonksiyonlar (D1:normal, D2:bozuk) E: Psikolojik stres (E1:major psikolojik sıkıntı yok, E2:major psikolojik stres) F: Tolerans (F1:günde başlangıçtan <%5 artış, F2:günde başlangıçtan >%5 artış) G: Anamnez (G1:alkolizm, ilaç bağımlılığı yok, G2:var)

Edmonton Staging System (ESS) Ağrı tedavisi açısından kötü prognoz Nöropatik ağrı Hareketle oluşan ağrı Günlük opioid gereksinimi (>60 mg morfin eşdeğeri) Kognitif fonksiyon bozukluğu Psikolojik major sorun Opioid toleransı gelişmesi Alkolizm, ilaç bağımlılığı anamnezi

Medikal tedaviye kötü yanıt veren durumlar Tümör kaynaklı brakial veya lumbosakral pleksopati Abdominopelvik ağrı Cilt dışına yayılan tümör ülserleri

İnvaziv Tedavi Seçenekleri-I Opioid uygulanmasında alternatif yöntemler Subkütan infüzyon Spinal opioid infüzyon sistemleri Lokal anestezikle somatik ve sempatik bloklar İntraplevral analjezi Alkol veya fenolle nörolitik bloklar Trigeminal nöroliz Çöliak pleksus nörolitik bloğu Paravertebral gangliolizis Rizolisis Lumbar sempatik nöroliz Superior hipogastrik nöroliz Epidural ve subaraknoid nöroliz

İnvaziv Tedavi Seçenekleri-II Nöroaugmentatif yöntemler İntra-spinal analjezik infüzyon sistemleri Spinal kord veya periferik sinir stimulasyon sistemleri Nörodestruktif yöntemler Kordotomi Pituiter alkol ablazyonu Rizotomi Çöliak pleksusun cerrahi ablazyonu Myelotomi

Kanserde ağrı tedavisinde invaziv-noninvaziv yaklaşımlar arasında yeterli karşılaştırmalı çalışma bulunmamaktadır

İnvaziv-Noninvaziv teknik seçimi-I Tedavinin amacı nedir? Ne kadar ağrı tedavisi? Fiziki ve sosyal komorbidite saptanması Hastalığın durumu komplikasyonları (sfinkter durumu, motor kayıp)

İnvaziv-Noninvaziv teknik seçimi-II Koagulopati, elektrolit bozukluğu, major organ disfonksiyonu, kritik bölgede metastatik lezyon varlığı Hastanın performans durumu

Karnofsky performans durumu (ECOG-PS skalası) Skor Performans düzeyi 100 Normal 90 Normal aktivite, minör bulgular 80 Gayretle normal aktivite, bazı bulgular 70 Kendine bakabilir, normal aktivite yapamaz 60 Gereksinimlerinin çoğunu kendisi karşılar, yardım gerekebilir 50 Belirgin yardım ve sık tıbbi yardım gerekir 40 Özel bakım yardım gerekir 30 Ciddi şekilde yardım ve hastanede kalış gerekli 20 Çok hasta, aktif olarak destek tedavisi gerekli 10 Ölmek üzere, fatal seyir Ölü

Kanıta dayalı değerlendirme basamakları KANIT SEVİYESİ KANITIN GÜCÜ VE TUTARLILIĞI I: Meta-analiz mevcut II: En az bir randomize kontrollü çalışma III: Randomize olmayan çalışmalar, tek grup, olgu sunuları IV: Deneysel olmayan, korelasyon çalışmaları, tanımlayıcı çalışmalar V: Olgu sunuları, klinik örnekler A:Klas I kanıt mevcut B:Klas II, III veya IV oldukça tutarlı C:Klas II, III veya IV fakat tutarsız D:Klas V veri ve tutarsız

Ağrı tedavisi girişimlerinde kanıta dayalı değerlendirme sonuçları-I Jacox A, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, March 1994. Oral (sadece) Ia A Asetaminofen Oral (opioide ek) IIa ve NSAI ajanlar Rektal  II b B Parenteral (ketorolak) Oral Kontrollü salınım Opioidler IIIa, IVa Transdermal IIIa, Va İm, sc, iv PCA (IV ve SC) Epidural and intratekal IIa, IIIa Intraserebro-ventriküler IIa, IIIa, IVa

Ağrı tedavisi girişimlerinde kanıta dayalı değerlendirme sonuçları-II Jacox A, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, March 1994. Kortikosteroidler IIa B Antikonvulsan ajanlar IIIa Antidepresanlar IIa, IIIa A Adjuvan analjezikler Nöroleptikler C Hidroksizin Psikostimulanlar IIa, Va D Kalsitonin IIa, IIIa, Va Bifosfonatlar

Ağrı tedavisi girişimlerinde kanıta dayalı değerlendirme sonuçları-III Jacox A, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, March 1994. Cerrahi Primer tümör veya metastazın çıkarılması IIIa Va D Periferik nörektomi Va Nöroşirürji Dorsal rizotomy IVa, Va B Komissural myelotomi veya kordotomi Hipofizektomi Nöro- Derin beyin stimulasyonu augmentasyon Spinal kord stimulasyonu C Çöliak IIa,IIIa,IVa IIIb,IVb A Hipogastrik   Nörolitik bloklar İntratekal-epidural IIa, Va Va B D Trigeminal IVb, Vb Periferal interkostal    

Kanserde ağrı tedavisi klinik uygulama ilkeleri (ABD) İlk olarak en basit doz şemaları ve en az invaziv ağrı tedavisi seçenekleri düşünülmelidir. Oral ilaç alamayan hastalarda önce rektal ve transdermal yollar denenmelidir. Maksimal sistemik opioid dozuna ve adjuvan analjeziklere yanıt alınamaz ise spinal analjezi sistemleri düşünülmelidir. Jacox A, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, March 1994. Quality Improvement Guidelines For the Treatment of Acute Pain And Cancer. American Pain Society Quality of Care Committee, JAMA 1995; Vol. 274: No 23.

İntravenöz veya subkütan yol ile opioid uygulama endikasyonları (ABD) Tedaviye yanıtsız bulantı-kusma Şiddetli disfaji, yutma zorluğu Şuur durumu bozukluğu ile aspirasyon riski Yüksek doz gereksinimi ile çok fazla sayıda ilaç kullanımı Gerektiğinde kullanılacak ajanlarla tolere edilemeyen yan etkiler oluşması Hızlı analjezik ajan doz arttırımı gerekmesi Jacox A, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, March 1994. Quality Improvement Guidelines For the Treatment of Acute Pain And Cancer. American Pain Society Quality of Care Committee, JAMA 1995; Vol. 274: No 23.

Yaygın kabul edilen teknikler Yeni değerlendirme sonuçları Wong GY et al. Effect of Neurolytic Celiac Plexus Block on Pain Relief, Quality of Life, and Survival in Patients With Unresectable Pancreatic Cancer: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2004; 291(9):1092-1099. (MayoClinic) 100 hasta, 5 yıllık izlem Pankreas kanseri Nörolitik çöliak pleksus blokajı-Optimal analjezik tedavisi+plasebo enjeksiyon Çöliak blokla ağrı skorları daha düşük ancak yaşam kalitesi ve yaşam süresi etkilenmiyor. Resimler:AÜTF

Kordotomi Endikasyonları Tek taraflı kanser ağrısı (Boyundan aşağı seviyede) İnsidental ağrı, Nöropatik ağrı Yaşam beklentisinin<1 yıl olması (Ağrının tekrarlaması ve disesteziler nedeni ile) KONTRENDİKASYON: Solunum yetmezliği

Yeni teknikler Bilateral kordotomi Yegül İ, Erhan E. Bilateral CT guided percutaneous cordotomy for cancer pain relief. Clin Radiol 2003; 58: 11: 886-889. (9 olgu bilateral toplam 234 olgu) Kanpolat Y, Savaş A, Çağlar Ş, Temiz C et al. Computerized tomography guided percutaneous bilateral selective cordotomy. Neurosurg Focus 1997; 15: 2: 1. (5 olgu)

Epidural metastaz-spinal kord kompresyonu Vertebral kemik metastazı komplikasyonudur-tıbbi acildir! Meme, prostat, akciğer kanseri, multipl myelom, renal-cell karsinom, malign melanomda sık Genellikle orta hatta, sinir kökü invaze ise şiddetli radiküler ağrı Konvansiyonel yaklaşım: analjezikler, steroid, radyoterapi, cerrahi laminektomi.

Yeni tedavi yaklaşımı: Nöral elemanlara basıyı kaldırmak+ stabilizasyon Fourney DR et al. Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for painful vertebral body fractures in cancer patients. J Neurosurg 2003; 98(suppl): 21-30. (56 hasta) Patchell R et al. A randomized trial of direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastasis. J Clin Oncol 2003; 21: 237-241. 101 hasta Radyoterapi (RT)-cerrahi tedavi+adjuvan RT ilk randomize çalışma Mobilize olabilen hasta (%19 RT-%56 cerrahi) Yaşam kalitesi cerrahi grubunda daha iyi Yaşam süresi farklı değil

Sonuç Medikal tedavide temel konularda kontrollü çalışmalar eksik İnvaziv-noninvaziv yaklaşımlar arasında karşılaştırmalı çalışmalar yapılmalı Tedavi noninvaziv başlamalı ancak yan etkilerin tedavisinde başarısızlık veya adjuvan ajan eklenmesine karşın yetersiz tedavide invaziv yaklaşım seçeneği hastaya sunulmalı

İlginize Teşekkürler

Quality Improvement Guidelines For the Treatment of Acute Pain And Cancer. American Pain Society Quality of Care Committee, JAMA December 20, 1995, (Vol. 274, No 23)