MEKANİK VENTİLASYON KURSU BESLENME DESTEĞİ Dr. Arzu TOPELİ İSKİT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım Ünitesi ve Hacettepe Erişkin Hastanesi Beslenme Destek Birimi TORAKS DERNEĞİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU 3 Mart 2006

YOĞUN BAKIM HASTASI ve MALNÜTRİSYON Kronik hastalıklar (KOAH, KKY, vs.) Akut hastalıklara bağlı nöroendokrinolojik ve inflamatuvar yanıt (sepsis, infeksiyon, vs.) Erişkin Kwashiorkor-benzeri malnütrisyon Metabolik kemik hastalığı Hipotalamik-pitüiter disfonksiyon Mikrobesin eksiklikleri (vitamin, eser element) Mechanick & Brett. Crit Care Clin 2002

YOĞUN BAKIM HASTASI ve MALNÜTRİSYON Diafragma kas kitlesinde azalma Solunum kas gücünde azalma Vital kapasitede azalma Beslenme desteği bu olumsuzlukları geri döndürüyor mu? Fazla beslenme (enerji) Refeeding Beslenmenin yarattığı immünmodülasyon Mechanick & Brett. Crit Care Clin 2002

MALNÜTRİSYON MARASMUS Basit açlık, protein-enerji eksikliği Hastaneye yatan hastaların %25’inde tespit edilmiş McClave, et al. J Parent Enteral Nutr 1992 Ketozis, azalmış kas ve yağ kitlesi Her zaman ki vücut ağırlığının %90’ından daha az olmalı; albümin düzeyi normal olmalı

MALNÜTRİSYON KWASHIORKOR veya HİPOALBÜMİNEMİK Hastaneye yatan hastaların %45’inde tespit edilmiş McClave, et al. J Parent Enteral Nutr 1992 İnflamasyona bağlı (PG, IL-1, IL-2, TNF-, -INF) kas proteolizisi, hipotalamik-pitüiter-adrenal aks ve sempato-adrenal aks aktivasyonu Ödeme bağlı kilo kaybı olmayabilir, yağ dokusunda azalma olmadığından kas kaybı hissedilemeyebilir Hipoalbüminemi, ketozis yoktur

YOĞUN BAKIMDA MALNÜTRİSYONA YAKLAŞIM Hikaye (komorbiditeler, beslenme durumu, kilo kaybı, fonksiyonel kapasitesi) Fizik muayene (kas atrofileri, ödem, glossit, cilt döküntüsü) Antropometrik ölçümler (boy, kilo, kol çevresi)

YOĞUN BAKIMDA MALNÜTRİSYONA YAKLAŞIM Laboratuvar ölçümleri Albümin Transferin Prealbümin (yarı ömrü 2-3 gün) (<20 mg/dL) Nitrojen dengesi ([Alınan protein/6.25] – [{24 saatlik idrar nitrojeni/0.8}+2]) > -5 N, -5 - -10 hafif, -10 - -15 orta, < -15 ağır Lenfosit sayısı Gecikmiş hipersensitivite Bioelektriksel impedans analizi İndirekt kalorimetri ?

SUBJEKTİF GLOBAL DEĞERLENDİRME C KİLO DEĞİŞİMİ 6 ayda ve 2 haftada İYİ BESLENMİŞ HAFİF-ORTA MALNÜTR. AĞIR MALNÜTRİSYON AĞIZDAN ALIM GIS semptomları Fonksiyonel kayıp Kas kaybı Subkütan yağ kaybı Ödem

YOĞUN BAKIMDA BESLENME DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ Beslenme durumunun değerlendirilmesi Beslenme yolunun seçilmesi GASTROİNTESTİNAL SİSTEM FONKSİYONEL OLDUĞU SÜRECE ÇOK AZ TOLERE EDİLSE DAHİ ENTERAL BESLENME TERCİH EDİLMELİDİR !

Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. Lipman TO. JPEN 1998;22:167. Maaliyet az Abdominal travma hastalarında septik komplikasyonlar daha az Kabul edilebilir morbidite ve mortaliteye sahip Karşılaştırmalı çalışma çok az Daha avantajlı olduğuna dair kanıt yok Bakteriyel translokasyonu engellediğine dair kanıt yok Sağkalımı arttırdığına dair kanıt yok

Nutrition 2000;17:1 EN ile yetersiz alım, beslenme veriliş yolu ile ilgili komplikasyonlar ve mortalite daha fazla; septik komplikasyonlar açısından PN ile fark yok

Mortalite TPN EN

Erken EN Geç EN

İnfeksiyöz komplikasyonlar

İlk 24 saat içinde EN başlanamayacak olan hastalara PN başlanabilir. Grade B (2. düzey makaleler) ANCAK Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355. EN yerine veya yanında PN başlanılmasını önermiyor !

EN vs PN Altintas, Aydin, Topeli, et al EN vs PN Altintas, Aydin, Topeli, et al. Intensive Care Med 2005;31 (Suppl 1):S30. 1.2.2004-31.8.2005 Randomizasyon: ilk 48 saat içinde EN veya PN 174 MV, 65 kabul edildi EN (27) PN (38) Yaş 61 60.5 Erkek %48 %55 BMI 25 22.8 APACHE 21 22.5 Hedefe ulaşım 4 3 MV süresi 7 8 YB yatış 14 13.5 Hastane yatış 32 27.5 p=0.12

Kritik hastalarda resüsitasyondan EN başlanması öneriliyor ! sonra ilk 24-48 saat içinde EN başlanması öneriliyor ! Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.

YOĞUN BAKIMDA BESLENME DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ Aspirasyon riski kalkar kalkmaz oral alım zorlanmalıdır Fazla beslenmeden kaçınılması, hipokalorik, hiperproteinemik diet uygulanması İshal ve elektrolit bozukluklarının kontrolü Hipergliseminin kontrolü

KRİTİK HASTALIKTA HİPERGLİSEMİ İnsülin direnci Komplikasyonlar İnfeksiyon Polinöropati Çoklu organ sistem yetmezliği Ölüm

Yoğun insulin (80-110 mg/dL) Van den Berghe. NEJM 2001 YBÜ Mortalitesi Hastane Mortalitesi p = 0.01 p < 0.04 n=783 n=765 n=783 n=765 Glukoz < 220 mg/dL Yoğun insulin (80-110 mg/dL)

KRİTİK HASTALARDA İNSÜLİN TEDAVİSİNİN YERİ Meta-analiz: 35 çalışma Hipergliseminin önlenmesi cerrahi yoğun bakım hastalarında ve diabetes mellitusu olan hastalarda mortaliteyi azaltmıştır ! Anastassios. Arch Intern Med 2005

SEPSİS KILAVUZU Uygulama Kanıt Plazma glukozunun < 150 mg/dL olması SSC. Crit Care Med 2004

YOĞUN BAKIMDA EN DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ İlk 4-6 hafta içinde beslenme desteğinin sona ereceği düşünülüyor ise nazoenteral tüp takılmalıdır 4-6 hafta sonra dahi beslenme desteği devam edecek ise perkütan veya cerrahi enterostomi yapılmalıdır Hastanın başının 45 yukarıda tutulması

YOĞUN BAKIMDA EN DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ Mümkün olduğunca ince barsak beslenmesi tercih edilmelidir. Zaloga: metoclopramide, mide, sağ yöne çevirme ve kılavuzu döndürerek duodenuma geçirme, film ile kontrol (başarı şansımız %60-65 civarında) Sürekli/aralıklı beslenme ? Beslenmenin tolere edilememesi (gastrik içerikte artış, kusma) durumunda motilite artırıcı metoclopramide kullanılabilir.

ENTERAL BESLENME Tüp ile besleme Standart ürünlerde 1 mL = 1 kcal <4-6 hafta beslenme  nazogastrik veya nazoduodenal tüp >4-6  perkütan tüp (gastrostomi, gastrojejunostomi) Standart ürünlerde 1 mL = 1 kcal Yöntem: Bolus İnfüzyon: Tüp ile beslenme sağlanıyorsa 20 cc/saat infüzyon şeklinde başlanarak ve 4 saatte bir gastrik rezidü bakılarak, gastrik rezidü miktarı 150-250 mL’nin altında ise istenen kalori miktarına 1-2 gün içinde ulaşılır.

EN ENDİKASYONLARI Yetersiz oral alım (7-10 gün süreyle günlük ihtiyacın <%50’sini alabilme) Oral beslenmeyi engelleyecek durumlar (koma, inme, radyasyon özofajiti) İhtiyacın oral beslenme ile karşılanamayacak kadar arttığı durumlar (ciddi yanıklar) Düşük çıkışlı (<500 mL/gün) enterokütan fistül Masif ince barsak rezeksiyonu sonrası TPN’ye ek olarak

EN KONTRAENDİKASYONLARI GİS obstrüksiyonu İleus Ağır akut pankreatit Yüksek çıkışlı (>500 mL/gün) enterokütan fistül Enteral beslenmenin tolere edilememesi Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun kötü olduğu hastalıklar

EN KOMPLİKASYONLARI Metabolik (hipernatremi) Non-metabolik Mekanik İshal (> 1 L/gün) Aspirasyon (pnömoni) Rezidü (Verilen miktarın >%50’si veya >150-250 mL) Mekanik Obstrüksiyon Özofajit Stoma infeksiyonu

Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. Montejo JC. CCM 1999;27:1447. Yatış-EN süre: 3 gün EN uygulama: 10 gün Standart ürün: %66 NG yol: %91 En az 1 komplikasyon: %63 Fazla gastrik rezidü: %39 Konstipasyon: %16 İshal: %15 Abdominal distansiyon: %13 Kusma: %12 Regürjitasyon: %5 EN kesilmesi: %15 K (+) K (-) Volume %63 %93 Yatış süresi 21 15 Mortalite %31 %16

YOĞUN BAKIMDA PN DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ GIS fonksiyonu yeterli değil ise, erişim mümkün değilse veya ihtiyaç EN ile karşılanamıyor ise PN desteği verilmelidir. PN’nin metabolik komplikasyonları beslenme destek biriminin desteği ile ve hipokalorik beslenme veya lipitten fakir beslenme (< 10 gün ihtiyaç) azaltılabilir. 2 hafta sonra eser element ve vitamin desteği sağlanmalıdır.

PARENTERAL BESLENME Periferik (PPN): Ozmolaritesi <900 mOsm < %15 Dx < %10 Protein Lipid serbest (%10-20) Total (Santral; TPN)

PN ENDİKASYONLARI Barsakların >5-7 gün dinlendirilmesi gerekli durumlar Fonksiyonel olmayan GİS Ağır pankreatit Enteral beslenmeyi tolere edememe Stres veya ciddi malnütrisyondan dolayı enteral beslenmenin metabolik ihtiyaçları karşılayamadığı durumlar Masif ince barsak rezeksiyonu Yüksek çıkışlı (>500 mL/gün) enterokütan fistüller

PN KONTRAENDİKASYONLARI 5 gün içinde oral beselnemenin başlayacağı tahmin edilen durumlar Enteral beslenme ile ihtiyacın >%75’nin karşılanabilmesi Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun kötü olduğu hastalıklar

PN KOMPLİKASYONLARI Mekanik (pnömotoraks) İnfeksiyöz (kateter ilişkili sepsis) Metabolik Hiperglisemi, hipernatremi Elektrolit dengesizliği (“Refeeding sendromu”) Karaciğer fonksiyonlarında bozulma (karaciğer yağlanması) Üre miktarında artış Mikrobesin eksikliği

ENERJİ ve PROTEİN GEREKSİNİMİNİN BELİRLENMESİ 25-30 kcal/kg KH  1g = 4 kcal Protein  1g = 4 kcal Yağ  1g = 9 kcal Yağ / KH = 30 - 50 / 70 - 50 Protein: Sağlıklı = 0.8 g/kg Hafif metabolik stres (elektif hospitalizasyon) = 1.0-1.1 g/kg Orta metabolik stres (komplike postop; infeksiyon) = 1.2-1.4 g/kg Ağır metabolik stres (majör travma, pankreatit, sepsis) = 1.5-2.0 g/kg

HARRIS-BENEDICT DENKLEMİ BEH ERKEK: 66.5 + 13.7VA + 5B – 6.78Y KADIN: 655 + 9.56VA + 1.85B – 4.68Y AÇLIK - % 10-30 ELEKTİF CERRAHİ + % 10-20 TRAVMA + % 10-30 SEPSİS + % 30-60 CİDDİ YANIK + % 50-120

MONİTÖRİZASYON Saatlik Günlük Haftalık Duruma göre Glukoz Endikasyonlar Erişim yolu/yolları Komplikasyonlar Vücut ağırlığı ? Haftalık Prealbümin Nitrojen dengesi Duruma göre Kan biyokimyası

EN ÖRNEĞİ 25 kcal. x 70 kg = 1750 kcal/gün İNFÜZYON 20 mL/saat infüzyon 4 saatte bir rezidü takibi Rezidü < 4 saatte aldığı/2  20 mL arttır. Max. 70 mL/saat ARALIKLI 150 mL x 12 Daha sonra 300 mL x 6 Rezidü  Azalt İshal  Lifli ürünler

PN ÖRNEĞİ 25 kcal. x 70 kg = 1750 kcal/gün Na: 1 mMol/kg K: 1 mMol/kg KH: 1750 x [0.6-0.7] = 1050-1225 kcal = 875-1000 mL %30 Dx Yağ: 1750 x [0.3-0.4] = 525-700 kcal = 260-350 mL %20 Lipid Protein: 1-1.5 g/kg = 70-100 g = 820-1200 mL %8.5 Protein Na: 1 mMol/kg K: 1 mMol/kg Ca: 10 mMol Mg: 5 mMol P: 0.1 mMol/kg Vit+eser element: Günlük

EN ÜRÜNLERİ Standart ürünler: 1 kcal/1 mL, 250-320 mosm, 40 g pr/1000 mL, %60 KH, %40 yağ Enerji plus ürünler: 1.5 kcal/1 mL, hacim kısıtlaması gereken hastalar Lifli ürünler Yüksek proteinli ürünler -3 yağ asidi içeren ürünler (ARDS hastaları için) İmmünonütrisyon ürünleri (Vit A, E, C, çinko, arginin, -karoten, ...) Diabetik ürünler: 0.9-1 kcal/1 mL, %40-55 KH (yavaş salınımlı), %45-60 yağ (tekli doymamış yağ asidi), lif

EN ÜRÜNLERİ Kronik böbrek hastalığı için ürünler: yüksek kalori, düşük protein, sıvı ve K+ Kronik akciğer hastalıkları için: %35 KH, %65 yağ Ventilatör bağımlı hastalar için ürünler: %35 KH, %65 yağ (EPA’dan zengin), antioksidan (Vit E, C) Glutamin içeren ürünler: travma ve yanık hastasında EN; PN verilecek hastalara IV eklenmeli BAZI HASTA GRUPLARINA GLUTAMİN, -3, EPA’DAN ZENGİN ÜRÜN KULLANILABİLİR ANCAK ÖZELLİKLE SEPSİSTE ARGİNİN İÇEREN ÜRÜNLER KULLANILMAMALIDIR !

PN ÜRÜNLERİ -3 yağ asidi Tekli doymamış (zeytin yağı) + çoklu doymamış yağ asidi Glutamin Dallı zincirli aminoasitler Esansiyel aminoasitler

SONUÇLAR EN tercih edilmeli Resüsitasyon sonrası 24-48 saat içinde (erken) EN başlanmalı Arginin içeren ürünler kullanılmamalı ARDS hastalarında enteral -3 yağ asidi ve antioksidan kullanılabilir Yanık ve travma hastalarında enteral glutamin kullanılabilir Beslenmeyi tolere edemeyen hastalara metoclopramide başlanmalı Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.

SONUÇLAR İnce barsaktan beslenme mümkün olduğunca uygulanmalı EN alan hastalarda hasta başı 45° yukarıda tutulmalı EN yerine veya yanında PN uygulanmamalı PN uygulanan hastalara parenteral glutamin kullanılmalı PN süresi < 10 gün beklenen hastalarda hipokalorik ve lipitsiz PN uygulanabilir Cerrahi yoğun bakım hastalarında yoğun insülin tedavisi (KŞ<150 mg/dL) uygulanmalı Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.

Teşekkürler