Akılcı Farmakoterapi Nasıl Öğrenilir? (ya da öğretilebilir) Prof. Dr. Hakan S. Orer Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Pratisyen Hekimlik Kongresi, Antalya 29 Ekim 2009

Neden “akılcı” farmakoterapi eğitimi?

Seçilmiş Kaynaklar WHO Guide to Good Prescribing (deVries et al.) Basic & Clinical Pharmacology (Katzung) Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics (Hardman, Limbird, Gilman) Essentials of Pharmacology (Smith and Reynard) Pharmacology (Brenner) TİK-5 Türkiye İlaç Kılavuzu-2007 Formüleri (Kayaalp) Harrison’s Up to Date

Olgu araştırması : 1989’da Şirirampur (Hindistan)’daki tifo salgını 3’ü çocuk, 12 kişi öldü. Kloramfenikole direnç %83 olarak bulundu. Hindistan’da, akut diyare tedavisinde kloramfenikol+streptomisin kombinasyonu, ilaç firmalarınca uzun yıllardır promosyonu yapılan bir tedavi seçeneği idi.

EĞER İLAÇLARLA İLGİLİ BİLGİLERİ ETKİN ŞEKİLDE DEĞERLENDİRMEKTEN YOKSUNSANIZ, KİŞİSEL İLAÇ LİSTENİZİ GÜNCELLEŞTİREMEZSİNİZ. ..VE SONUNDA BİR GÜN, SADECE BAZI MESLEKTAŞLARINIZIN YA DA ÜRÜN TEMSİLCİLERİNİN SÖYLEDİĞİ İLAÇLARI REÇETELERİNİZE YAZAR HALE GELİRSİNİZ.. Uyarı

Tedavi Gruplarına Göre İlaç Kullanım Oranları İlaç Grubu Dünya Türkiye (2002) Türkiye (2007) Kardiyovasküler Sistem 20 15 Santral Sinir Sistemi 17 11 Gastrointestinal Sistem 12 Solunum Sistemi 10 9 Antimikrobiyaller 22 16,5* Lokomotor Sistem 6 Ürogenital Sistem 5 4 SCRIP No: 2809/10 20-25 Aralık 2002, s. 19 - IMS Türkiye, 2002 *: Antibiyotikler %16,5, romatizma ilaçları %13, ağrı kesici ve analjezikler %8,7, soğuk algınlığı ve öksürük ilaçları %7,9 (Kaynak: TEB, 2007)

Kişisel-İlaç (personal-drug, “P-drug”) Doktorların çoğu rutin olarak 40-60 kalem ilaç kullanır.. Kişisel ilaçlar, bir doktor olarak sizi, günlük kullanımda sürekli “hangi ilacı versem” arayışından kurtarır.

Kişisel-İlaç (personal-drug, “P-drug”) Sağlam bilimsel kanıtlara dayanan ve uzmanlar arasında geniş bir fikir birliği ile oluşturulan ulusal ve uluslararası standart tedavi protokollerini aramak sizin için bir alışkanlık olmalıdır. Bir ilacı sizin “kişisel ilacınız” yapabilmeniz için bilmeniz gerekenler şunlardır: Farmakolojik aktif madde Farmasötik müstahzar formu Dozlam Tedavinin süresi

Kişisel ilaç listenizi nasıl yapabilirsiniz? Önce kendinizi düşünün! Hastanızın iyilik halinden sadece ama sadece siz sorumlusunuz Klinikteki “hocalarınızdan” ve var olan hazır tedavi şemalarından ve formülerlerden körü körüne kopya çekmeyin. Kendi ilaç listenizi yaparak farmakolojik verileri ve kavramları kullanmayı öğreneceksiniz. Kişisel ilaç listenizi yaparak alternatif ilaçlar hakkında da bilgi sahibi olacaksınız. En yeni ve pahalı ilaç her zaman en iyi, en güvenli ya da en ucuz seçenek olmayabilir.

Joggling with drugs

1980’den önce... Groningen (Hollanda)’da... Tıp eğitiminin ilk yıllarında.. 30 saat temel farmakoloji 50 saat klinik farmakoloji Klinik stajlar sırasında (5. ve 6. Yıllar).. 6 saat farmakoterapi eğitimi

Sorun.. Ezber .... Eğitimin sonunda akılda birşey kalmıyor!

Çözüm yolu Groningen Üniv. Tıp Fakültesi 1. Akılcı farmakoterapi basamaklarının tanımlanması 2. Klinik sınıflara farmakoterapi modülü konulması 3. Yöntemin faydasının gösterilmesi (bilimsel araştırma)

{ { { { SORU HASTANIN YAKINMASI? HİPOTEZ TANI TEDAVİ DENEY BULGULAR Tedavi basamakları SORU HASTANIN YAKINMASI? { 1. Tedavi hedeflerini belirle 2. Tedavi (ilaç) seçimini yap 3. Tedavinin hastaya uygunluğunu belirle HİPOTEZ TANI { 1. Reçete yaz 2. Hastayı bilgilendir 3. Sonraki randevu zamanını belirle TEDAVİ DENEY { 1. Hastayı izle 2. Değerlendir BULGULAR SONUÇ { KARAR ÇIKARIMLAR Bir sonraki basamağı belirle ÖNERİLER SONRAKİ BASAMAK Tedaviyi sonlandır/değiştir/sürdür

Reçete Yazma Rehberi Guide to Good Prescribing

Akılcı ilaç kullanımı 1. Basamak: Hastanın sorununu sapta (WHO Guide to Good Prescribing’den) 1. Basamak: Hastanın sorununu sapta 2. Basamak : Terapötik hedefleri belirle 3. Basamak : Hastaya-özel tedavi (p-treatment)’nin uygunluğunu sorgula 4. Basamak : Tedaviye başla 5. Basamak : Hastaya gerekli bilgi ve uyarıları ver 6. Basamak : Tedaviyi izle (bitir)

Silahını Seç!

İlaç seçimi nasıl yapılabilir?

İki basamaklı analitik yaklaşım Yapılandırma Seçeneklerin saptanması, karşılaştırma yapabilmek için gerekli kriterlerin belirlenmesi.. Değerlendirme

Akılcı ilaç kullanımı (WHO Guide to Good Prescribing’den)

Akılcı ilaç kullanımı (WHO Guide to Good Prescribing’den) Etkinlik Güvenlilik Uygunluk Maliyet Akılcı ilaç kullanımı (WHO Guide to Good Prescribing’den)

Multi-attribute utility analysis II İlaç seçimi optimizasyon analizi ETKİNLİK GÜVENLİLİK UYGUNLUK MALİYET İLAÇ 1 İLAÇ 2 İLAÇ 3

Multi-attribute utility analysis II ETKİNLİK GÜVENLİLİK UYGUNLUK MALİYET İLAÇ 1 İLAÇ 2 İLAÇ 3 (a) (b) (c) (d) ++++ +++++ +++

Multi-attribute utility analysis III ETKİNLİK GÜVENLİLİK UYGUNLUK MALİYET TOPLAM (a) (b) (c) (d) (a+b+c+d=1) İLAÇ 1 4 4 4 5 İLAÇ 2 5 3 4 3 İLAÇ 3 3 4 3 4 4a+4b+4c+5d

Hangi yöntemle eğitim?

Hafızada Kalma Oranları Farklı metodlarla öğrenilen her 100 birim bilgiden ne kadarı akılda kalıyor? Gösteri izleme Sergi gezme Film izleme METOD 30 20 10 % 50 Resme bakma Dinleme Okuma E4 projesi (1988-1997) Kaynak: Enhanced Educational Experience for Engineering Students (Drexel Üniv.)

Hafızada Kalma Oranları Farklı metodlarla öğrenilen her 100 birim bilgiden ne kadarı akılda kalıyor? % METOD 90 Bir proje gerçekleştirmek İnteraktif “multimedya” kullanmak Daha önce yapılmış bir deneyi tekrarlamak Drama ile sunum yapmak 70 Konuşma yapmak Tartışmaya katılmak

Probleme dayalı öğrenme Problem-based learning

Komplike olmayan Akut Bakteriyel Sistit Ayşe, 37 yaşında, TANI: akut, komplike olmayan bakteriyel sistit.

Seçenekler: 1. TMP-SMZ 2. TMP-SMZ+Nitrofurantoin 3. TMP-SMZ+Nitrofurantoin+Parasetamol 4. Siprofloksasin 5. Siprofloksasin+Nitrofurantoin 6. Siproflo+Nitrofurantoin+Parasetamol 7. Levofloksasin 8. Ampisilin

Komplike olmayan Bakteriyel Sistit (Kalem İlaç Sayısı) Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, 2001

Komplike olmayan Bakteriyel Sistit (Toplam Reçete Fiyatı) Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü 2002

ABD’de yapılan bir inceleme.. Akut sistitli 13000 kadın incelenmiş % 95’ten fazlası akut non-rekürrent tip Sadece %35’ine birinci tercih olan TMP-SMZ reçete edilmiş %32’si Fluorokinolon almış Tedavi süresi: çoğunlukla 10 gün!! (3 olması gerekiyor..) Kaynak: www.worstpills.org, 2003

“Akıldışı” reçeteleme: Uygun olmayan reçete % Akut tonsilofarenjit 31 Akut otitis media 41 Akut bakteriyel sistit 21 “Kabul edilemez” kalemler 54 Reçetede antimikrobiyel ilaç bulunma yüzdesi 67 “Kabul edilemez” antibiyotik reçeteleri 48 Yazdıkları reçetenin toplam tutarını bilen hekimlerin yüzdesi 15 Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü 2002

Eğitimin etkisi: komplikasyonsuz akut bakteriyel sistit (reçete edilen ilaç kalemi) Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü 2002

Nasıl Devam Etmeli? Yaşam boyu öğrenen hekimler?

Zengin platform.. İlaç tartışma grupları… Farmakoterapi bülteni… Uygun destek programları… Uygun enstrümanlar…

…Vee Yüksek motivasyon!