İNFEKTİF ENDOKARDİT Prof Dr İlyas Dökmetaş

İnfektif Endokardit Endokardiyal yüzeyin infeksiyonudur İE semptom ve bulguları; sistemik infeksiyona, embolilere, metastatik infeksiyon odaklarına, konjestif kalp yetmezliğine veya immun kompleks lezyonlara bağlıdır. En sık karşılaşılan yakınmalar; ateş, halsizlik, iştahsızlık, terleme, titreme, eklem ağrısı, nefes darlığı, kilo kaybı..

İE: Erkek/Kadın oranı 1.7:1 Mitral kapak tutulumu: 44% Aortik kapak tutulumu : 35% Triküspid kapak tutulumu : 20% Pulmoner kapak tutulumu: 1% Hastalığın görülme yaşı:30-60 yaş arası 

İE: Etkenler HACEK gurubu Vridans Streptokok Enterokok S aureus S epidermitis Gram negatif basiller Mantarlar HACEK gurubu Haemophilus sp Actinobacillus sp Cardiobacterium sp Eikenella sp Kingella sp

İE: Predispoze faktörler Romatizmal kalp hastalığı: % 20-25 Protez kapak: %12-33 Konjenital kalp hastalığı İntravenöz ilaç bağımlılığı İdiopatik hipertrofik subaortik stenoz Mitral prolapsus Arteriyo arteriyal fistül Hemodiyaliz şant ve fistülleri İntrakardiyak pacemaker telleri

İnfektif Endokardit Kongenital kalp hast: Vridans Strep, Enterokok, S aureus Romatizmal kalp hast: Vridans Strep, Enterokok Doğal kapak endokard: S aureus, Vrid Sterp, Enterokok Protez: Erken 60 gün: S aureus, KNS, GNB, C albicans, Geç 60 gün: KNS, Enterokok, Vrid Str, S aureus Damar yolu ile ilaç alanlarda gelişen endokardit: S aureus, Gram (-) basil, Enterokok, C albicans İV kateter, pacemaker, dializ şantları..

İnfektif Endokardit Akut İE Subakut İE Başlangıç Ani Sinsi, halsizlik, terleme,kilo kaybı Ateş Titreme +, 40 C Akşamları, 38 C Tutulum Normal kapak Kapak lezyonu olanlar Yeni üfürüm Nadir, kalp yetm! Çok nadir Emboli Sık, ilk bulgu Nadir, sonradan oluşur Süpüratif Sık Nadir Etken S aureus Str. viridans Periferik bulgular Splinter hemoraji, peteşi, janewey lez Splinter hemoraji, çomak parmak, roth lekesi, osler nodülü, SpM

İnfektif Endokardit Endotel hasarı  Trombosit ve fibrin depolanması, NBTE* Bakteriyemi+ NBTE  kolonizasyon ve çoğalma, nötrofillerden korunma, trombosit agregasyonu  Olgun infekte vejetasyon  Humoral ve hücresel bağışıklığın uyarılması *Malignensi, KDH, RKH, katetere bağlı hasar

İE belirti ve bulgular Yakınma Muayene bulgusu Ateş, terleme, titreme Halsizlik, iştahsızlık Bulantı, kusma Kilo kaybı, Öksürük Baş ağrısı Kas ve eklem ağrısı Göğüs ağrısı, Karın ağrısı Burun kanaması Solunum sıkıntısı Extremitede soğukluk hissi Ateş Artrit Splenomegali Vasküler fenomen Kalp yetmezliği, üfürüm Peteşi, Roth lekeleri Osler nodülleri Janeway lezyonları Splinter hemoraji Çomak parmak

İE: Periferik bulgular Peteşi: Konjuktiva, yanak mukozası, damak veya ekstremitede görülen kırmızı, üstüne basmakla solmayan lekelerdir Splinter hemoraji: lineer çizgi, kıymık tarzında hemoraji Osler nodülleri: El ve ayak parmaklarının ön yüzünde 2-5 mm çapında ağrılı nodüllerdir Janeway lezyonları: Avuç içi veya tabanda maküler kırmızı, hemorajik ağrısız lekelerdir Roth lekeleri: Etrafı hemoraji ile çevrili oval, soluk renkli lezyon

İE Laboratuvar Hematüri, Proteinüri, Eritrosit silendirleri Anemi, trombositopeni Sedimantasyon yüksekliği CRP pozitifliği, RF pozitifliği Azalmış compleman Poliklonal gamaglobulinlerde artış Dolaşan immünkomplexlerde artış EKO ve EKG bulguları Akciğer grafisi

İE Muhtemel veya olası infektif endokardit Red kriterleri Eldeki mevcut veriler ile kesin İE denilememekte, fakat İE tanısı da ekarte edilememekteyse Red kriterleri Başka bir tanının kesinleşmesi Antibiyotik tedavisiyle 4 günden kısa sürede iyileşme 4 günlük antibiyotik tedavisinden sonra yapılan otopsi veya ameliyatta İE’e ait patolojik bulgu olmaması.

İnfektif Endokardit Tanı: 2M, 1M3m,5m Major Bulgular Kan kültür pozitifliği; -Tipik mikroorganizmaların kan kültüründe üremesi Str viridans, Str bovis, HACEK grubu, S aureus veya Enterokok - Etkenlerin en az 2 ayrı kan kültüründe üremesi 12 saat arayla alınmış en az 2 kan kültüründe, veya 1 saat arayla alınmış 3 kültürün tamamı, 4’den fazla kültüre çoğunda EKO’da kitle varlığı; Abse varlığı Kapakda perferasyon Protezde yeni ortaya çıkan hasar

İnfektif Endokardit Minör bulgular Ateş: >38° C Predispoze bulgular: KKH, RKH, protez, İV ilaç İmmünolojik belirtiler: RF +, GN, roth lekeleri, osler nodülleri Vasküler belirtiler: Emboli, Janewey lezyonları, kanama EKO bulgusu: Major bulgu dışı lezyon varlığı Mikrobiyolojik delil: Akut infeksiyonun serolojik delili, kan kültür pozitifliği Prevention of bacterial endocarditis. Recommended by the American Heart Association. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Circulation 1997; 358

İE:Ayırıcı Tanı Brusellozis Akut eklem romatizması İnfluenza Tüberküloz Atrial miksoma Karsinoid tümör Sıtma Sepsis Kültür negatif endokardit

İE: Komplikasyonlar Kalp: Miyokardit, perikardit, abse, infakt, aritmi, KKY Böbrek: Abse, infarkt, glomerulonefrit Santral sinir sistemi: Serebral emboli, infarkt, abse, menenjit, serebrit, mikotik anevrizma rüptürü, SAK Dalak: Abse, infarkt ve rüptür Akciğer: Pnömoni, plörezi, ampiyem, pulmoner emboli Cilt: Peteşi, janeway lezyonları, osler nodulleri Göz: Roth spots ve kanama Arteriyal emboli Artrit, miyozit

İnfektif Endokardit: Hasta bir ekip tarafından değerlendirilip takip edilmeli Tedavide antibiyotikler kombine edilmeli İV yoldan, yüksek dozda 4-6 hafta süre ile kullanılmalı Tedaviye başlandıktan sonra da kan kültürü alınmalı MİC, MBC değerlerine bakılmalı Hasta profilaksi konusunda bilgilendirilmeli

İE tedavi: Streptokok, Enterokok Penisilin allerjisi yok Krist Penisilin 20 milyon/gün + Gentamisin 3 mg/kg veya Krist Penisilin + Streptomisin 1 gr/ gün 4-6 hafta Penisilin allerjisi var Vankomisin 2 gr/gün + Gentamisin 3 mg/ kg, 4-6 hafta

İE tedavi: Stafilokok* Metisilin duyarlı Nafsilin, oksasilin: 8-12 gr/ gün Sefazolin: 4 gr/ gün SAM: 6 gr/gün, 4-6 hafta Metisilin dirençli Vankomisin 2 gr/gün veya Teikoplanin, 4-6 hafta *Protez kapak endokarditinde tedaviye Rifampisin ve Gentamisin eklenmeli

İE tedavi: HACEK gurubu Ceftriaxone monoteropisi (2 gm IV/IM - gün) x 4 hafta veya Ampicillin+ Gentamicin x 4 hafta

İnfektif Endokardit: Geçici bakteriyemi Diş çekimi 18-85 Periodental cerrahi 32-88 Diş fırçalama 0-26 Bronkoskopi 15 Karaciğer biyopsisi 3-13 Üretral dilatasyon 18-33 Üretral kateter 8 Transüretral rezeksiyon 12-46 Normal doğum, 0-11 Sistoskopi 0-17

Endokardit profilaksisi önerilenler Yüksek riskli kardiyak durumlar - Prostetik kapaklar - Bakteriyel endokardit geçirmiş olanlar - Kompleks siyanotik konjenital kalp hastalıkları -Pulmoner şant operasyonu yapılmış hastalar Orta riskli kardiyak durumlar Diğer konjenital kalp hastalıkları (PDA, VSD, ASD), hipertrofik kardiyak miyopati, mitral yetmezlikli mitral kapak prolapsusu

Endokardit riskinin genel populasyonla aynı olduğu bildirilen durumlar Sekundum tipi ASD Mitral yetmezliği olmayan mitral kapak prolapsusu By-pass ameliyatı olmuş hastalar Kapak disfonksiyonu olmayan romatizmal ateş geçirmiş veya Kawasaki hastalığı geçirmiş hastalar Kalp pili olanlar Fizyolojik, fonksiyonel veya masum üfürüm

Orta ve yüksek riskli hastalarda profilaksi gereken durumlar Dental: Diş çekimleri, periodontal işlemler, implant, kanal tedavileri, kanama olabilecek diş veya implant temizlikleri Respiratuar: Tonsillektomi, solunum yolu mukozasında cerrahi işlem, rigid bronkoskopi Gastrointestinal: Ösofagus varislerine sklerozan tedavi uygulaması, ösofagus strüktürlerinin dilatasyonu, biliyer obstrüksiyonlu ERCP, safra yolu cerrahisi, intestinal mukozada cerrahi Genitoüriner: Prostat cerrahisi, sistoskopi, üretral dilatasyon

Orta ve yüksek riskli hastalarda profilaksi gerekmediği bildirilen durumlar Dental: Lokal anestezi altında kavite dolguları, dental röntgen, primer dişlerin çıkması Respiratuar: Entubasyon, flexible bronkoskopi, Gastrointestinal: Biyopsi yapılmadan uygulanan endoskopik işlem, transösofagiyal EKO Genitoüriner: Vaginal histerektomi, vaginal doğum, intrauterin araç uygulaması, Foley kateter, küretaj, terapötik abortus, tüb ligasyonu Diğer: Kardiyak kateterizasyon, balon anjiyoplasti, pacemaker implantasyonu, cilt biyopsisi, sünnet

İE; Profilaksi (GİS ve GÜS ile ilgili işlemler için) Durum Antibiyotik Öneri Yüksek risk Ampisilin + Gentamisin 30 dk önce; 2 gr Ampisilin İV +1.5 mg/kg Gentamisin 6 saat sonra; 1 gr Ampisilin (İV, İM) veya 1 gr Amox PO Penisilin allerji + Vankomisin + Gentamisin 1 gr Vanko İV + 1.5 mg/kg Gentamisin (30 dk önce) Orta risk Amoksisilin veya ampisil 2 gr Amox. PO ( 1saat önce), 2 gr Ampisiln İV,İM(30 dk) Vankomisin 1 gr Vanko İV (30 dk önce)

İE; Profilaksi (Dental, oral, solunum yolu ve özefagus ile ilgili işlemler) Standart profilaksi Amoksisilin İşlemden 1 saat önce 2gr PO Oral alamayanlar, GİS emilim bozuk + Ampisilin İşlemden 30 dak önce 2 gram İM veya İV Penisilin allerjisi + Klindamisin Azitromisin, Klaritromisin İşlemden 1 saat önce 600 mg PO veya 500 mg PO

İE: Cerrahi İnfekte protez Ağır kalp yetmezliği ile gelen hasta veya tedaviye rağmen düzelmeyen kalp yetmezliği Birden daha fazla major emboli Fungal infeksiyon Dirençli etken Büyük vejetasyon Ekstravasküler miyokard tutulumu