Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 3 Temmuz 2014 Perşembe Uzm. Dr. Gülcan Seymen Karabulut

OLGU SUNUMU Dr.Gülcan Seymen Karabulut Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Bilim Dalı

6 yaş 9 aylık erkek hasta Şikayet: Halsizlik, iştahsızlık, karın ağrısı. Hikaye: Bir ay önce başlayan halsizlik, iştahsızlık ve karın ağrısı yakınmaları olan hasta, iki hafta önce dış merkeze başvurmuş, dış merkezde serum Na düzeyi düşük saptanmış ve oral Magnezyum tedavisi verilmiş. Hastanın yakınmalarının belirgin olarak artması üzerine, çocuk acil servise getirilmiş.

Özgeçmiş: 33 GH’da ikiz eşi olarak, 2250 gr doğmuş, 26 gün küvöz bakımı öyküsü var ciddi hastalık öyküsü φ düzenli ilaç kullanım öyküsü φ Soygeçmiş: anne 35 yaş, sağlıklı baba 37 yaşında, sağlıklı erkek kardeşi, tiroid agenezisi tanısı (+) akraba evliliği φ

Fizik Muayene Boy: 122 cm (74.p) Kilo: 20 (26.p) BMI:13,4 (-1,64 SDS) TA: 85/50 mm/Hg Ateş: 36,8 °C DSS: 24/dk

Genel durumu iyi Bilinç açık, oryente koopere . Ense sertliği, kernig-brudzinski negatif Cilt: turgor-tonus doğal, ikter, siyanoz, pigmentasyon değişikliği yok. Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda LAP, kitle yok Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik. KBB: Orofarenks ve tonsiller doğal. SS: HİHTSEK, ral, ronküs yok.

KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok, ritmik, ek ses yok, AFN +/+ GİS: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık Puberte: testisler skrotal (2cc/2cc), aksiller: 1/1, pubik: 1 , gerdirilmiş penis boyu : 4cm NMS:Bilinç açık.Koopere,oryante.DTR ler normoaktif. Patolojik refleksleri negatif. Kranial sinir muayenesi doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok

Laboratuvar WBC: 11,100 /mm³ Lenfosit: 5,800 (%52) HGB: 12,9 g/dl Hct: %38,4 PLT: 210 000 /mm³ MCV: 81,5 fl CRP: 0,3 mg/dl Sedimentasyon: 10 mm/saat Glukoz: 94 mg/dl Üre: 28 mg/dl Kreatinin: 0,59 mg/dl AST: 20 U/L ALT: 10 U/L Na: 117 mEq/L K: 6,1 mEq/L Ca: 9,1 mg/dl Cl: 98 meq/L

Laboratuvar Kan gazı: pH :7,28 HCO3: 16,9 pCO2: 36 mmHg Tam idrar tahlili: PH: 5,5, dansite: 1010, protein (-), glukoz(-), sediment özellik yok Spot idrarda Na: 189 mmol/l

Tetkiklerinde serum sodyum düzeyi 117 mEq/L, potasyum 6,1 mEq/L saptanması üzerine, hastaya sodyum yükseltici olacak şekilde i.v sıvı ve antipotasyum tedavileri başlanmış.

Çocuk nefrolojisi tarafından değerlendirilen hastada ön planda psödohipoaldosteronizm olabileceği belirtilmiş ve renin aldosteron düzeyleri gönderilmiş. Renin düzeyi yüksek ve aldosteron düzeyi ise hesaplanamayacak kadar düşük saptanmıştı. Hasta bu bulgularla tarafımıza konsulte edildi.

Öncesinde yakınması olmayan Bir aydır mevcut olan iştahsızlık, halsizlik, aralıklı karın ağrısı yakınması ile başvuran Laboratuvar değerlendirmesinde hiponatremi, hiperpotasemi ve metabolik asidozu olan hasta

ÖN TANINIZ ?

Hastanın tetkikleri istendi Genel durumu iyi olan, karın ağrısı gerileyen ve hiponatremisi i.v sıvı tedavisi ile 129 meq/L’e yükselen, hiperpotasemisi için antipotasyum tedavisi alan hasta, ailenin de isteği üzerine iki gün sonra çocuk nefroloji ve çocuk endokrinoloji poliklinik kontrolüne gelmek üzere taburcu edildi.

Aile bir hafta sonra poliklinik kontrolüne gelmişti. İlk günlerde çocuğun iyi olduğunu fakat son iki gündür yeniden halsizlik, iştahsızlık ve karın ağrısının arttığı belirtildi. Düşkünce ve huzursuz olan hastanın fizik muayenesinde önceki muayenesine ek olarak eski yara izlerinde vücut ekstansör yüzeylerde ve eklem yerlerinde hiperpigmentasyon olduğu görüldü.

TA: 90/50 mm/Hg Ateş: 36 °C DSS: 28/dk Düşkün görünümlü, bilinci açık Ağız mukozası kuru Batın hassas, rebound-defans yok Eski yara izlerinde, ekstansör yüzlerde ve eklem yerlerinde hiperpigmentasyon (+) Diğer sistem muayeneleri doğal

Laboratuvar ACTH: >1250 pg/ml ↑ Kortizol: 1.4 µg/dl ↓ 17-0H progesteron: 0,24 ng/ml T. testosteron:<0,1 ng /dl ↓ DHEAS: 3,7 µg/dl (N:13-83 µg/dl)↓ Androstenedion: 0,1 ng/ml (N:8-50 ng/mL) Renin: > 128 ng/L ↑ Aldosteron: referans değerin altında sonuç hesaplanamıyor ↓

Glukoz: 87 mg/dl Üre: 36 mg/dl Kreatinin: 0,7 mg/dl AST: 44 U/L ALT: 16 U/L Na: 117 mEq/L K: 6,4 mEq/L Ca: 9,1 mg/dl Cl: 96meq/L Kan gazı : pH:7,30, HCO3: 16 , pCO2: 35 mmHg

TANINIZ ?

Adrenal korteks hormonlarının yetersiz sentez veya salınımı Adrenal yetmezlik Adrenal korteks hormonlarının yetersiz sentez veya salınımı

Gonadlar gibi mezoderm kaynaklı Cortex DAX-1 SF- 1 GLI 3

glukokortikoidler Yaşam için şart Glukokortikoid terimi glukozu düzenleme özelliğinden kaynaklanmakta Stres durumunda glukokortikoid sekresyonu 10 kata kadar artabilir Hepatik glukoneogenezi artırarak glukoz üretimini atrırırlar. Glikoliz, lipoliz ve proteolizi uyararak glukoneogenez için daha fazla substrat sağlarlar Ayrıca insülin direncini artırarak hücre içine glukoz girişini azaltırlar (eksikliği hipoglisemi ile sonuçlanır)

Pozitif inotropik etkileri vardır (eksikliğinde kalp debisi azalabilir ve şok gelişebilir) Fazlalığı epifizleri direkt inhibe ederek lineer büyüme ve iskelet maturasyonunu engellerken, normal büyüme gelişme gelişme için de gereklidir. Enflamatuar süreci azaltır. Yüksek doz glikokortikoidler monosit, eosinofil ve lenfositleri tüketir.

Bağırsaktan emilimi ve renal geri emilimi inhibe ettiği için hiperkalsemi tedavisinde etkindir. Uzun dönem glukokortikoid fazlalığının kemik metabolizmasi üzerine etkisi osteroporozdur ( osteoblastları inhibe eder)

Mineralokortikoidler Sodyumu tutarak, potasyum ve hidrojen iyonunun atılmasını sağlayarak intravasküler volumun idame ettirirler. (Eksikliklerinde tartı kaybı,hipotansiyon,hiponatremi ve hiperkalemi gelişir)

Adrenal adrojenler Prepubertal dönemdeki çocuklarda androjen eksikliği klinik bulgu vermez

Adrenal yetmezlik-Klinik bulgular Glukokortikoid eksikliği Mineralokortikoid eksikliği Hipotansiyon Halsizlik, güçsüzlük İştahsızlık, bulantı kusma Tuz açlığı Kilo kaybı Dehidratasyon Hiponatremi, hiperkalemi, metabolik asidoz, hipoglisemi POMC yıkım ürünlerinden melanocortin artışı Cilt, mukoza, aksilla, avuç içi ve gingivada hiperpigmentasyon Bulantı, kusma Halsizlik, güçsüzlük Büyüme gelişme geriliği Sabahları yoğun başağrısı İnsulin duyarlılığında artma Gastrik asit salınımında azalma Serbest su klirensinde azalma Adrenal androjen eksikliği ‘kızlarda’ Pubertal kızlarda aksiller ve pubik tüylenmede azalma

Adrenal yetmezlik-Tanı Adrenal yetmezliği düşündüren klinik bulgular varlığında, yüksek ACTH düzeyine eşlik eden düşük kortizol düzeyi primer adrenal yetmezlik lehinedir. Kortizol düzeyinin 2µg/dl’nin altında saptanması durumunda, ACTH uyarı testine gerek kalmadan adrenal yetmezlik tanısı konabilir. Kortizol düzeyinin 2-10 µg/dl saptandığı olgularda standart doz ACTH uyatı testi yapılır.

Tanı Hastamızda klinik bulgular varlığında yüksek ACTH düzeyine eşlik eden düşük kortizol düzeyi saptandı (1,4 µg/dl) ve primer adrenal yetmezlik tanısı kondu.

Adrenal kriz düşündüren bulgular Hipotansiyon, şok Hiponatremi +/-hiperkalemi Metabolik asidoz Hipoglisemi Kusma, ishal, şiddetli karın ağrısı, kilo kaybı,iştahsızlık

Tedavi Karın ağrısı, dehidratasyon, hiponatremi, hiperpotasemi, metabolik asidoz bulguları olan hastada adrenal kriz düşünüldü ve adrenal kriz protokolü başlandı

Adrenal kriz tedavi Akut adrenal kriz ile başvuran hastada kortizol eksikliği yanında, mineralokortikoid eksikliğine bağlı dehidratasyon, hipotansiyon, elektrolit dengesizlikleri gibi hayatı tehdit eden sorunlar ile de mücadele edilmelidir. Tedavi 3 ana başlıkta özetlenebilir. Sıvı elektrolit tedavisi Kortikosteroid tedavisi Mineralokortikoid tedavisi

Adrenal kriz tedavisi Günlük verilecek sıvı miktarı hastanın dehidratasyon derecesine göre idame+kayıp olarak hesaplanır. Hastanın sıvı açığının 24 saatte kapatılması planlanır. İlk bir saatte 20 cc/kg SF infüzyonu verilir. Serum fizyolojik verilmesini takiben hastanın hipoglisemisini de düzeltmek/engellemek amacıyla dekstroz içeren ve içinde %0.9 kadar NaCl bulunduran bir sıvı kombinasyonu ile tedaviye devam edilmelidir.

Glukokortikoid replasmanı tablonun şiddetine göre hidrokortizon 100 mg/m2/ gün veya metilprednizolon 20 mg/m2/gün olacak şekilde İV verilir Genellikle toplam dozun 1/4’ünün puşe yapılıp, sonraki dozların infüzyon şeklinde verilmesi tercih edilmektedir. Takip eden günlerde toplam doz %25 azaltılarak devam edilir. Fludrokortizon 0.1-0.2 mg/gün olarak genellikle 2 dozda kullanılmaktadır.

İdame tedavisi Genellikle primer adrenokortikal yetmezliğin idame tedavisinde hidrokortizon 9.5-15.5 mg/m2/gün ve 3 bölünmüş dozda verilmektedir. Fludrokortizon 0.1-0.2 mg/gün olarak genellikle 2 dozda kullanılmaktadır.

Adrenal yetmezlik-etiyoloji KALITSAL NEDENLER EDİNSEL NEDENLER Doğumsal steroidogenez defektleri Konjenital adrenal hipoplazi Familyal glukokortikoid eksikliği Kolesterol sentezi/metabolizması ile ilgili hast. Adrenolökodistrofi Otoimmun adrenalit Enfeksiyöz nedenler İlaçlar Adrenal bezlerde hemoraji Adrenal bezde infiltrasyon

yenidoğan döneminde bulgu verir 17-0H progesteron veya DHEAS yüksek olur Erkekte kuşkulu genital yapı

Konjenital adrenal hipoplazi DAX-1 gen mutasyonu sonucu oluşur Yenidoğan döneminde bulgu verir Adrenal bez hipoplaziktir

Ailesel glukokortikoid eksikliği Mineralokortikoid eksikliği yok tuz kaybı görülmez

Kolesterol sentez/metabolizması defektleri Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde bulgu Dismorfik komponent

Adrenolökodistrofi X’ bağlı form; Xq28 üzerinde ABCD1 gen mutasyonu sonucu ABCD1 geni çok uzun zincirli yağ asitlerinin peroksizomlara girişinden sorumlu transporterı kodluyor, mutasyon sonucunda yağ asitleri peroksizomlarda yıkılamadığı için serum ve dokularda birikiyor Nörolojik bulgular ortaya çıkmadan adrenal yetersizlik ortaya çıkabilir. Çocukluk çağında ortaya çıkabilir Hastanın serum çok uzun zincirli yağ asitleri sonucu normal saptandı

(HIV, tüberküloz, mantar enfeksiyonu, meningokoksemi İmmün süprese değil Dedede tüberküloz öyküsü(+), AMS negatif

(mitotan,aminoglutetimid,etomidat, ketokonazol..) İlaçlar (mitotan,aminoglutetimid,etomidat, ketokonazol..) İlaç kullanım öyküsü yok

Antikoagulasyon öyküsü yok Sepsis bulgusu yok Adrenal kanama Antikoagulasyon öyküsü yok Sepsis bulgusu yok Abdominal BT’de adrenal bez normal

Edinsel adrenal yetmezliğin en sık nedeni Otoimmün adrenalit Edinsel adrenal yetmezliğin en sık nedeni Semptomlar öncesi latent periyot var Adrenal bezin %80-90 harabiyeti sonucunda semptomlar ortaya çıkar Olguların yarısından fazlasında adrenal korteksin tüm tabakalarına ve steroidogenez enzimlerine karşı otoantikorlar ortaya çıkar Tek başına veya otoimmunpoliglanduler semptomların bir komponenti olarak ortaya çıkabilir

Otoimmün poliglandüler sendromlar

Hastanın anti-adrenal antikor sonucu: pozitif

İzole otoimmün adrenalit ? APS 2 ? İzlemde karar! Adrenal kriz tedavisi başladıktan sonra insülin kullanımını gerektiren hiperglisemileri oldu, HBA1c %6,3 ve Tip 1 DM otoantikorlari negatifti 20 gün sonrasında insülin ihtiyacı yok Tiroid otoantikorları negatif ve tiroid fonksiyonları normal

teşekkürler..