NİKOTİN BAĞIMLILIĞI VE KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ dr.osman örsel

GENEL BAKIŞ Bağımlılığın Nörobiyolojisi Nikotin Bağımlılığı Nikotin Geriçekilmesi Nikotin Bağımlılık Testleri This slide deck will discuss the relationship between nicotine addiction and mental illness. There will be a review of the neurobiology of addiction in general, followed by a more specific look at nicotine addiction and the symptoms and complications of nicotine withdrawal. The effect of smoking on specific psychiatric disorders, including depression, suicide, schizophrenia, generalized anxiety disorder (GAD), and panic disorder, will then be examined.

Bağımlılığın Nörobiyolojisi

Bağımlılığın Evreleri Sosyal olarak kabul edilen maddenin alımı ve akut pekiştirmeyle başlar. Kompulsif kullanımın artan tarzı Bağımlılık Akut pekiştirme/ sosyal madde alımı Genetik değişkenler Çevresel faktörler Stres Koşullanma etkileri Artan tarz/kompulsif kullanma Bağımlılık Alevlenme Key Point Addiction is a chronic, relapsing disease associated with numerous medical, social, and occupational consequences. The addictive process is characterized by an intensifying series of events that ultimately culminates in drug addiction. Patients progress from occasional social drug use to a pattern of escalating compulsive use with reduced control over limitation of drug use. Ultimately, they show chronic compulsive drug-seeking behavior and emergence of negative emotional states (eg, anxiety, irritability) when access to the drug is limited. A number of factors contribute to each person’s individual susceptibility to the addictive process. These factors include genetics, environmental stressors, and a number of conditioning effects. Although some patients succeed in their attempts to abstain from drug use, the medical, social, and occupational consequences that develop during the course of the addiction do not resolve immediately. The pathophysiologic changes that occur in the brain as a result of the addiction persist despite abstinence from the drug. These pathophysiologic changes contribute to the high risk of relapse in patients recovering from addiction. Geri çekilme Uzamış bırakma iyileşme? Le Moal et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2007;17:377-393. Reference Le Moal M, Koob GF. Drug addiction: pathways to the disease and pathophysiological perspectives. Eur Neuropsychopharmacol. 2007;17:377-393.

Bağımlılığın Spiral Döngüsü (DSM-IV) Bağımlılık döngüsünün 3 önemli bileşeni, preoccupation–anticipation, binge–intoxication, ve geriçekilme-negatif duygudurumudur. Döngü yinelenen deneyimle amplitudu gittikçe artan ve patolojik bağımlılık durumuyla sonuçlanan bir spiral olarak kavramlaştırılabilir. Spiral Distres Bağımlılık Geriçekilme Negatif duygudurum Aşırı tüketim Intoksikasyon Preoküpasyon (zihnin meşguliyeti) Antisipasyon (beklenti anksiyetesi) ısrarcı istek Toleransın geriçekilimi Sosyal, mesleki ve yaratıcı aktiviteleri kapsar Kalıcı fiziksel ve psikolojik sorunların meşguliyeti Niyetlenilenden yüksek miktarlarda kullanma Key Point Addiction is thought to have components of both impulse control and compulsive disorders. Impulse control disorders are associated with positive reinforcement (pleasure/gratification) motivated behavior, whereas compulsive disorders are associated with negative reinforcement (relief of anxiety or stress) motivated behavior. Drug addiction disorders develop in a downward spiraling manner, progressing from impulsive to compulsive behavior. The components of the addictive cycle may include preoccupation–anticipation, binge–intoxication, and withdrawal–negative affect. Each of these components feeds into one another, intensifying with repeated experience, ultimately resulting in the pathologic addictive state. Although considered an addiction, the cycle of smoking addiction does not include a phase of binge–intoxication. Koob. Eur Neuropsychopharmacol. 2003;13:442-452. Reference Koob GF. Neuroadaptive mechanisms of addiction: studies on the extended amygdala. Eur Neuro-psychopharmacol. 2003;13:442-452.

Bağımlılıktaki nöral döngüler Madde arama davranışı Motor Korteks Prefrontal Kortex Anterior singulate Prelimbik Kortex Orbitofrontal Kortex Madde ve Cue örtüşmesi: “aşırı tüketme” Basolateral Amigdala Talamus Davranışsal çıktı: “kompulsivite” Pallidum Amigdala Sentral Nukleus Bed Nukleus of Stria Terminalis Key Point Many areas of the brain play a role in the forming and sustaining of addiction. These areas can be grouped into 3 main neurocircuits: The drug-associated reinforcement, or reward and stress, circuit involves the central nucleus, the bed nucleus of the stria terminalis, and the nucleus accumbens (nAcc). As seen in the figure, this circuit is modulated by neurotransmitters including dopamine, enkephalin, and -endorphin (associated with reward), and corticotropin-releasing factor and norepinephrine (associated with stress). The drug- and cue-reinstatement, or craving, circuit involves the prefrontal cortex (associated with drug-induced cravings) and basolateral amygdala (associated with cue-induced cravings). The behavioral output, drug seeking, or compulsivity circuit is made up of the nucleus accumbens, pallidum, thalamus, motor cortex, and prefrontal cortex. Thus, the loop moves from prefrontal cortex to motor cortex, culminating in drug-seeking behavior. Also involved, but not shown, is the hippocampus, which mediates specific learning, such as that associated with drug actions. ENK DA Maddenin pekişmesi: “ödül” ve “stres” Nukleus Akkümbens (nAcc) ENK DA CRF CRF ENK NE NE DA -END Pontin Nukleuslar Arkuat VTA NE=norepinefrin, ENK=enkefalin, CRF=kortikotropin-releasing faktor, DA=dopamin, -END=-endorphin. Le Moal et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2007;17:377-393. Reference Le Moal M, Koob GF. Drug addiction: pathways to the disease and pathophysiological perspectives. Eur Neuropsychopharmacol. 2007:17:377-393.

Alevlenmenin Nörobiyolojik Temeli Alevlenme kompulsif dürtü döngülerinin stimulasyonu ve inhibitör baskılayıcıdaki defisitler sonucu olur. Kompulsif Dürtü döngüleri Inhibitör Kontrol Defisitleri Başlatıcı Madde anımsatıcıları Obsesif düşünceler (aşırı tüketme) Stres İmpulsivite (otomatikleşme) Karar verme Key Point Relapse of drug use occurs in response to both compulsive drive circuits and inhibitory control deficits. The release of dopamine during chronic drug use initiates a reaction that embeds drug cues in various areas of the brain. Thus, through the compulsive drug drive circuits, the brain is primed to return to drug use by triggers such as a single use of drugs, contextual drug cues, craving, or stress. Additionally, inhibitory control deficits, both in the ability to inhibit impulsivity and in decision-making skills (eg, choosing greater delayed rewards over lesser immediate ones), can further facilitate a relapse. In fact, even in the absence of a compulsive drug drive, an absence of inhibitory restraints may lead to spontaneous drug use. Adinoff. Harv Rev Psychiatry. 2004;12:305-320. Reference Adinoff B. Neurobiologic processes in drug reward and addiction. Harv Rev Psychiatry. 2004;12:305-320.

Özet: Bağımlılığın Nörobiyolojisi Bağımlılık çok basamaklı bir süreçtir. Birçok nöral döngü bağımlılıkla ilgili aşırı tüketim isteği, ödül, stres ve kompulsivite de yer almaktadır. Alevlenme inhibitör engellemedeki defisitler ve kompulsif dürtü döngülerinin stimülasyonuna yanıt olarak ortaya çıkar. There are many potential factors involved in the development of drug addiction, including genetics, environmental factors, stress, and conditioning effects. Addiction progresses from impulsive, or reward seeking, to compulsive, or anxiety/stress relieving. Chronic drug use initiates pathophysiologic changes in the brain through neurotransmitters such as dopamine, creating compulsive drive circuits and deficits in inhibitory restraint. This conditioning, or priming, of the brain for return to drug use makes the risk of relapse very high.

Nikotin Bağımlılığı Merkezi sinir sisteminde nikotin etkisi Tütün bağımlılığının nörobiyolojik ve fizyolojik etkileri In this section, the discussion will turn from the neurobiology of drug addiction to that of nicotine specifically, including the definition of nicotine addiction, the mechanism of action of nicotine in the central nervous system, and the neurobiologic and physiologic effects of nicotine addiction.

Nikotin Bağımlılığı: DSM-IV-TR Ölçütleri 3 veya daha fazlasının 1 yıllık zaman içerisinde olması: Azalmış etki veya aynı etkiyi sağlamak için artan dozlarla belirli nikotin toleransı Kesilmede geri çekilme belirtilerinin çıkması Azaltma çabalarına karşılık ısrar eden sigara içme isteği Sigara içme veya tütün satın alma için yoğun zaman harcama Sigara içme için iş, sosyal, ve keyif verici aktiviteleri erteleme Sağlık risklerine karşın sigara içmeyi sürdürme N Key Point The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Text Revision (DSM-IV-TR) classifies nicotine dependence as a mental disorder. DSM-IV-TR defines nicotine dependence as any 3 of the following symptoms occurring within a 1-year time period: Tolerance to nicotine with decreased effect and increasing dose to obtain same effect Withdrawal symptoms with cessation Persistent desire to smoke despite efforts to decrease intake Extensive time spent smoking or purchasing tobacco Postponing work, social, or recreational events in order to smoke Continuing to smoke despite health hazards. CH3 N Nikotin American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000; http://www.intox.org/databank/documents/supplem/supp/sup2.htm. Accessed October 19, 2007. Reference American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Nöronal Nikotin Asetilkolin Reseptör Nikotin MSS’de nikotinik asetil kolinerjik reseptörlere (nAchRs) tercihli olarak bağlanırlar. Nikotin nAChRs e bağlandığında reseptor kompleksi konformasyonel değişikliğe uğrayarak kanalın açılmasına ve sinyal geçişini başlatan katyonların girişine yol açar. H2N HOOC NH2 Ligand binding site COOH H2N COOH M1 Key Point Nicotine acts on endogenous neuronal nicotine acetylcholine receptors (nAChRs), which are found throughout the central and peripheral nervous system. When agonists bind to the nAChR, the receptor complex experiences a conformational change, allowing the channel gate to open, permitting the passage of cations and resulting in signal transmission. As seen in figure A, each nAChR consists of 5 subunits. Each subunit combination possesses unique functional properties relative to the other nAChRs throughout the brain. Figure B shows the structure of a single nAChR subunit. The ACh binding site is located on the larger amino terminal domain. The M2 domain determines ionic selectivity and faces the inside of the channel pore. Figure C shows nAChRs located at the soma and on presynaptic terminals and postsynaptic boutons. This widespread localization confers the receptor with the potential for a wide range of functions. Extracellular M2 A B M3 Cytoplasmic M4 Presynaptic nAChRs Postsynaptic nAChRs C Preterminal nAChRs Laviolette et al. Nat Rev Neurosci. 2004;5:55-65. Reference Laviolette SR, van der Kooy D. The neurobiology of nicotine addiction: bridging the gap from molecules to behaviour. Nat Rev Neurosci. 2004;5:55-65.

MSS de Nikotin Etkisinin Mekanizması Nicotine - Dopamine - a4 b2 4b2 Nikotinik reseptor nAcc Ventral tegmental area (VTA) NIC Key Point Nicotine stimulates dopamine release in areas of the brain that are believed to be involved in the reward and satisfaction effect associated with smoking. After inhalation, nicotine preferentially binds to nAChR located in the mesolimbic-dopamine system of the brain within seconds. Nicotine specifically activates 4β2 nicotinic receptors in the ventral tegmental area (VTA), causing an immediate dopamine release at the nAcc. The dopamine release is believed to be a key component of the reward circuitry associated with cigarette smoking. VTA daki 42 nikotinik reseptör nikotinin MSS deki etkisine aracılık eder. VTA daki 42 nikotinik reseptöre nikotin bağlandığında nAcc de ödüllendirmeyle bağlantılı olduğu düşünülen dopamin salınımına yol açar. nAcc= Nucleus Accumbens. Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125. Reference Picciotto MR, Zoli M, Changeux J-P. Use of knock-out mice to determine the molecular basis for the actions of nicotine. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.

Nikotin Dopamin Salınımını Uyarır. Nikotin VTA daki 42 nikotinik receptörleri uyarması nAcc de dopamin salınımına yol açar. Bu sigara içmedeki kısa süreli ödül/doyum’ la sonuçlanabilir. D D Ödül Key Point Nicotine stimulates dopamine release in areas of the brain that are believed to be involved in the reward and satisfaction effect associated with smoking. Nicotine activates 42 nicotinic receptors that are localized to the neuronal bodies and terminal axons of the cells in the VTA. This activation causes dopamine release at the nAcc, which is believed to result in the short-term reward/satisfaction effect associated with cigarette smoking. Akson VTA nAcc D – nAChR içeren β2 altünitesi - Nikotin - Dopamin nAcc= Nukleus Akkcümbens; VTA= Ventral Tegmental Alan. Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125. Reference Picciotto MR, Zoli M, Changeux J-P. Use of knock-out mice to determine the molecular basis for the actions of nicotine. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.

Nikotin Bağımlılığında Dopaminin Rolü NH2 Nikotinin ödüllendirici etkisi mezolimbik dopamin aracılı geçişle ilişkilidir. Nikotin bağımlı hastalarda, sürekli madde kullanım dürtüsü yükselmiş dopamin konsantrasyonlarına duyulan ihtiyaçtan kaynaklanır. Key Point Nicotine increases dopamine levels in the mesolimbic areas of the brain, increasing the feelings of pleasure, as well as the need to continue use (ie, addictive behaviors). The mesolimbic pathway is the key component in reward assessment. Drugs such as nicotine increase extracellular concentrations of mesolimbic dopamine and also cause an excitation of midbrain dopaminergic cells. Dopamine is persistently released during chronic nicotine use, which in turn, recruits limbic brain regions. Mesolimbic activation is associated with a high or rush, suggesting that dopamine is responsible for the feelings of pleasure associated with rewards. In nicotine-addicted subjects, as is seen with other drugs, the drive for continued use is a consequence of a need for heightened dopamine concentrations in the mesolimbic pathway. OH OH Dopamin Adinoff. Harv Rev Psychiatry. 2004;12:305-320. http://www.biopsychiatry.com/dopamine/dopamine.jpg. Accessed May 1, 2007. Reference Adinoff B. Neurobiologic processes in drug reward and addiction. Harv Rev Psychiatry. 2004;12:305-320.

Kronik Nikotin Maruziyeti: Nikotin Reseptörlerinin Up-Regulationu Kronik maruz kalma sonucu, nikotin 42 nikotinik reseptor aktivasyonunu ve desensitizasyonunu sağlar. Bu durum 42 nikotinik reseptör up-regulation ve 42 nikotinik reseptör sayısında artışa yol açar. D D ödül Key Point Chronic exposure to nicotine initiates the activation, then desensitization, of 42 nicotine receptors. This process is followed by long-term up-regulation of the nicotine receptors, increasing the number of high-affinity nAChRs and likely contributing to nicotine addiction. Typically, down-regulation occurs as a result of overstimulation due to drug exposure. However, in the case of nicotine, increased exposure leads to up-regulation of its own receptors. As is shown in this figure, the β2 subunit containing nAChR proliferates upon increased exposure to nicotine. Nicotine acts both at the neuron cell bodies in the VTA to increase the neuron’s firing rate and at the terminals in the nACC to increase dopamine release. Akson VTA nAcc D – – nAChR içeren β2 altünitesi - Nikotin - Dopamin Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125; Corringer et al. J Phys Paris. 2006;99: 162-171. Reference Picciotto MR, Zoli M, Changeux J-P. Use of knock-out mice to determine the molecular basis for the actions of nicotine. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.

Nikotin Bağımlılık Döngüsü Dopamin Nikotin Nikotin bağlanması dopamin salınımında artışa yol açar. Dopamin keyif ve sakinlik hissi verir. Sigaralar arasındaki dopamin azalması huzursuzluk ve stres gibi geri çekilme belirtilerine yol açar. Sigara içen kişi keyif ve huzuru sağlayabilmede nikotin için şiddetli istek duyar. Sigara içenler genellikle maksimum uyarıyı sağlayan ve geriçekilme ve aşırı isteği engelleyen titrasyonu yaparlar. Key Point Nicotine addiction is a cycle that begins with nicotine binding to receptors in the brain causing the release of dopamine, which in turn results in feelings of pleasure and calmness. Absorption of cigarette smoke from the lungs is rapid and complete, producing with each inhalation a high concentration of arterial nicotine that reaches the brain within 10 to 16 seconds. Nicotine has a terminal half-life in blood of 2 hours. Smokers therefore experience a pattern of repetitive and transient high blood nicotine concentrations from each cigarette. The binding of nicotine to its relevant receptors results in the release of multiple neurotransmitters, most critically dopamine. The release of dopamine in the nAcc neurons is thought to play a critical role in the addictive nature of nicotine. This release of dopamine requires binding of nicotine to 42 receptors. Nicotine’s activation of AChRs induces the release of dopamine in the nAcc. This is similar to the effect produced by other drugs of misuse, such as amphetamines and cocaine. The symptoms of nicotine withdrawal are a major barrier to smoking cessation. Smokers start to experience impairment of mood and performance within hours of their last cigarette. These effects are completely alleviated by smoking a cigarette. Withdrawal symptoms include irritability, restlessness, feeling miserable, impaired concentration, and increased appetite, as well as craving for cigarettes. Cravings, sometimes intense, can persist for many months. Jarvis. BMJ. 2004;328:277-279; Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125. References Jarvis MJ. ABC of smoking cessation: why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279. Picciotto MR, Zoli M, Changeux J-P. Use of knock-out mice to determine the molecular basis for the actions of nicotine. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.

Nikotin Bağımlılığında Çevresel Uyaranların Rolü Sigara içmeyle ilgili çevresel/sosyal uyaranlar nikotin bağımlılığını pekiştirmede rol oynarlar. Nikotin dışı uyaranlar sigara içme davranışının hem motivasyonunda hem de sürmesinde önemlidir. Nikotin bağımlılığında çevresel ve farmakolojik uyaranların rolü kadınlara ve erkeklere göre değişmektedir. Key Point The direct pharmacologic effects of nicotine are necessary to, but do not entirely explain, tobacco dependence. Environmental/social stimuli, such as a particular time of day or a particular place (eg, smoking after a meal or in a favorite chair), are important in maintaining smoking behaviors. Both animal and human experiments suggest that the direct pharmacologic effects of nicotine are necessary, but not sufficient, to explain tobacco dependence; non-pharmacologic factors also play a critical role in smoking behaviors. Nicotine rapidly delivered to the brain is a primary reinforcer of smoking (pharmacologic effects). However, environmental/social stimuli associated with smoking (nonpharmacologic effects) are also important. The pharmacologic and nonpharmacologic aspects of this process may be synergistic: the reinforcing effects of environmental/social stimuli are believed to be strengthened by nicotine. Nikotinin direkt farmakolojik etkisi tütün bağımlılığını açıklamada gerekli, fakat yeterli değildir; bu etkiler davranışın olduğu çevresel/sosyal bağlamda ele alınmalıdır. Caggiula et al. Physiol Behav. 2002;77:683-687. Reference Caggiula AR, Donny EC, Chaudhri N, Perkins KA, Evans-Martin FF, Sved AF. Importance of non-pharmacological factors in nicotine self-administration. Physiol Behav. 2002;77:683-687.

Özet: Nikotin Bağımlılığı Nikotin bağımlılığı iyi tanımlanmış bir bağımlılık bozukluğudur. Nikotinin Ventral Tegmental Area (VTA)’daki 42 reseptörler üzerine olan etkileri Akut dopamin salınımı ve kısa-süreli ödül Kronik reseptör aktivasyonu, desensitizasyonu, ve up-regulasyonu Sigara içmenin dopamin aracılığıyla oluşan fiziksel ve psikolojik etkileri yineleme davranışını pekiştirir. Sigara içmede çevresel/sosyal uyaranlar nikotin bağımlılığının pekişmesinde önemli rol oynar. Nicotine dependence is an addictive disorder with specific criteria outlined in the DSM-IV-TR. Nicotine’s addictive nature can be explained by the increase in dopamine release and subsequent short-term effect of reward and satisfaction associated with smoking. Chronic nicotine use activates, then desensitizes, receptors in the brain. This leads to long-term up-regulation of these receptors. In addition to the well-documented direct physical and psychological effects of nicotine, smoking behavior is also reinforced by environmental cues, behavioral rituals, and social stimuli. References Adinoff B. Neurobiologic processes in drug reward and addiction. Harv Rev Psychiatry. 2004;12:305-320. Caggiula AR, Donny EC, Chaudhri N, et al. Importance of nonpharmacological factors in nicotine self-administration. Physiol Behav. 2002;77 (4-5):683-687. Corringer P, Sallette J, Changeux J. Nicotine enhances intracellular nicotinic receptor maturation: A novel mechanism of neural plasticity? J Physiol Paris. 2006;99 (2-3):162-171.

Nikotin Geriçekilmesi

“İnsanlar neden sigara içer… “İnsanlar neden sigara içer….dinlenmek için; tat için; zaman geçirmek için; ellerinin boş kalmaması için……Fakat, daha çok, insanlar sigara içmeye devam ediyor çünkü bırakmayı çok rahatsız edici buluyorlar.” Philip Morris, 1984 Philip Morris. Internal presentation. 1984, 20th March; Kenny et al. Pharmacol Biochem Behav. 2001;70: 531-549.

Nikotin Geriçekilmesi Nikotin geriçekilme sendromu hem somatik hem de affektif belirtilerden oluşmaktadr. Geriçekilme Sendromu İrIritabilite, çabuk öfkelenme Uykusuzluk, uyku bzk ları Artmış iştah veya kilo alımı Anksiyete (sigara bırakmayla birlikte artabilir veya azalabilir. Key Point Nicotine withdrawal syndrome is characterized by a combination of physical and psychological conditions, which make smoking difficult to treat. Recognizing that nicotine withdrawal results in clinically significant impairment in a person’s ability to function, the DSM-IV-TR classifies these symptoms as a distinct condition: nicotine withdrawal syndrome. The symptoms of nicotine withdrawal syndrome can develop rapidly after a smoker tries to quit. Characteristics include the psychological symptoms of dysphoric or depressed mood; anxiety; irritability, frustration, or anger; and restlessness or impatience and the physical symptoms of insomnia, increased appetite/weight gain, and difficulty concentrating. Although present in those who use other nicotine-containing products, the manifestations of nicotine withdrawal syndrome are more intense in individuals who smoke compared with those who use other forms of tobacco. The rapidity of onset and intensity of the withdrawal syndrome in smokers may suggest a greater dependence on tobacco. The typical duration of most of these symptoms is <4 weeks. Increased appetite is an exception, often lasting for >10 weeks. Although anxiety is listed as a classic symptom of nicotine withdrawal in the DSM-IV-TR, additional information is available about the relationship between anxiety and smoking. Some evidence suggests that while smokers increase their smoking when stressed, smoking does not help relieve the stress. As smokers stop smoking, levels of stress and anxiety actually decrease. Disforik veya deprese mood Huzursuzluk, sabırsızlık Konsantrasyon güçlüğü American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. References American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. West R, Shiffman S. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom: Health Press Limited; 2004.

Bazı çekilme belirtileri ve zamanla ilişkileri : Placebo Nicotine Gum Withdrawal Score Mean Adjusted sabırsızlık İrritabilite/sinirlilik 1.5 1.0 0.5 0.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Postcessation Weeks Postcessation Weeks Withdrawal Score Mean Adjusted Key Point Common nicotine withdrawal symptoms including impatience, irritability, and anxiety typically resolve in 5 to 6 weeks following abstinence; these withdrawal symptoms can be decreased with nicotine replacement therapy (NRT) therapy. Other withdrawal symptoms, such as excessive hunger, may last well beyond this initial 5 to 6 week period. Background To investigate the long-term effects of NRT on tobacco withdrawal symptoms, this community-based, double-blind, randomized study monitored 40 volunteers chewing 2 mg of NRT gum or placebo gum over the first 10 weeks after stopping smoking. Smoking abstinence over the course of the study was verified using carbon monoxide testing. For the first week after quitting, individuals in the NRT gum group experienced significant decreases in irritability, anxiety, impatience, restlessness, excessive hunger, difficulty concentrating, drowsiness, sleep disturbance, and tobacco craving intensity vs individuals in the placebo gum group (P<.01). For increased appetite and excessive eating, the NRT gum group scored consistently lower throughout the study period. However, irritability, anxiety, and impatience symptoms declined over time in the placebo group so that, by week 5 or 6 through study end, there was no difference between groups for these symptoms. Anksiyete/gerginlik Artmış iştah Postcessation Weeks Postcessation Weeks N = 40. Mean adjusted withdrawal scores are from an analysis of covariance with baseline cigarettes per day and baseline scores on the items shown as covariates. Gross et al. Psychopharmacology. 1989;98:334-341. Reference Gross J, Stitzer ML. Nicotine replacement: ten-week effects on tobacco withdrawal symptoms. Psychopharmacology. 1989;98:334-341.

Nikotin Geriçekilmesi: Şiddet Sigara içenlerin geriçekilme sırasında en çok depresyon belirtilerini dile getirmektedirler. Geriçekilme belirtileri hafif 0.0 0.9 1.0 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.1 0.2 0.3 orta şiddetli Destekleme olasılığı Key point Smokers experiencing severe withdrawal have the most pronounced symptoms of depression. Madden et al used self-reported data from a volunteer sample of 553 adult female twins, 246 of whom were lifetime smokers, with an age range of 32 to 48 years. The subjects were members of a volunteer twin register maintained by the Australian National Health and Medical Research Council. Two main purposes of this study were to Identify syndromes of nicotine withdrawal among regular smokers Test whether these withdrawal symptom profiles are differentially associated with history of major depression, panic disorder, social phobia, alcohol dependence, and adolescent conduct disorder (according to the DSM Third Edition Revision [DSM-III-R]). Data were gathered from telephone interview surveys including information on history of lifetime use of nicotine and alcohol and lifetime symptoms of Fagerström and DSM-III-R nicotine dependence. Subjects who had attempted to quit after a period of regular smoking were asked to identify from a list those problems associated with nicotine withdrawal that they experienced in the first few days after stopping or reducing cigarette use. Latent class models were applied to the withdrawal symptom data, and 3 major classes were identified, ranging from mild to severe nicotine withdrawal symptoms. This slide shows the occurrence of symptoms by class. Smokers from the severe class were most distinguished from all other classes of smokers by depressive symptoms: 96% experienced trouble concentrating, 84% a depressed mood, and 58% trouble with sleeping. This group also experienced significantly more problems with nervousness (82%) and hands shaking (43%) than all other groups. Aşırı nikotin tüketme isteği Depresif duygudurum irritabilite sinirlilik huzursuzluk başağrıları Uykulu hissetme gerginlik Elleri oğuşturma Artmış iştah Heart Slowed Down Uyumada güçlük Zayıf konsantrasyon aClasses of withdrawal syndrome are defined by groups of respondents who endorsed similar combinations of symptoms. Estimates of prevalence for different classes of withdrawal were obtained along with expected frequencies of endorsement for each symptom of withdrawal by type. Madden et al. Addiction. 1997;92(7):889-902. Reference Madden PAF, Bucholz KK, Dinwiddie SH, et al. Nicotine withdrawal in women. Addiction. 1997;92(7):889-902.

Nikotin Bağımlılığı Testleri Fagerstrom Tolerans Testi (FTT) Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi (FNBT) Sigara Ağırlık İndeksi (SAİ) EMASH Testi Nikotin Yoksunluk Ölçütleri

Fagerstrom Tolerans Testi 1978 yılında Karl Olov Fagerstrom tarafından önerilmiştir. Nikotinin fiziksel bağımlılığını ölçmek için kullanılmıştır. 8 sorudan oluşur ve 0-11 arasında puan sınıflaması vardır. Toplam puan nikotin alımının göstergeleri olan CO,kotinin ve nikotin ile korelasyon göstermektedir.

Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi Soru 1-İlk sigaranızı sabah uyandıktan ne kadar sonra içersiniz? a)İlk 5 dakika içinde : 3 puan b)6-30 dakika içinde : 2 puan c)31-60 dakika içinde: 1 puan d)1 saatten fazla : 0 puan

Soru 2:Sigara içmenin yasak olduğu örneğin; otobüs, hastane, sinema gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz? Evet : 1 puan Hayır: 0 puan Soru 3: İçmeden duramayacağınız, diğer bir deyişle vazgeçemeyeceğiniz sigara hangisidir? Sabah içtiğim ilk sigara :1 puan Diğer herhangi biri : 0 puan

Soru 4 :Günde kaç adet sigara içiyorsunuz? a)10 adet ve daha az : 0 puan b)11-20 adet : 1 puan c)21-30 puan : 2 puan d) 31 ve daha fazlası : 3 puan Soru 5:Sabah uyanmayı izleyen ilk saatlerde günün diğer saatlerine göre daha sık sigara içer misiniz? a)Evet : 1 puan b)Hayır : 0 puan

a)Evet : 1 puan b)Hayır : 0 puan 0-2 :Çok az bağımlılık Soru 6: Günün büyük bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar hasta olsanız bile sigara içer misiniz? a)Evet : 1 puan b)Hayır : 0 puan Toplam Skor: 0-2 :Çok az bağımlılık 3-4: Az bağımlılık 5 :Orta derecede bağımlı 6-7 :Yüksek bağımlılık 8-10: Çok yüksek bağımlılık

Fagerstrom Nikotin Tolerans Testi: Fagerstrom Bağımlılık Testine ek bulunan iki sorusu ve değerleri: 7. Soru: Kullandığınız sigaranın nikotin seviyesi nedir? a)Düşük : 0 puan b)Orta : 1 puan c)Yüksek : 2 puan 8.Soru: a)Sigaranızdan ne sıklıkla nefes çekersiniz? a)Hiç çekmem: 0 b)Bazen : 1 puan c)Sürekli : 2 puan

FTT Testin psikometrik olarak eksiklikleri vardır İç tutarlılığı yetersizdir Evet-Hayır gibi dikomatöz sorular içerir Bazen toplam skor aynı kişilerde farklı zamanlarda farklı puanlar gösterir

FNBT -1991 yılında Heatherton ve ark.tarafından FTT ‘ den iki soru çıkarılarak 6 sorulu test olarak dizayn edilmiştir. -Toplam skor 6-10 puan arasında değişir. -FT testine göre iç tutarlılığı,faktör yapısı ve test-retest sonuçları daha iyidir -Üç çalışma FNBT nin sigara bırakmada tahmin başarısını kanıtlamış ancak biyokimyasal olarak nikotin alımının göstergeleri ile korelasyonunun yetersiz olduğunu göstermiştir.

Sigara Ağırlık İndeksi (SAİ) FTT ‘nin iki sorusundan oluşur,günün içilen ilk sigarası ve gün içinde içilen toplam sigara sayısı kullanılır. Toplam skor 0-6 puan arasında değişir. SAİ’nin FNBT kadar işe yaradığı ve biyokimyasal nikotin alımı göstergeleri arasında iyi bir korelasyon olduğu görülmüştür.

Klinik Yararları Sigara içiciler farklı bağımlılık seviyeleri gösterirler Tedavi şekli ve başarısı nikotin bağımlılığı düzeyi ile ilişkilidir Bağımlılık düzeyi,sosyal sınıflara,kültürel ve coğrafi bölgelere göre farklılık gösterir. Kaynakların kısıtlı olduğu durumlarda SAİ nin tek başına yeterli olacağı bildirilmektedir.

EMASH TESTİ 1997 de EMASH (European Medical Association Smoking or Health) sigara bağımlılığı için ve tedavisi için bir kılavuz yayınlamıştır. Bu testte hastalara sabah uyandıktan sonra ilk sigarayı ne zaman süresi içinde içtikleri sorulmakta ve ilk yarım saat ve daha kısa süre içinde içenlerin orta ve yüksek derecede bağımlılığı olduğu kabul edilmektedir. Bu kişiler aynı zamanda günde 15 ya da daha fazla sigara içiyorlarsa bunlara nikotin replasman tedavisi önerilmektedir.

Madde Bağımlılığı Ölçütleri Fagerstrom testlerinde asıl amaç fiziksel toleransın ölçülmesidir Sigara içme dürtüsü, yoksunluk belirtileri dikkatini yoğunlaştıramama ve davranış değişiklikleri gibi bağımlılığın diğer ölçütleri değerlendirilememektedir. Bu nedenle özelikle epidemiyolojik araştırmalarda Amerikan Psikiyatri Birliğinin (APA) madde bağımlılığı ölçütleri kullanılmaktadır.

DSM-IV Madde Bağımlılığı Ölçütleri Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders : DSM-IV Edwards ve Gross’un 1976 yılında ortaya koydukları bağımlılık sendromu esaslarına dayandırılmaktadır. Bağımlılığı maddenin özellikleri ve zararlarını temel alan çok boyutta değerlendirmektedir.

Edwards’ın bağımlılık sendromu esasları şunlardır: A-Madde bağımlılığına özgü davranışlar B-Madde arayışı krizinin artması C-Maddeye karşı gelişen tolerans D-Tekrarlayan yoksunluk semptomları E-Madde kullanımı ile rahatlama veya yoksunluk semptomlarından kaçınma F-Madde kullanımı kompulsiyonunda subjektif olarak haberdar olma Relaps sonrası sendromunda hızlı gelişme.

DSM-IV de Madde Bağımlılığı Tanımı 12 aylık bir dönem içinde herhangi bir zaman ortaya çıkan,aşağıdakilerden üçü (veya daha fazlası) ile kendini gösteren,klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sıkıntıya yol açan uygunsuz bir kullanım örüntüsü… Fizyolojik bağımlılık gösteren: Tolerans ya da yoksunluk kanıtı vardır Fizyolojik bağımlılık göstermeyen: Tolerans ya da yoksunluk kanıtı yoktur.

madde bağımlılığı ölçütleri 1-Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere tolerans gelişmiş olması: A-Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda kullanma gereksinimi B-Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak azalmış etki sağlanması

2-Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş olması: A-Söz konusu maddeye özgü yoksunluk sendromu B-Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için aynı madde (ya da benzeri) alınır. 3-Madde çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya da daha uzun bir dönem içinde alınır. 4-Madde kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ve boşa çıkan çabalar vardır. 5-Maddeyi sağlamak (örn;çok sayıda doktora gitmek ya da uzun süreli araba kullanma)maddeyi kullanmak (örn;birbiri ardına sigara içmek) ya da maddenin etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama.

6-Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal,mesleki etkinlikler ya da boş zamanları değerlendirme etkinlikleri bırakılır ya da azaltılır. 7-Maddenin neden olmuş ya da alevlenmiş olabileceği,sürekli olarak var olan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan bir biçimde ortaya çıkan fiziksel ya da psikolojik bir sorunun olduğu bilinmesine karşın madde kullanımı sürdürülür.

DSM-IV Nikotin Yoksunluk Ölçütleri A-En az birkaç hafta süre ile nikotin kullanılması B-Nikotin kullanımının birden bırakılmasının ya da nikotin miktarının azaltılmasının ardından 24 saat içinde aşağıdaki bulgulardan dördünün (ya da daha fazlasının) ortaya çıkması:

1-Disforik yada depresif duygu durum 2-İnsomni 3-İrritabilite,sinirlenme ya da öfkelenme 4-Anksiyete 5-Düşüncelerin yoğunlaştırılamaması 6-Huzursuzluk 7-Kalp hızında azalma 8-İştah artması ya da kilo alma

C-B tanı ölçütündeki belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal,mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur D-Bu belirtiler genel tıbbi duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Sonuç olarak… 1-Sigara içme ergenlik yaşlarında kazanılan bir bağımlılıktır 2-Dünya Sağlık Örgütü’ne göre bir hastalık halidir 3-Fiziksel ve psikolojik zararları vardır 4-Hastaya uygulanan tanı ölçütleri vardır.Ancak hala yeterli değildir. 5-Bağımlılığın tanısında hastaların kendi başına ve uzman kontrolünde yanıtlanan testler vardır 6-Bu testler bağımlılığın derecesini belirlemede faydalı olmasına rağmen hala testlerin iç tutarlılığında ve bağımlılığın çok boyutlu değerlendirilmesinde sorunlar mevcuttur. 7-Sigara bağımlılığı çok boyutludur.

BAĞIMLILIĞI ÖLÇMEDE YENİ YÖNTEM VE TESTLERE İHTİYAÇ VARDIR.