NONOPİOİD ANALJEZİKLER Dr. Füsun ÖZKAYA Dr. Volkan YARAR Dr. Sibel ERGÜRZ

“Vücutta kontrol altına alınması zor iki duygu vardır. Aşk ve ağrı” David B. Morris; The Culture of Pain, 1991

AĞRI Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan yada olmayan, insanın geçmişte edindiği, subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir duygudur Ağrı ve ağrılı olaylar, hekime başvuru nedenleri arasında hemen ilk sırayı alan yakınmalardır Analjezik ve steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar ( NSAİİ ) antibiyotiklerden sonra en sık reçete edilen ilaçlardandır

Ağrının algılanmasını gerçekleştiren özel oluşumlar olan NOSİSEPTÖR’ lerin, hasara uğramış inflamasyonlu bölgede lokal olarak salınan mediyatörler (ALGESİKLER ) tarafından uyarılması ile AĞRI DUYUSU algılanır

ALGESİKLER Dokudan salınanlar Serotonin, Histamin, Lökotrienler Prostaglandinler Plazmadan salınanlar Kininler Sinir uçlarından salınanlar Substans P

DOKU HARABİYETİ NEDENLİ AĞRI OLUŞMASI HÜCRE HASARI ARAŞİDONİK ASİT LİPOOKSİJENAZ SİKLOOKSİJENAZ L S LÖKOTRİEN LÖKOTR PROSTAGLANDİN Vazodilatasyon Sinir uçlarının hassaslaşması Kapiller permeabilite artışı Mikrodolaşımın bozulması Sinir köklerine bası AĞRI ÖDEM

AKUT AĞRI Daima nosiseptif nitelikte, neden olan lezyon ile ağrı arasında zaman, yer ve şiddet bakımından yakın ilişkili olup, başlangıcı genellikle 6 aydan kısa süreli olma özelliklerini taşır

KRONİK AĞRI Doku hasarından sonra oluşan, ayları aşan süreleri ile devamlılık gösteren (genellikle > 6 ay), hasta tarafından ağrının yeri karakteri ve zamanı ile ilgili yeterli bilgi verilemeyen ağrıdır

AĞRI TEDAVİSİNDE TEMEL PRENSİPLER- 1 İlaçların oral formları seçilmelidir Analjezik ilaç dozu hastaya göre düzenlenmelidir Uykusuzluk etkin bir şekilde tedavi edilmelidir Tedavinin neden olduğu yan etkiler tedavi edilmelidir

AĞRI TEDAVİSİNDE TEMEL PRENSİPLER- 2 Gerektiğinde hastalara adjuvant (yardımcı) ilaç verilmelidir Hastanın takibi dikkatle ve sürekli olarak yapılmalı hastanın doktoru ile diyaloğu sürdürmesine olanak tanınmalıdır

AĞRI TEDAVİSİNDE SÜREKLİLİĞİN YARARLARI Hastada anksiyete oluşmaz Günlük ilaç gereksinimi minimal olur Yan etki ve tolerans görülme riski en aza iner

Analjezik uygulamasında “merdiven”

AĞRI TEDAVİ YÖNTEMLERİ Farmakolojik Yöntemler Sinir Blokları Sensoryal Stimülasyon Yöntemleri Fizik Tedavi Yöntemleri Termokoagülasyon Yöntemleri Psikolojik Rehabilitasyon Cerrahi Girişimler

FARMAKOLOJİK YÖNTEM NON-OPİOİD ANALJEZİKLER OPİOİD ANALJEZİKLER ANTİDEPRESAN VE SEDATİFLER ANTİKONVÜLSANLAR ANTİHİSTAMİNİKLER

NON-OPİOİD ANALJEZİKLER ( NSAİİ’ LAR )

TARİHÇE 1860’ da salisilik asit tanımlanmış, ilk Aspirin tableti 1898’ de sentezlenmiştir 1971’ de Dr John Wyane ilk siklooksijenaz enzimini tanımlamıştır 1976’ da prostoglandin endoperoksit sentetaz (siklooksijenaz = COX) enzimi elde edilmiş, böylece NSAİİ’ ın etki mekanizmaları, yan etkileri ve güvenlik profili üzerine olan çalışmalar hızlanmıştır

TARİHÇE Bu konuda son gelişme 1990’ ların başında COX’ un tek bir molekül olmadığı ve birden fazla izomerinin farklı işlevlerinin olduğunun gösterilmesi olmuştur Bununla birlikte son zamanlarda NSAİİ’ ların santral nosiseptif etkilerinin olduğu gösterilmiştir İnsan dokusu DNA’sında COX-1 1991’de, COX-2 1992’de tanımlanmıştır    Sıçan dokusundaki bir çalışmada,  değişik organlarda COX-1 ve COX-2 mRNA’nın değişik seviyelerde etkili olduğu gösterilmiştir (Funk ve ark. 1991,  Hla ve Neilson 1992)

GENEL ÖZELLİKLER- 1 Bu grup ilaçlara kısaca antiinflamatuar analjezikler de denir Klasik NSAİİ’ lar genel anlamda analjezik, antipiretik, antiinflamatuar etkileri nedeniyle kullanılmaktadırlar Bu gruptaki ilaçların antiinflamatuar etkinliği steroid yapılı glukokortikoid ilaçlara göre zayıftır

GENEL ÖZELLİKLER- 2 Ancak ilaç bağımlılığı yapmadıklarından ve uyuşukluk, bilinç bulanıklığı oluşturmadıklarından ağrılı hastalarda tercihen kullanılırlar Analjezik etkileri de güçlü analjezikler olan ancak antiinflamatuar etkisi olmayan narkotik analjeziklere göre genellikle zayıftır

GENEL ÖZELLİKLER- 3 Özellikle artrit, osteoartrit ve benzeri romatizmal hastalıklar gibi genellikle inflamasyona bağlı ve uzun süre analjezik ilaç verilmesi gereken ağrılı hastalıklarda yararlıdırlar Bağımlılık yapmamaları, antiinflamatuar etkilerinin bulunması ve etkilerine karşı tolerans oluşmaması bu gruptaki ilaçların terapötik değerini artırır

NSAİİ’ LARIN SINIFLANDIRILMASI

KİMYASAL YAPILARINA GÖRE 1. Salisilatlar: Asetil salisililk asit, Salisilik asit, Sodyum salisilat, Metil salisilat, Diflunisal 2. Paraaminofenol Türevleri: Asetaminofen (parasetamol) 3. Pirazolon Türevleri: Aminopirin, Propifenazon, Metamizol sodyum, Fenilbutazon, Oksifenbutazon 4. Profenler (fenilpropiyonik asid türevleri): İbuprofen, Naproksen, Fenbufen, Tiaprofenik asit, Ketoprofen, Fenoprofen kalsiyum 5. Fenilasetik asit türevleri: Diklofenak sodyum, Nabumeton, Fenklofenak

KİMYASAL YAPILARINA GÖRE 6. İndolasetik asit türevleri: İndometazin, Asemetazin, Tolmetin, Ketorolak, Trometamol, Sulindak, 7. Fenamik asit türevleri: Mefenemik asit, Flufenamik asit, Etofenamat 8. Oksikamlar: Piroksikam, Tenoksikam ,Meloksikam, Prokuazon, Azapropazon, Lornoksikam 9. COX-2 İnhibitörleri: Selekoksib, Rofekoksib, Valdekoksib, Nimesulid, Meloksikam, Etodolak

YARILANMA ÖMÜRLERİNE GÖRE Uzun yarı ömürlü olanlar (10-12 saat) 1. Azopropazon 2. Diflunisal 3. Perbufen 4. Nabumeton 5. Naproksen 6. Oksaprazosin 7. Fenilbutazon 8. Piroksikam Kısa yarı ömürlü olanlar (6 saat den az) 1. Diklofenak 2. Etodolak 3. Fenoprofen 4. Flufenamik Asit 5. Flurbiprofen 6. İbuprofen 7. Indometazin 8. Ketoprafen 9. Pirprofen 10.Traprofenik asit 11.Tolmetin

ETKİ MEKANİZMALARI- 1 Bu ilaçların antiinflamatuar, analjezik ve antipiretik etkilerinin organizmada siklooksijenaz enziminin (COX) inhibisyonu sonucu prostaglandin sentezinin azalmasından kaynaklandığı kabul edilmektedir

ETKİ MEKANİZMALARI- 2 COX enziminin 3 şekli bulunmaktadır COX-1, COX-2 ve COX-3 COX-1 enzimi trombositler de dahil olmak üzere organizmadaki birçok dokuda sentezlenmektedir COX-2 enzimi doku hasarının olduğu alanda aktive olmaları sonucu inflamasyon yapan hücreler (PMNL, monositler, makrofajlar, fibroblast) tarafından sentezlenmektedir COX-3 enzimi ise sadece SSS de bulunmaktadır

COX -1 enzimi aracılığıyla oluşan Prostaglandinler Gastrik mukozayı korurlar (PGE2 ve PGI2 ) - Gastrik asid sekresyonunun azalması - Bikarbonat ve mukus sekresyonunun artması - Gastrik mukoza kan akımının artması Trombosit agregasyonuna neden olurlar (TxA2 ) Böbreklerde vazodilatasyon ve renal kan akımını sağlarlar (PGE2 ve PGI2 ) Uterusun kasılmasına neden olurlar

COX -2 enzimi aracılığıyla oluşan Prostaglandinler İnflamasyon oluşumuna aracılık ederler Ağrı uyarılarına karşı reseptörlerin duyarlılığını artırırlar Vücut sıcaklığının artmasına neden olurlar Böbrek fonksiyonunu düzenlerler

COX-1 üzerinde daha fazla selektif olan NSAİİ’ lar İndometazin, Sulindak, Aspirin, Piroksikam, İbuprofen Mefenamik asit COX-1 ve COX-2 üzerinde aynı ölçüde inhibisyon yapan NSAİİ’ lar Diklofenak, Naproksen Selektif COX-2 inhibitörleri Selekoksib, Rofekoksib, Valdekoksib, Nimesulid, Meloksikam, Etodolak

FARMAKOKİNETİKLERİ - 1 Çoğu NSAİİ’ lar zayıf asidiktirler ve pKa’ ları 3-5 aralığındadır Mide ve bağırsak mukozasından iyi emilirler Plazma proteinlerine çok yüksek oranda bağlanırlar (tipik olarak > % 95) Genellikle albümine bağlanarak taşınırlar böylece dağılım hacimleri yaklaşık olarak plazma hacmine çok yakın değerdedir

FARMAKOKİNETİKLERİ- 2 Çoğu NSAİİ’ lar karaciğerde oksidasyon ve konjugasyon ile inaktif metabolitlerine metabolize olurlar İdrarla atılırlar Bazı hastalıklarda terapötik dozda dahi vücutta birikim oluşabilir

KLİNİK KULLANIMLARI

1- ANALJEZİK OLARAK NSAİİ’ lar analjezik olarak opioidlerden daha zayıf etkilidirler SSS de solunum depresyonu, bağımlılık gibi etkileri daha azdır Ağrıda sensoriyal duyuyu inhibe etmezler Kronik ve somatik ağrılar NSAİİ’ lar tarafından daha iyi kontrol edilirler

Baş ağrısı, sırt ağrısı, diş ağrısı, dismenore, yumuşak doku zedelenmesi ve postoperatif ağrılar, kemik metastazına bağlı kemik ve eklem ağrısında kullanılabilirler Kısa süreli analjezik etki için: Aspirin, parasetamol, ibuprofen Uzun etki süreli ve daha güçlü analjezik etki için: naproksen, piroksikam, diflunisal

2 - ANTİPİRETİK OLARAK NSAİİ’ lar ateşi düşürürler fakat sirkadiyen ritmi ve egzersize bağlı vücut ısısındaki artışı engellemezler 12 yaşından küçüklerde viral enfeksiyonlarda aspirin veya diğer salisiliklerin kullanılması Reye’s Sendromu’na neden olabilir

3 - ANTİİNFLAMATUAR OLARAK Osteoartrit, RA ve diğer kas iskelet sistemi hastalıklarında kullanılabilirler Sadece semptomatik tedavi sağlarlar, prognozu etkilemezler ve doku patolojisinde değişiklik yapmazlar

YAN ETKİLERİ

GİS NSAİİ’ ların en sık yan etkileri GİS üzerinedir Anoreksiya, bulantı-kusma, diyare, dispepsi, karın ağrısı en sık görülen semptomlardır Bu semptomlar gastrit veya ülseri olan hastalarda %15-30 daha sık görülmektedir H. pylori, alkol kullanımı, steroid kullanımı riski arttırmaktadır

GİS COX-1 selektif ilaçlar prostoglandinleri inhibe ederek (öz. PGI2 ve PGE2) GİS mukozasının korunma mekanizmasını bozarlar ayrıca lokal irritasyona bağlı ülser oluşumuna neden olurlar COX-2 selektif ilaçlarda bu yan etkiler daha az görülmektedir

NSAİİ’ ların neden olduğu gastrik ülser riskini azaltmak için uygulanabilecek tedavi yöntemleri Proton pompası inhibitörleri Omeprazol, Lansoprazol Prostoglandin analoğu Misoprostol H2 reseptör antagonistleri Famotidin

KVS Hipertansiyon MI Yapılan bir çalışmada TXA2’ nin KVS üzerine yaptığı olumsuz etkileri PGI2’ nin azaltarak tromboz riskini düşürdüğü görülmüştür

KVS Selektif COX-2 inhibitörleri PGI2 yi inhibe ederken Tromboksan inhibisyonu yapmazlar Bu nedenle Selektif COX-2 inhibisyonu yapan NSAİİ kullanan hastalarda MI ve SVO riskinde rölatif bir artış olur

GÜS Su ve tuz tutulumuna bağlı doku ödemi Akut tübüler nekroz İnterstisyel nefrit ABY Nefrotik sendrom Hipertansiyon Hiperkalemi

GÜS Renal fonksiyonu ve kan basıncı normal olan hastalarda NSAİİ’ lar minimal yan etkiye sahipken KKY, Siroz, KBY li hastalarda bu yan etkilerin insidansı artmaktadır Analjezik nefropati; yavaş seyir gösteren, renal tüplerde konsantrasyon yeteneğinin azaldığı, steril piyürinin görüldüğü bir hastalıktır Yüksek dozda ve kombine NSAİİ kullanımında risk artmaktadır

SSS Baş ağrısı Baş dönmesi Konfüzyon Depresyon Hiperventilasyon ( salisilatlar )

HEMATOLOJİK Agranülositoz Hemolitik anemi Trombositopeni Pansitopeni Trombosit fonksiyon bozukluğu

HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONLARI Astım Vazomotor rinit Anjiyoödem Ürtiker Larinks ödemi Flushing Hipotansiyon Şok

HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONLARI Sağlıklı bir erişkinde aspirine bağlı gelişebilecek anaflaktik reaksiyon oranı % 1 iken, nazal polip, astım, kronik ürtikeri olanlarda bu oran % 10-25 tir Aspirin duyarlılığı olanlarda çapraz duyarlılıktan dolayı diğer NSAİİ’ lar da kontrendikedir

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ- 1 Gastrointestinal yan etkilerinin insidansı ve kanama riski, beraber kullanılan diğer NSAİİ, antikoagülan, heparin kullanımı ve alkol alınmasıyla artar NSAİİ kullanımıyla; lityum, metotreksat, valproik asit ve siklosporinin serum düzeyleri ve toksisiteleri artar

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ- 2 Beta-adrenerjik blokerlerin antihipertansif etkileri azalır Loop-diüretiklerinin prostoglandinler aracılığıyla gerçekleşen natriüretik etkileri azalır

NSAİİ’ LARIN AVANTAJLARI- 1 Periferik nosiseptörlerin aktivasyonunu ve sensitizasyonunu azaltırlar İnflamatuar yanıtı azaltırlar Bağımlılık yapmazlar Opiyoidlerle sinerjizm gösterirler Multimodal analjezinin bir parçası olabilirler Preempitif analjezide kullanılabilirler Respiratuvar depresyona yol açmazlar

NSAİİ’ LARIN AVANTAJLARI- 2 Bulantı ve kusmaya az neden olurlar Uzun etkilidirler Bazı ağrılarda opiyoidlere üstündürler Pupiller değişikliğe neden olmazlar Kognitif fonksiyonlarda bozulma ve sedasyona neden olmazlar Suistimal oranları düşüktür Barsak ve mesane fonksiyonlarını etkilemezler

NSAİ İLAÇLAR

1- SALİSİLATLAR Bu grubun tüm üyeleri salisilik asid türevleridir 1. Asetil salisilik asit 2. Sodyum salisilat: Salisilik asidin Na tuzudur 3. Metilsalisilat: Sadece topikal uygulamalarda antiseptik, fungustatik olarak kullanılmaktadır 4. Salsalat 5. Diflunisal: Bu grubun en yeni üyesidir. Analjezik ve antiinflamatuvar etkisi aspirine göre 10 kat daha fazladır.

ASETİL SALİSİLİK ASİT ( ASPİRİN ) İnce barsaklardan hızlı ve tam olarak absorbe olur Yarılanma süresi (15-20 dak) kısadır Hızla aktif metaboliti salisilik aside dönüşür Albumin’e yüksek oranda bağlanır (%80-90) Bütün vücut dokularına ve sıvılarına dağılır (anne sütü, fetal dokular ve SSS dahil). Aspirin ve metabolitleri böbrekler ile atılır. Salisilik asidin böbreklerden atılımı büyük oranda idrar pH’ sına bağlıdır

ASETİL SALİSİLİK ASİT ( ASPİRİN ) 3 terapotik doz aralığına sahiptir 1. < 300 mg/gün  trombosit agregasyonunu inhibe ederek kanama zamanını uzatır 2. 300-2400 mg/gün  antipiretik ve analjezik etki 3. 2400-4000 mg/gün  antiinflamatuar etki

ASETİL SALİSİLİK ASİT ( ASPİRİN ) Antiinflamatuar etkisinin dışında kullanıldığı durumlar Dismenorede Antiplatelet etkisi nedeniyle yüksek riskli hastalarda myokard enfarktüsü, inme ve mortaliteyi azaltmada Bypass ameliyatlarından sonra koroner damarların açık kalmasını sağlamak ve venöz tromboemboli riskini azaltmada

ASETİL SALİSİLİK ASİT ( ASPİRİN ) Antiinflamatuar etkisinin dışında kullanıldığı durumlar Epidemiyolojik çalışmalar düzenli ve sürekli olarak aspirin kullanımının kolon ve rektum kanser riskini azalttığını göstermiştir Aspirin radyasyonun neden olduğu diyare tedavisinde kullanılmaktadır Alzheimer hastalığının gelişimini önlemektedir

ASETİL SALİSİLİK ASİT ( ASPİRİN ) Aspirin (düşük doz < 160 mg) ve NSAİİ; Spinal anestezi için kontrendikasyon yoktur Spinal hematom gelişimi yönünden nadir de olsa olgu sunumları bulunduğundan dikkatli olunması önerilmektedir COX 2 spesifik inhibitörler ( Celecoxib, Rofecoxib) spinal, epidural uygulamalar için kontrendikasyon oluşturmaz

2- ASETAMİNOFEN ( PARASETAMOL ) Analjezik, antipiretik etkisi vardır Antiinflamatuar etkisi yoktur Karaciğerde metabolize olur Yarılanma süresi 2-4 saattir Zayıf COX 1-2 inhibitörüdür Serebral kortekste COX 3 inhibisyonu da yapar

ASETAMİNOFEN ( PARASETAMOL ) Toksik dozlarından (150-160 mg/kg-gün) sonra bulantı ve kusma görülür Hepatotoksik etkisi N-asetil-p-benzokinonimin’den kaynaklanmaktadır Erken dönemde glutatyon düzeyini artırmak için N-asetilsistein (oral yada i.v.) yada konjügasyon reaksiyonunu arttırmak için metiyonin verilmesi karaciğer hasarını önleyebilir

ASETAMİNOFEN ( PARASETAMOL ) Günlük dozu yetişkinlerde maksimum 4gr PO,İV çocuklarda 125-250 mg PO (6 yaş altı) 250-500 mg PO (6-12 yaş) 15 mg/kg İV (33-50 kg ) 20-40 mg/kg Rektal

3- PİRAZOLON TÜREVLERİ Aminopirin Propifenazon Metamizol sodyum Fenilbutazon Oksifenbutazon

METAMİZOL SODYUM (DİPİRON) COX 3 inhibisyonu yaparak etki gösterir İrreversibl agranülositoza ve anaflaktik şoka neden olabildiği için birçok ülkede kullanımı yasaklanmıştır Hızlı enjeksiyonlarda şiddetli hipotansiyona neden olabilir

METAMİZOL SODYUM (DİPİRON) Günlük dozu; yetişkinlerde 3 x 0.5-1 gr PO çocuklarda 25-150 mg PO

4- PROPİONİK ASİT TÜREVLERİ (PROFENLER) İbuprofen Naproksen Fenbufen Tiaprofenik asit Ketoprofen Fenoprofen kalsiyum

İBUPROFEN % 99 oranında plazma proteinlerine bağlanır Plazma yarılanma ömrü 2 saattir Ductus arteriosus’ un kapanması için kullanılabilir MI riskini attırır Günlük dozu; yetişkinlerde 1200 mg PO çocuklarda 40 mg/kg PO

NAPROKSEN %99 oranında proteinlere bağlanır Plazma yarılanma ömrü 14 saattir Plasentadan geçer Yan etkilerinin görülme sıklığı indometazine benzer Günlük dozu yetişkinlerde 1500 mg PO çocuklarda 15mg/kg PO

5- FENİL ASETİK ASİT TÜREVLERİ Diklofenak sodyum Nabumeton Fenklofenak :,

DİKLOFENAK Analjezik, antiinflamatuar ve antipiretiktir Etki gücü diğer birçok NSAİİ’tan daha fazladır Oftalmik solusyonları katarakt ameliyatı sonrası postoperatif inflamasyonun tedavisinde kullanılır Biyoyararlanımı %30-70’ dir CYP3A4 ve CYP2C9 ile metobolizma olur

DİKLOFENAK Günlük dozu Yetişkinlerde 75-150 mg Çocuklarda 1-3 mg/kg (7 yaş üstü )

6- İNDOL ASETİK ASİT TÜREVLERİ İndometazin Asemetazin Tolmetin Ketorolak Trometamol Sulindak

İNDOMETAZİN Analjezik, antiinflamatuar ve antipiretiktir Relatif selektif COX 1 inhibitörüdür PMNL’ lerin motilitesini ve mukopolisakkaritlerin sentezini inhibe eder GİS den absorbe olur Antihipertansif ilaçların etkisini antagonize eder

İNDOMETAZİN AS, OA, Akut gut, Bartters sendromu ve Hodgkin hastalıgının tedavisinde Preterm doğumda gebelik kontraksiyonunu baskılamak için tokolitik ajan olarak Neonatallerde ductus arteriosus açıklığında %79-91 etkilidir

İNDOMETAZİN Böbrek yetersizliği, enterokolit, peptik ülser, trombositemi, hiperbiluribinemi, psikiyatrik hastalar, parkinson, epilepsi ve hamilelerde kontrendikedir Korneada opasiteye ve retina bozukluklarına neden olabilir

SULİNDAK Ön ilaçtır, aktif sülfür türevine dönüşür Familyal intestinal polipozisi baskılar ve Gİ kanser oluşumunu engeller Böbrek fonksiyonunu etkilemez Günlük dozu 400 mg PO

7- FENAMİK ASİT TÜREVLERİ Mefenamik asit Flufenamik asit Etofenamat

MEFENAMİK ASİT COX ve PLA2 inhibisyonu yapar Oral antikoagülanlarla etkileşir Günlük 1500 mg PO

8- OKSİKAMLAR Piroksikam Tenoksikam Meloksikam Lornoksikam Prokuazon Azapropazon

TENOKSİKAM Antienflamatuar, analjezik, antipiretik ve antiromatizmal etkilidir Oral uygulamadan sonra sindirim kanalından değişmeden emilir Gastrotoksik etkisi çok düşüktür Tok karnına ya da antasitlerle birlikte alınınınca absorpsiyon oranı değişmez Parenteral ve oral uygulamalardan sonraki farmakokinetiği benzerdir

TENOKSİKAM % 100 biyoyararlığı, yaklaşık % 99 luk kan proteinlerine bağlanma oranı vardır Düşük sistemik klirens ve eliminasyon yarılanma süresine ( 70 saat ) sahiptir Uzun süreli kullanımlarda vücutta birikim yapmaz İlaç etkileşimi çok düşük Günlük 20-40mg PO, İV

PİROKSİKAM Günde tek doz kullanılabilir Yarılanma ömrü 50 saattir % 99 oranında plazma proteinlerine bağlanır Günlük 20-40 mg PO

MELOKSİKAM Rölatif COX 2 selektiftir COX2 selektif ürünler içinde en uzun yarılanma ömrüne sahip olanıdır GİS yan etki insidansı diğer oksikamlara oranla daha düşüktür Günlük dozu 15mg aşmamalıdır

9- COX2 İNHİBİTÖRLERİ Koksibler ( selektif ) -Selekoksib -Rofekoksib -Valdekoksib Nimesulid Meloksikam ( rölatif selektif ) Etodolak

A- KOKSİBLER Selektif COX2 inhibitörleridir GİS’de belirgin yan etki oluşturmazlar Trombosit agregasyonunu etkilemezler Kardiyovasküler trombotik etkilidirler MI ve inme riskinde artışa neden olurlar Ciddi KVS hastalıklarında kontrendikedirler

SELEKOKSİB Absorbsiyonu yiyeceklerle azalır Yarılanma ömrü 11 saattir Plazma proteinlerine kuvvetli bağlanır CYP2C9 tarafından metabolize edilir

ROFEKOKSİB 12.5- 50 mg dozunda iyi absorbe olur, doz artışı absorbsiyonunu azaltır Yarılanma ömrü 17 saattir Sitozolik KC enzimleri CYP3A4 tarafından barsak duvarında metabolize olur

VALDEKOKSİB CYP3A4- CYP2C9 tarafından metabolize edilir Yarılanma ömrü 7-8 saattir

B- NİMESULİD Zayıf bir PG sentez inhibitörüdür Rölatif selektif COX-2 inhibitörüdür Lökosit fonksiyonunu inhibe eder Aspirin ve diğer NSAİİ’ lara hipersensivitesi olanlarda tercih edilirler PO 2 X 100 mg tb

TEDAVİDE NSAİİ SEÇİMİ- 1 Farklı NSAİİ’ lara bireysel cevaplarda büyük farklılıklar olabilir Bireysel yanıtı değerlendirmek için tedaviye düşük dozlarda başlanmalıdır İlacın etkisini görmek için genellikle bir hafta yeterlidir Eğer hasta kullanılan NSAİİ’ tan yarar görmezse başka bir gruba geçilmelidir

TEDAVİDE NSAİİ SEÇİMİ- 2 Sürekli birden fazla NSAİİ kombinasyonundan kaçınılmalıdır Hamilelerde NSAİİ lardan kaçınılmalıdır, zorunlu kalınırsa parasetamol tercih edilmelidir Çocuklarda aspirin kullanımında Reye sendromu açısından dikkatli olunmalıdır

NSAİİ’ LARIN ANESTEZİ PRATİĞİNDEKİ YERİ Düşük dozlarda aspirin kullanımıyla bile santral ve periferik bloklarda hematom artabilmektedir 77 yaşında bayan hastada 50 mg aspirin kullanımı sonrası spontan epidural spinal hematom oluştuğu bildirilmiştir Kanama diatez testlerinin normal olması aspirin kullanan hastalarda kanamanın olmayacağını göstermez, mutlaka rejyonal anestezi yapılması gereken hastalarda kanama zamanına bakılmalıdır Singapore Med J. 2008 Dec;49(12):e353-5

PG'ler palatin bölgenin normal gelişiminde önemli rol oynadıklarından bazı NSAİİ lar bu bölgede teratojenik etki gösterirler. Bu grubun içerisinde sulindak sıklıkla yarık damağa yol açarken, indometazin grubunun etkisiz olduğu gösterilmiştir Montenegro MA, Palomino H. Induction of cleft plate in mice by inhibitors of prostaglandinsynthesis. J Craniofac Genet Dev Biol, 1990; 10(1): 83-94.

KAYNAKLAR Anesthesiology Clinics 25 (2007) 761–774 Klinik anesteziyoloji G.Edward Morgan, Maged S.Mikhail, Michael J.Murray 2008 FitzGerald GA. Coxibs and cardiovascular disease. N Engl J Med 2004;351:1709–11 GATA Anesteziyoloji ve Reaminasyon ders notları 2008 Çukurova Anesteziyoloji ve Reaminasyon ders notları 2009 DEÜTF Farmakoloji ders notları 2008 N. Süleyman Özyalçın İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD, Algoloji Bilim Dalı 2006 Rostom A, Dube C, Wells G, et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD002296.