Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir Akciğer kanseri tedavisinde radyolojik yanıt değerlendirme; klinisyen-radyolog işbirliği Dr. Recep Savaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir

-Kanser tedavisinde yanıt değerlendirme amaçlı ilk çalışmalar 1979 yılında WHO tarafından yapılmış (el kitabı). -1994 yılında birçok organizasyon klinik araştırmaları sonuçlarına göre yeni kriterler belirledi ve iki boyut ölçümünü esas alan kriterler kullanıldı.

Son yıllarda WHO’nun oluşturduğu iki boyut ölçümüne dayalı kriterler yerine tek boyut kriteri kullanılmaya başlandı. (RECİST kriterleri) New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. Therasse P et al Journal of the National Cancer Institute, 2000.

WHO’nun kriterleri Lezyonların ölçümü ve değerlendirilebilir lezyonların saptanması araştırıcı gruplar arasında farklılık göstermekte, Minimum lezyon çapı ve sayısı farklılık göstermekte, Progresif hastalığın tanımı bazılarına göre tek lezyonun değişmesi bazılarına göre de tüm tümöral yapıların değişmesi şeklinde yorumlanıyor.

RECIST kriterleri Ne demek? Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (Solid tümörlerde yanıt değerlendirme kriterleri) SADECE AKCİĞER KANSERLERİNDE DEĞİL VÜCUTTAKİ TÜM SOLİD TÜMÖRLERDE KULLANILMAKTA AMAÇ: Değişik enstitülerde etkin ve tutarlı bir metod kullanmak.

RECIST kriterleri WHO kriterleri revize edildi. -En önemli farklılık tümörün veya mevcut diğer tümörlerin en uzun çapları alınıp toplanıyor ve toplam değerlere göre yanıt değerlendiriliyor.

RECIST kriterleri Tek boyut kriteri olması nedeniyle kullanımı kolay, pratik Her merkezde kullanılabilir. Sonuçları iki boyut esası alınarak yapılan değerlendirmelere çok yakın . Her merkezde üç boyut hesabı yapabilecek software’ler yok

RECIST kriterleri Tüm lezyonlar 2 grubta toplanmakta 1- HEDEF LEZYONLAR (Ölçülebilir lezyonlar) 2- HEDEF OLMAYAN LEZYONLAR (Ölçülemeyen lezyonlar) Her iki grub beraber değerlendirilmekte.

RECIST kriterleri Başlangıçta tümör lezyonlarını saptama ve gruplandırma -Bu amaçla akciğer kanserlerinde en uygun tetkik BT’dir. ( Tedavi başlangıcında yapılır ve bu tedavinin başlangıcından geriye yönelik en fazla 4 haftalık BT’ler kabul edilebilir.)

Ölçülebilir lezyonlar Ölçümler pergel, cetvel veya monitör üzerinden yapılır. Ölçülebilen lezyonların en uzun çapı kaydedilir, toplanır. Başlangıç ve takipte aynı teknik ve metodlar kullanılmalıdır.

Ölçülebilir lezyonlar En az bir tane veya daha fazla ölçülebilir lezyon olmalı (komşuluğunda atelektazi, konsolidasyon nedeniyle ölçülemeyen lezyon olmamalı)ve bu lezyon soliter ise sitolojik/histolojik olarak malign olduğu ispatlanmış olmalı

Ölçülebilir lezyonlar Lezyonun en büyük çapı Konvansiyonel tomografilerde ≥ 20 mm Spiral tomografilerde ≥ 10 mm Yani spiral BT kullanıyorsak 10 mm ve üzeri lezyonları hesaplayacağız.

Ölçülemeyen lezyonlar Spiral BT’de ≤ 10 mm, konvansiyonel BT’de ≤ 20 mm lezyonlar DİĞER TÜM LEZYONLAR -Plevral-perikardial sıvı, -Kemik lezyonları, -Assit, lenfanjitik metastaz, abdominal kitleler, kistik lezyonlar, -İnflamatuar meme hastalığı……….

TÜMÖR DEĞERLERİNİN KAYDEDİLMESİ Organ başına maksimum 5 (akciğer ve mediasten ayrı ayrı değerlendirilir), tüm vücutta maksimum 10 ölçülebilir lezyon( hedef lezyon) kaydedilir. Hedef lezyonlar en uzun çapı dikkate alınarak ölçülür. Tüm lezyonlar için en uzun çaplar hesaplanarak toplamı kaydedilir. Ölçülemeyen diğer lezyonlar (hedef olmayan lezyon) da kaydedilmelidir.

TÜMÖR DEĞERLERİNİN KAYDEDİLMESİ Ölçümler sırasında çekilen BT tedavinin başladığı tarihte veya en fazla 4 hafta önce çekilmiş olmalıdır. Takiplerde BT, çekim protokolü, metod ve ölçüm teknikleri aynı olmalıdır.

ÖLÇÜM METODLARI Direkt grafi : Ölçülebilir lezyonlar için kullanılabilir ama BT/ MRG tercih sebebi olmalıdır. Lezyonun çevresinde normal akciğer dokusu mevcut ise kullanılabilir. Her zaman eşit inspiryumda ve eşit uzaklıkta alınmalıdır.

Progresyon nedeniyle tedavi kesilmişse takiplerde direkt grafi kullanılabilir

ÖLÇÜM METODLARI BT: Toraks, batın ve pelvik lezyonlarda BT kullanılmalı ve kesit kalınlığı spiral/ multislice BT’lerde 5 mm olmalıdır. En küçük lezyonun saptanması alınan BT kesit kalınlığı ile ilişkili (örneğin 10 mm.lik bir lezyonu değerlendirmek için 5 mm.lik kesit kalınlığı uygulanmalı) İV kontrast madde, alerji durumları dışında verilmelidir.

ÖLÇÜM METODLARI US  kişiye bağımlı olduğu için kullanılmamalı ama yüzeyel lezyonlarda lezyonun varlığı/kaybolması şeklinde kullanılabilir. Endoskopi, laparoskopi: Objektif tümör yanıt değerlendirilmesinde kullanılmamakta Tümör markerleri: Tek başına yanıt kriteri olarak kullanılmamakla beraber başlangıçta yüksek değerler varken tam klinik yanıtta diğer lezyonlar kaybolurken bu değerlerin de normale inmesi gerekmektedir.

Yanıt sonucuna göre hedef lezyonlarda 4 kategori: - Tam yanıt(TY) : Tüm hedef lezyonların kaybolması - Kısmi yanıt(KY): Hedef lezyonların çaplarının toplamında en az % 30’luk azalma - Progresif hastalık(PH): Hedef lezyonların çaplarının toplamında % 20 ve daha fazla artış olması, 1 veya daha fazla yeni lezyonun ortaya çıkması - Stabil hastalık(SH): Ne kısmi yanıt kadar azalan ne de progresif hastalık kadar artma göstermeyen lezyonlar

Çap İki boyut Hacim Cevap % 30 azalma % 50 azalma % 65 azalma Progresyon % 12 artış % 25 artış % 40 artış % 21 artış % 46 artış % 77 artış % 25 artış % 56 artış % 95 artış % 30 artış % 69 artış % 120 artış Çap – tüm çapların toplamı İki boyut – çapların çarpımının toplamı ile elde ediliyor.

23.12.2005 04.02.2006

22.10.2005 05.02.2006

Hasta örneği 1.BT 2.BT 3.BT Sağ akc.üst lobda 3.2 cm 3.0 cm 3.2 cm kitle Mediastende 3 5.5 cm 3.2 cm 3.4 cm adet LAP(2,2,1.5cm) Sağ sürrenal metastaz 3.3 cm 2.0cm 2.4 cm TOPLAM 12.0 cm 8.2 cm 9.0 cm %31.6 yanıt %10 progresyon Genel yanıt: % 25 -KISMİ -

Yanıt sonucuna göre hedef olmayan lezyonlarda 4 kategori: Tam yanıt(TY) : Hedef olmayan lezyonların kaybolması ve tümör markerlerinin seviyesinin normale dönmesi Kısmi yanıt/ Stabil hastalık: Bir veya daha fazla hedef olmayan lezyonun varlığını devam ettirmesi veya tümör markerlerinin yüksek olması - Progresif hastalık: Bir veya daha fazla yeni lezyon ortaya çıkması / mevcut lezyonların progresyonu

RECIST ile Genel Tümör Cevabının Belirlenmesi Hem hedef hem hedef olmayan lezyonlar mevcut olduğunda, her bir değerlendirme ayrı ayrı kaydedilecektir.

Hedef Lezyonlar 1 Hedef Olmayan Lezyonlar 2 Yeni Lezyonlar 3 Genel Yanıt TY Hayır KY/SH KY PH yok SH PH Herhangi bir yanıt Evet ya da Hayır Evet 1 Sadece ölçülebilir lezyonlar 2 Hedef lezyon ya da ölçülemez lezyon olarak takip edilmemiş, ölçülebilir lezyonları da içerebilir 3 Ölçülebilir ya da ölçülemez lezyonlar Kısaltmalar: TY = tam yanıt, PH = progresif hastalık, KY = kısmi yanıt, SH = stabil hastalık

Tümörün yeniden değerlendirme sıklığı ne olmalıdır? Tedavi protokolüne spesifik Faz 2 çalışmalarda tedavi ve yanıtın faydası bilinmediği için 6-8 haftalık tekrarlar şeklinde yapılabilir. Akciğer kanserleri değerlendirmesinde genelde 2 kür (6 hafta) sonunda BT çekilir. Kürlerin bitiminden 4 hafta sonra yeniden BT çekilerek değerlendirme yapılır. Progresyon varsa ilaç kesileceği için takipler direkt grafi ile yapılabilir.

DEĞERLENDİRME NASIL YAPILMALI?

FİLM ÜZERİNDEN DEĞERLENDİRME Filmler üzerinden ölçüm güç ve küçük lezyonlarda imkansız Filmler kaybolur ise, kıyaslama?? Film üzerinde parankim ve mediasten penceresi var, ya diğer pencereler (kemik vb)

MONİTÖRDEN DEĞERLENDİRME Tek monitörde tek bir kesiti görüp her pencerede anında bakma imkanı var. İlk ve sonraki BT’ler yanyana getirilip iki mönitörde değerlendirilebilir. Filmler PACS’ da ömür boyu kalır, kaybolma diye bir şey yoktur. Görüntüyü istediğiniz formatta (DICOM, TIFF, JPEG vb) kaydedip dünyanın öbür ucuna kadar internet aracılığı ile veya CD/DVD ile gönderebilirsiniz. Monitör üzerinde 1 mm. lik lezyonu görüp ölçme imkanı var.

RAPORLAMA Lezyonlar belli bir sıra ile en büyük boyutları alınarak yazılmalıdır. Akciğer için en büyük beş lezyon veya mediastende LAP için beş ayrı boyut verilir. Ancak diğer lezyonlarda not edilmelidir. Takip raporları bir önceki raporla benzer sırada olmalıdır. Eğer ikiden fazla film çekilmiş ise hem ilk hem de ikinci filmle kıyaslama yapılmalıdır. Raporda sadece çaplar veriliyor ve toplam değer verilmiyor/hesaplanmıyor ise regresyon-progresyon gibi kelimeler kullanılmamalıdır.

25.08.2005 27.01.2006

ÖLÇÜMLER HANGİ PENCEREDE YAPILMALI?

Küçük hücreli akciğer kanseri; 24.09.2005

Küçük hücreli akciğer kanseri; 31.01.2006

Küçük hücreli akciğer kanseri; 31.01.2006

22.10.2005 Akciğer ve mediasten lezyonları tamamen regresyona uğramış başka bir hasta 03.01.2006

SONUÇ Yanıt değerlendirme; hem kilnisyeni hem de radyologu ilgilendiren ve üzerinde çaba sarfedilmesi gereken bir konudur. RECİST kriterlerinin de limitasyonları, bazı zorlukları olmakla birlikte kullanılabilir bir yöntem olarak hızla dünyada kabul görmektedir.

Gelecek? WHO-İki boyut RECIST-Tek boyut Volumetrik