KRONİK PANKREATİT

Pankreasın kronik, interstisyel ve progresif hastalığıdır fokal, segmental veya yaygın Kronik pankreatitin gelişimi : - Nükseden akut pankreatit - Bazılarına göre sinsi seyirli kronik bir hadise olarak başlar ve gelişir

Etyoloji Sık sebepler : Vakalar %75’ inde kronik alkolizme sekonder İkinci sırada safra yolları patolojileri Daha az sık sebepler : Hiperparatiroidili 4'ünde kronik pankreatit - Kalıtsal

Etyoloji Nadir sebepler : - Viral enfeksiyonlar Kronik protein noksanlıkları, malnütrisyon Travma Bazı ilaçlar Mukoviskidozis - Hemokromatozis - Renal transplantasyon

Patoloji Akut pankreatit değişik derecelerde harabiyet fibrozis gelişimi Ekzokrin ve endokrin faaliyet kaybı fonksiyon kaybında artış

Langerhans adacık harabiyeti diabet Pankreas küçülür fazla yedek kapasite % 80-85 kaybolunca Malabsorbsiyon steatore Langerhans adacık harabiyeti diabet Pankreas küçülür

Ana pankreatik kanalda patognomonik olan striktürler genişlemeler taş oluşumu değişiklikler irreversibl Pankreas başındaki fibrozis, sarılık

Klinik çoğu 40-45 ýaş civarında Ağrı : % 95 ortak bulgu künt ve kıvrandırıcı tarzda yemeklerden sonra epigastriumda başlayıp sırta ağrılarını azaltmak için alkol alırlar morfin almaya başlar

İştahsızlık ve kilo kaybı : %75 Bunun iki nedeni vardır. Bulantı, kusma İştahsızlık ve kilo kaybı : %75 Bunun iki nedeni vardır. Malabsorbsiyon Amilaz, tükrük bezlerinde karbonhidrat sindirimi bozulmaz yemeklerden sonra gelen şiddetli ağrılar sonucu hastanın yemek yemekten korkmasıdır

Klinik Yağlı dışkı Vakaların % 20'sinde diare vardır Vakalar % 30'unda diabet vardır. Portal hipertansiyon olabilir

Klinik Kronik pankreatit triadı : Kilo kaybı Diabet Steatore

Fizik Muayene belirgin değil Atak Hassasiyet hafif musküler defans Bazen psödokist palpe edilebilir

Tanı endokrin ve ekzokrin fonksiyon testleri Gaita muayenesi : Değerli bir yöntemdir. Normalde gaita ile 24 saatte 6 gr. yağ çıkartılır. Bunun fazla olması malabsorbsiyonu ve kronik pankreatiti gösterir. Glikoz tolerans testi : Diabetik eğri görülür. Hastaların % 60‘ında karaciğer fonksiyon testleri bozulmuştur.

Radyoloji : Vakaların % 30-50'sinde ADBG de kalsifikasyonlar görülür. Ultrasonografi : Psödokistleri gösterebilir. CT

ERCP İnvazif, zor en sık ve güvenilir yöntem Pankreatik kanalda striktür ve genişlemeler

Pankreas Fonksiyon Testleri Kan ve idrar testleri Serum amilaz ve lipaz İzoenzimler

Direkt stimülasyon testleri En hassas ve özgün eksojen olarak verilen hormonlar ile uyarılması sonrası, duodenuma veya endoskopik olarak pankreatik kanala yerleştirilen kateterler ile alınan sıvıların incelenmesi esasına dayanır.

Direkt stimülasyon testleri 1. Sekretin testi: En sık kullanılan testtir. 2. Sekretin -CCK testi 3. Sekretin- Bombesin testi 4. Sekretin-Cerulein testi

İndirekt testler Özel olarak hazırlanmış yağ, protein, karbonhidrat, içeren sıvı yemek verilir. Test yemeğini takiben duodenum kapsamı toplanır ve analiz edilir.

İndirekt testler Lundh yemeği Duodenum sıvısında laktoferrin bakılması :. Floresan dilaurat testi: Modifie Schilling testi: NBT PABA testi

Komplikasyonlar 1. Psödokist gelişimi 2. Apse gelişimi 3. Asit oluşumu 4. GİS kanamaları Peptik ülser Splenik arter anevrizması Psödoanevrizma Splenik ven trombozu 5. Safra yollarında kısmi veya tam tıkanma

semptom, sekel ve komplikasyonlara yönelik Tedavi semptom, sekel ve komplikasyonlara yönelik küratif tedavi söz konusu değil değişiklikler irreversibl

- hafif, yağsız bir diyet - Alkol yasaklanır - Antispazmotikler verilir - Diyabet kontrol altına alınır - Pankreatik enzimler dışarıdan verilir Ağrının kontrolü Diyet Atropin Analjezik İnatçı ağrı nonnarkotik analjezikler

Cerrahi tedavi Cerrahi tedavinin hedefleri : 1. İnatçı ağrının dindirilmesi 2. Ölüme neden olabilecek bazı ciddi komplikasyonların giderilmesi 3. Fonksiyon gören pankreas dokusunun muhafaza edilmesi

Cerrahi tedavi endikasyonlar 1. Dikkatli tıbbi tedaviye rağmen, nükseden vakalar. 2. Peripankreatik apse, fistül ve psödokist gelişimi 3. Tedaviye cevap vermeyen şiddetli ağrı 4. Sarılık 5. Pankreasta veya ampulla vateri'de tümör şüphesi

Hangi yöntem seçilmeli? Pankreas kanalında dilatasyon mevcut ve kanal çapı 8 mm den büyük ise eşlik eden patoloji olsun olmasın DRENAJ uygulanmalıdır.

Rezeksiyonel cerrahi Pankreas kanalı dilate değil ve çapı 8 mm den küçük ise rezeksiyonel cerrahi uygulanmalı. Pankreatik rezeksiyonu ,yüksek morbiditesinden dolayı son çare olarak düşünülmelidir.

Ampuller prosedürler - Sfinkterotomi - Sfinkteroplasti kolelitiazis vakalarında kolesistektomi

Duktal drenaj işlemleri Puestow ameliyatı - Uzunlamasına yapılan pankreatikojejunostomi : Kanalların genişlediği vakalar için uygun bir yöntemdir. Wirsung kanalı boyunca açılır bir jejunal ans ile yan yana ağızlaştırılır pankreas içi basınç azaltılır enzimler jejunuma drene edilir

Duktal drenaj işlemleri Duval ameliyatı - Uç uca pankreatikojejunostomi : Pankreatit organın kuyruğunda lokalize ise ve geri kalan pankreas sağlıklı ise yapılır

Ablativ prosedürler : Pankreas rezeksiyonları : Distal, subtotal hatta total rezeksiyonlar yapılabilir. Ciddi parankim sklerozu Pankreas kanser ihtimali taşıýanlara

Ablativ prosedürler - Whipple ameliyatı : harabiyet baş kısmında ise pankreas başı kanseri ihtimali varsa

Ablativ prosedürler - Total pankreatektomi : Eğer lezyon bezin tamamına yakın bir kısmını veya tamamını ilgilendiriyor ise pankreasın ekzokrin salgıları ve endokrin ihtiyaç ömür boyu dışarıdan verilmelidir.

TEŞEKKÜR EDERİM

Örnek soru Kronik karın ağrısı, kilo kaybı ve steatore öyküsü bulunan hastada aşağıdakilerden hangisi etiyolojik faktörde en sık göz önünde bulundurulması gereken faktördür? a) Safra taşları b) Alkolizm c) Hiperlipidemi d) Hiperkalsemi e) Hipertrigliseridemi Cevap: B