DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİN KULLANAN HASTALARDA STÜMÜLASYONLU SÜREKLİ PERİFERAL SİNİR BLOK KATETERİ KULLANIMININ GÜVENİLİRLİĞİ *Anthony R. Plunkett, Chester C. Buckenmaier III. Safety of Multiple, Simultaneous Continuous Peripheral Nerve Block Catheters in a Patient Receiving Therapeutic Low-Molecular-Weight Heparin. Army Regional Anesthesia and Pain Management Initiative, Anesthesia and Operative Service, Walter Reed Army, Medical Center, Washington, DC, USA. PAIN MEDICINE 2008;9(5):624-7. Dr. İlker YILDIRIM Prof. Dr. Dilek MEMİŞ

GİRİŞ Ortadoğu’daki çatışmalarda yaralı düşenler,ileri ağrı çözüm tekniklerini gerektiren uzuv yaralanmalarını içeren travmalara maruz kalmaktadırlar. Araştırmacıların merkezinde bu tip yaralıların cerrahisinde ve ağrı yönetimlerinde nöroaksiyel blok ve sürekli periferal sinir blok kateteri (SPSK)’ni içeren rejyonel anestezi teknikleri uygulanmaktadır.

Rejyonel anestezi uygulamalarındaki artışa paralel olarak tromboemboli ve derin ven trombozunda da düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) kullanımı yaygınlaşmaktadır. Profilaktik ve terapötik DMAH kullanımı sık doz ayarlamaları gerektirdiğinden bu tip hastalarda periferal ve nöroaksiyel kateterlerin devamı veya sonlandırılması kararını vermek de zor olmaktadır.

SPSK kullanımı hem tekrarlayan cerrahi müdahalelere hem de postoperatif analjeziye imkan verirken DMAH ile antikoagüle edilmiş olan hastalarda nöroaksiyel anestezi kullanımı uzun süreli kalıcı paralizilerle de sonuçlanabilecek, epidural veya spinal hematomlara maruz kalma riski yaratmaktadır.

Hiçbir risk faktörü olmayan hastalarda epidural blok sonrası görülen klinik olarak anlamlı spinal kanama insidansı 1/190.000-200.000’dir. Bu olgu sunumunda araştırmacılar, kompleks akut ağrıları nedeniyle SPSK uygulanan ve aynı zamanda DMAH ile tedavi edilen yaralı bir askerdeki uzak dönem komplikasyonlarını sunmayı amaçlamışlardır.

OLGU SUNUMU 32 yaşında, 106 kg, 190 cm, ASA II, patlayıcı maruziyetine kalmış erkek hasta Sağ ve sol tibia ve sol ulna fraktürleri Bilateral alt ekstremitelerine eksternal fiksatör yerleştirilmiş, sol koluna da debridman yapılmış. Hava yoluyla transferi sırasında VAS skoru 9 ve ağrısı için HKA pompası ile morfin infüzyonu uygulanmış.

Hastanın yaralı ekstremitelerine çok sayıda operasyon uygulanması planlanmış. İlk ameliyatları ve postoperatif ağrı kontrolü için ilk olarak sol infraklavikuler SPSK ve epidural kateter yerleştirilmiş. Hastada bu kateterlerin takılmasını takip eden 24 saat içerisinde VAS skoru 3-4 olmuş ve önemli rahatlama sağlanmış.

İnfraklavikuler kateterin yerleştirilmesinin 13 İnfraklavikuler kateterin yerleştirilmesinin 13. gününde hastanın ana femoral veninde tromboza rastlanmış ve kateter çıkartıldıktan sonra günde iki kez 100 mg enoksiparin başlanmış.

Amerikan Göğüs Cerrahisi ve Amerikan Rejyonel Anestezi ve Ağrı Topluluğu (ASRA) uzlaşma konferansları prensiplerini temel alan geleneksel protokollere uyularak hastanın epidural kateteri de DMAH başlamadan çıkarılmış. Bundan sonra hastanın ağrı yönetimi rejimi; hidromorfinli HKA, oral metadon (3x10 mg), gabapentin (3x1200 mg), nortiriptilin (1x50 mg), ketiapin (1x50 mg) ve ihtiyaç halinde asetominofen/oksikodon (4-6 saatte bir 325/5 mg) ile düzenlenmeye çalışılmış.

Bu çoklu ilaç tedavisine rağmen hastanın ağrı skoru ısrarla 8 de kalmış. Hasta ağrısını büyük oranda sağ bacağındaki tibial sinirin, sol bacağında ise hem tibial hem de safen sinirlerin dağılım alanlarında lokalize etmiş. Hastanın DMAH ilacını 24 saatliğine durdurduktan sonra bilateral siyatik sinir ve sol femoral sinir kateteri yerleştirmiş ve kataterler tünelleştirilmiş.

Bu üç blok da nörositümilasyonla yapılmış ve komplikasyon gelişmemiş Bu üç blok da nörositümilasyonla yapılmış ve komplikasyon gelişmemiş. Her kateterden saatte 10 mL %0.2 ropivakain infüzyonuna başlanmış ve buna ek olarak her siyatik kateterden ihtiyaç haline 30 dakikada bir 5 mL yükleme yapılmış ve toplam doz olan 30 mL/sa tamamlanmış. SPSK’ların yerleştirilmesini takiben hastanın VAS skoru 3’e gerilemiş.

Hastanın günlük olarak kanama takibi ,hematokriti ve nörolojik fonksiyonları takip edilmiş. İnfüzyonun başlangıcından 24 saat sonra hastanın kanı alınarak plazma ropivakain düzeyleri ölçülmüş. Hasta herhangi bir kanama komplikasyonu olmadan iki hafta boyunca terapötik dozda DMAH kullanmıştır. Operatif işlemlere ihtiyaç kalmadığında DMAH’ye 24 saat ara verdikten sonra kateterler çıkarılmış.

TARTIŞMA Savaş yaralılarındaki ağrılar geleneksel ağrı yönetim stratejileri ile çözülemeyecek kadar ciddi olabilmektedir. Çoğu hasta rejyonel anesteziye cevap veren çoklu ortopedik yaralanmalardan dolayı acı çekmektedir. Bu yaralanmalarda nöroaksiyel anestezi akut cerrahi ve postoperatif dönemleri kolaylaştırabilecek önemli bir anestezi seçimidir.

Maalesef bu multi-travmatik hastalar aynı zamanda venöz tromboembolizm için de yüksek risk taşımaktadır. Bu da hastaların hem terapötik hem de profilaktik olarak DMAH kullanımını gerektirmektedir. Geçerli literatür bu hastalarda nöroaksiyel anestezinin kullanımını desteklememektedir. DMAH ile tedavi gören hastalarda SPSK nin de devamının güvenilirliğini destekleyen çok az bilgi bulunmaktadır.

Olgumuzda kaygı veren bir durum da yüksek doz ropivakain infüzyonudur. Ropivakain için birçok yazar toksisite bildirmiştir. Ruetsch ve ark. siyatik sinir bloğu sonrası konvülzyon ve kardiyak disritmi içeren bir olgu bildirmişlerdir. Enjeksiyondan 7dk sonra ölçülen toplam ve serbest plazma konsantrasyonları sırasıyla 3.6 ve 0.69 mg/L bulmuşlardır.

Çoğu güncel literatür tek veya kısa süreli infüzyona odaklanmış olup bu bildiride ise SPSK yoluyla uzun süreli devamlı infüzyon ele alınmaktadır. Araştırmacılar, sistemik emilime bağlı herhangi bir semptom oluşmadan iki haftadan fazla SPSK’ya devam ettiklerini bildirmektedirler. Ayrıca hastalarında toplam ve serbest ropivakain düzeylerini sırasıyla 5.792 mg/L ve <0.1 mg/L bulmuşlardır.

Araştırmacılar, sonuçta yıllar içerisinde çatışmalardan çıkan gazilerin ağrı yönetiminden deneyim kazanabilmek ve çoklu SPSK’nın DMAH ile birlikte kullanımının rutin bir işlem haline getirebilmek için enstitülerinde araştırmaya bağlı bilgi ve ağrı yönetim kaynakları oluşturduklarını vurgulamaktadırlar.

Nöroaksiyel boşluğun tersi olarak siyatik boşluğun nispeten avasküler olması DMAH kullanan hastalarda SPSK yerleştirmeye karar verirken hematom oluşma riskini bizler için büyük bir engel olmaktan çıkarmıştır. Bu gibi durumlarda hastaların ağrıları İV ve oral ilaçlarla yeterince kontrol edilememektedir. Bu hastada trombus gelişimi ve sonrasında yüksek doz DMAH kullanımı nöroaksiyel analjezi uygulanmasını önlemiştir.

Bu olguda SPSK ‘nınn bu gibi olgularda en efektif seçim olduğu bildirilmektedir. Ancak bu tekniğin uygulanması 24 saat akut ağrı ekibi hizmeti bulunmayan enstitüler için pratik olmayabilmektedir.

Her ne kadar bu olgu sunumu SPSK’nın ağrı yönetimi zor olan olgularda başarıyla yerleştirilmesini ve sürdürülebilirliğini gösterse de aynı zamanda teropötik antikoagülasyon alan hastalarda çoklu periferal kateter uygulamasının risklerinin tanımlanabilmesi için daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğunu da ifade etmektedir.

TEŞEKKÜRLER…