Henüz Hasta Olmadan Hipertansiyon Uzm. Dr. İbrahim AKDAĞ

Hipertansiyon dünyadaki erişkin nüfusun %26 Hipertansiyon dünyadaki erişkin nüfusun %26.4’nü etkilemekte (972 milyon erişkin) Hipertansiyon yılda yaklaşık 7.1 milyon ölüme sebep olmaktadır.

1999-2000 Ulusal Sağlık ve Beslenme inceleme anketlerine göre: %30 Hipertansiyon hastası, farkında değil %11 Hipertansiyon hastası olduğunun farkında, tedavi almıyor %25 Tedavi alıyor,hipertansiyonu kontrol altında değil %34 Tedavi alıyor, hipertansiyonu kontrol altında (AKB <140/90 mmHg)

Türkiye’de erişkin nüfusun % 33’ü (12 milyon erişkin) etkilenmekte TEK HARF çalışması, 31 yaş üzerinde 8.8 milyon kişide şiddetli hipertansiyona işaret etmekte Halen tedavi alan her 3 erkek ve 4 kadından 1 tanesinde kan basıncı kontrol altında

Gelişmiş batı ülkelerinde erişkin nüfusta %20-25 hipertansiyon prevalansı olduğu bildirilmektedir Yine gelişmiş ülkelerde bu hastaların yaklaşık yarısında tanı konabildiği sanılmaktadır Tanı konanların ABD’de %27.4’ünde, Almanya’da %22,5’inde yeterli etkinlikte tedavi yapılabildiği bildirilmektedir Hipertansiyon en sık Kuzey Japonya’da, en az ise Hindistan’da görülmektedir

Dünyada her 3-4 erişkinden birisi Hipertansiyon *SIK *ARTMIŞ KV RİSK Dünyada her 3-4 erişkinden birisi hipertansif İnme ve KVH 3-4 kat fazla Artmış mortalite *KONTROL ORANI DÜŞÜK JNC 7, %34 TEKHARF, %18 Türk HT Pre. Çalışması %20 (%8)

Hipertansiyon Toplumda Sık Görülür… 972 milyon 1,56 milyar (2000) (2010) Lancet 2005:365:217

Kan Basıncı Sınıflandırması (JNC-7) KB sınıfı Sistolik KB Diyastolik KB Normal <120 <80 Prehipertansiyon 120-139 80-89 Evre 1 HT 140-159 90-99 Evre 2 HT ≥160 ≥110

Normal Kan Basıncı (Tanım) Kan Basıncı Tanımı Tanım için sayısal bir değer verilebilir mi ? >140/90 = HT Zararlı 139/89 Zararsız mı? Kan Basıncı Tanımı “Doku perfüzyonu sağlayacak kadar yüksek ama zarar vermeyecek kadar da düşük”

Hipertansiyonlu kişilerin Nedeni belli olan HİPERTANSİYON BİRİNCİL HİPERTANSİYON Nedeni belli olmayan Hipertansiyonlu kişilerin %90-%95’İ OLUŞTURUR İKİNCİL HİPERTANSİYON Nedeni belli olan HİPERTANSİYON %5 -%10’U OLUŞTURUR

Sistolik (büyük) tansiyon (mmHg) Diyastolik (küçük) tansiyon (mmHg)   Sistolik (büyük) tansiyon (mmHg) Diyastolik (küçük) tansiyon (mmHg) Toplantı +20 +15 Çalışma +16 +13 Seyahat +14 +9 Yürüyüş +12 +6 Giyinme +11 +10 Ev işleri Telefon konuşması +7 Yemek Konuşma Masa işi +5 Okuma +2 Televizyon izleme +1 Uyku -10 -8

Hipertansiyon Nedenleri Böbrekle ilgili sorunlar Hormonal sorunlar İlaca bağlı sorunlar Nörojenik sorunlar Hamileliğe bağlı sorunlar (Gebelik toksemisi) Aort koarktasyonuna bağlı sorunlar

Hipertansiyon Oluşumunu Kolaylaştıran Faktörler Kalıtım Aşırı tuz kullanma Yaş artışı (65 yaş üzeri) Irk (Siyah ırk) Cinsiyet (Erkekler) Stres

Hipertansiyon Oluşumunu Kolaylaştıran Faktörler Hava kirliliği Serum kolesterol yüksekliği Sigara Diyabet Şişmanlık

Kan Basıncı Ölçümü Uygun ayarlanmış ve geçerliliği gösterilmiş bir aletle Oturur pozisyonda, kol kalp hizasında, kolu bir yere dayanmış olarak 5 dakika dinlendikten sonra Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara, kahve içilmemeli

Kan Basıncı Ölçümü Uygun boyutta manşonla (manşonun şişirilen kısmı kolun en az % 80’i) En az 2 ölçüm yapılmalı Ölçülen ve hedef KB değerleri sözlü yazılı olarak hastaya bildirilmeli

HT HT & Hedef Organ Hasarı İnme Atheroskleroz Vazokonstriksiyon Vasküler hipertrofi Endotel disfonksiyonu Hipertansiyon MI HT LV hipertrofisi Fibrozis Remodeling Apoptozis Kalp yetmezliği Ölüm GFR Proteinüri Aldosterone sekr. Glomerüler skleroz Slide 7: Angiotensin II Plays a Central Role in Organ Damage In adult tissues, virtually all known deleterious effects of angiotensin II (A II)  the end product of the renin-angiotensin system  are attributable to the AT1 receptor.21 The adverse cerebral and cardiovascular effects of A II, which have potentially lethal sequelae, are pervasive. Preclinical data implicate A II in cerebro-vascular ischaemia through the development of atherosclerosis.22 By potentiating the activity of other neurohormonal systems, A II exerts harmful cardiovascular effects by means of the AT1 receptor 23  including vasoconstriction,23 vascular hypertrophy,24 left ventricular hypertrophy,24 myocardial and vascular wall fibrosis,23 myocardial remodeling24 and cardiac myocyte apoptosis under some conditions25 and thereby contributes to the development of hypertension, heart failure, and myocardial infarction.21,25 A II also plays a central role in the development of renal insufficiency in response to heart failure. As cardiac function deteriorates, decreased renal blood flow leads to a reduced glomerular filtration rate.26 Intense sympathetic activation in heart failure stimulates production of A II in the kidney 26 that initiates a cascade of potentially deleterious renal effects including proteinuria,27 increased aldosterone release,21,26 and cell growth and matrix accumulation leading to glomerular sclerosis.28 Böbrek yetmezliği Adapted from Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlöf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW, Baker KM. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999: 16821704; Anderson S. Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.

Türkiye’de Ölüm Nedenleri (DİE 1999) Sayı Yüzde Kalp hastalıkları 66 851 41 Kanserler 19 106 12 Serebrovasküler hastalıklar 11 216 7 Pnömoniler 2 496 2 İshaller 961 1 Perinatal ölümler 7892 5 Kazalar ve diğer hastalıklar 40 899 25 Açıklanamayan nedenler 15 113 9 Toplam 164 534 100

Değişik çalışmalara göre Türkiye’de erişkin nüfusta bazı kronik hastalıkların prevalansları Hastalık % Hipertansiyon (30 yaş + ) 12.0 – 38.0 İskemik kalp hastalıkları (30 yaş +) 3.0 – 6.6 Diyabetes mellitus (20 yaş+) 3.5 – 5.0 Depresyon (20 – 49 yaş) 23.0 – 27.0 Osteoartrit (50 yaş +) 25.5 – 38.8 Astma (20 yaş +) 5.2 – 10.5 Kronik bronşit (20 yaş +) 7.1 – 17.7

Hipertansiyon Sadece Yüksek Kan Basıncından Daha Fazlası Metabolik Sendrom Dislipidemi Hipertansiyon İnsülin direnci Sanayileşmiş popülasyonda, bireylerin %15-20’ni etkiler Kardiyovasküler mortalitede 2-4 kat risk Tip 2 diyabet gelişimi açısından 5-9 kat risk

Diyastolik kan basıncı Kan Basıncı – Kalp Hastalığına Bağlı Mortalite İlişkisi Sistolik kan basıncı Diyastolik kan basıncı Yaş 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 Yaş 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 Mortalite Sistolik kan basıncı mmHg Diyastolik kan basıncı mmHg Lancet 2002; 360: 1903–13

Diyastolik kan basıncı Kan Basıncı–İnmeye Bağlı Mortalite İlişkisi Sistolik kan basıncı Diyastolik kan basıncı Yaş 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 Yaş 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 Mortalite Sistolik kan basıncı mmHg Diyastolik kan basıncı mmHg Lancet 2002; 360: 1903–13

Kan Basıncı – Kardiyovasküler Risk Relatif Risk Blood pressure usually considered normal is associated with an elevated risk of cardiovascular disease. Am J Med. 2006 Feb;119(2):133-41. Am J Med. 2006;119(2):133

Prehipertansiyon & KVH Riski Normal KB <120/80 mmHg Pre-HT 120-139/80-89 mmHg KVH risk ? MI riski 3.7 kat fazla (10 yıllık izlem) 6. Bunun doğruluğunu çok yakın zamanda yayımlanan bir makalede görmekteyiz. Bu çalışmada Framingham topluluğunun bir kesitinin 10 yıla yakın takibi sonucunda prehipertansiflerin MI riski normotansiflerin (<120) 3.7 katı olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada KAH riski de anlamlı derecede yüksek bulunurken, inme riski yüksek gözlense de bu anlamlılık seviyesine ulaşmamıştır. Yüksek KB >140/90 mmHg Artmış KVH riski “The Framingham Study”

Kan Basıncı – Kardiyovasküler Risk Relatif Risk Blood pressure usually considered normal is associated with an elevated risk of cardiovascular disease. Am J Med. 2006 Feb;119(2):133-41. Am J Med. 2006;119(2):133

Hipertansiyon ve Renal Hasar Yıllık kreatinin artış sıklığı / 1000 90–104 105–114 >115 Diyastolik kan basıncı (mmHg) Whelton PK et al. J Hypertens 1992; 10(Suppl): S77–S84

Epidemik Sorunlar KVH Hipertansiyon Diyabet Kronik böbrek hastalığı Konvansiyonel risk faktörleri Irk Cinsiyet KVH Hipertansiyon Diyabet Kronik böbrek hastalığı Yeni faktörler homosistein CRP tromboz inflamasyon malnütrisyon anemi Ca/PO4 basınç-volüm Akselere ateroskleroz Myokard infarktüsü Kalp yetmezliği Serebrovasküler olaylar

Ülkemizde Mevcut Durum Her üç kişiden biri hipertansif Her dört kişiden biri obezite sınırlarında Diabeti de işin içinde katarsak Her yüz kişiden yedisi diabetli, yedisi diabete aday Bu durumda koruyucu hekimlik adına birinci basamakta yapmamız gereken çok iş var

Kan Basıncı Hedefi (JNC VII) Komplike olmayan HT < 140/90 mmHg Diabetes Mellitus < 130/80 mmHg Hedef Organ Hasarı < 130/80 mmHg Proteinüri > 1gr < 125/75 mmHg 10. İşte bu nedenle akılcı bir yaklaşımla sadece göreceli olarak daha yüksek riske sahip hastalarda daha düşük değerlere inelim denilmiş ve gördüğünüz durumlar için yeni hedef değerler belirlenmiş. Komplikasyonsuz HT’da ise hedef yine <140/90 olarak bırakılmış, 120-139/80-89 arasındaki bireylere ise yaşam tarzı değişikliği önerilmiştir. Aslına bakarsanız hipertansiflerin 1/3 ile ½ arasında bir kısmı ESH’nin yuksek risk kriterlerine sahip. Yani erişkin hipertansiflerin %50’sinde gerçek hedef < 130/80.(Bu bilgiler yine hekimlerde çoklu ilaç kullanmanın gereği ve faydasına alt yapı oluşturmak için verilmeli diye düşünüyorum)

Sıkı Kontrol Kan basıncı vs Kan Şekeri Tüm Mikrovasküler İnme Son noktalar Ölüm komplikasyonlar –10 - –20 - Riskte Azalma (%) –30 - Sıkı şeker kontrolü –40 - Sıkı KB kontrolü *P < 0.05 –50 - UKPDS Group. BMJ. 1998:317;703–713.

1 2 Kan Basıncını Nereye Kadar Düşürelim 160/100 mmHg 140/90 mmHg 7. Bu sonuçlar ve değerlendirmeler ister istemez hekimlerde hipertansif hastalarda kan basıncını 140/90’ın altına düşürmekle kalmayıp 120-130’un altındaki değerlere neden düşürmüyoruz sorusunu akla getirmiştir. 2 130/80 mmHg 115/75mmHg

Hipertansiflerin Ne Kadarında Kombinasyon Başlanmalı Evre 1 HT 140-159/90-99 ≥ Evre 2 HT ≥160/100 30. Bu durumda Türkiye’deki hipertansiflerin % kaçına ilk etapta kombinasyon başlanmalı diye bir soru sorarsak bu sorunun cevabını vermek için en uygun gurup ilaç almayan hipertansifler. Türk hipertansiyon prevalans çalışmasında farkında olmayan hipertansiflerin evre 1 (140-160/90-99) olanları sadece %25. Dolayısıyla potansiyel olarak %75’lik bir dilim en az ikili tedavi almalı gibi görünüyor. Kombinasyon başlanmalı Türk hipertansiyon prevalans çalışması. J Hypertens 2005

Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı Hedef KB değerlerine ulaşmak için birden fazla antihipertansif ilaç gerekmektedir Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı Hedef KB (mmHg) Çalışma 1 2 2 3 4 UKPDS DKB <85 ABCD DKB <75 MDRD OAB <92 HOT DKB <80 Dünyada son dönemlerde yapılan araştırmalara göz attığımızda kan basıncı hedeflerine ulaşmak için uygulanan antihipertansif ilaç sayısının 4’lere ulaştığı çalışmalar olduğunu, ve hiçbir çalışmada bu sayının ikinin altında kalmadığını görmekteyiz. Bu durum bize kan basıncı kontrolünde çoklu ilaç kullanımının önemini vurgulaması açısından önemlidir. Dolayısıyla kan basıncı kontrolü kötü olduğu zaman “aceba yetersiz sayıda ilaç mı kullanıyorum” sorusu akla gelmesi gereken sorulardan bir tanesi olmalıdır. AASK OAB <92 IDNT SKB/DKB 135/85 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. OAB: Ortalama Arteryel Basınç Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Hipertansiyonu Önlemek İçin Fazla kilolardan kaçının Tuzu kısıtlayın Fiziki aktiviteleri artırın Stresten uzak durun Hayvansal besinlerden kaçının Bitkisel besinleri daha fazla tüketin Vitamin ve minerali yeterli alın

Tedavi Yaklaşık SKB Azalması Kilo verme 5-20 mmHg/10 KG Yeme alışkanlığı 8-14 mmHg Tuz kısıtlaması 2-8 mmHg Fizik aktivite 4-9 mmHg Alkol 2-4 mmHg

Alkol kullanmayın ya da en aza indirin Tuza dikkat edin Et suları, soslar, salamuralar gibi tuzlu ürünler yerine Taze sebze ve meyveleri tercih edin

Yağlar Konusunda Ölçülü Olun Bitkisel Yağlar ( Mısırözü, Ayçiçek, Zeytinyağı tercih edin) Yağsız süt ürünlerini tüketin (Yarım yağlı süt, yağsız yoğurt) Yağsız et ürünlerini tüketin (Yağsız et, tavuk eti, balık) Sosis, pasta gibi yağlı yiyecekleri yemeyin

Hipertansiyonluların % 60’ı ideal vücut ağırlığından Tedavi Hipertansiyonluların % 60’ı ideal vücut ağırlığından % 20 fazladır

Tedavi Aerobik egzersiz ve fizik aktivite: Her gün (mümkünse) yaş için önerilen maksimal aerobik kapasitenin % 80’ine ulaşan, 30 dak/gün, fizik aktivite Maksimal hedef kalb hızı : (220 – yaş) Kan basıncını artırabilmesi nedeniyle izometrik egzersizden kaçınılmalıdır

Tedavi KB’nı arttıran ilaçların kesilmesi: Oral kontraseptifler NSAİİ’lar: Diüretikler, beta blokerler ve ACE inhibitörleriyle etkileşen ilaçlar Antihistaminikler, dekonjestanlar, fenilpropanolamin Kortikosteroidler, minerlaokortikoid ve anabolik steroid Sempatomimetikler ve amfetamin benzeri ilaçlar

Tedavi Karbenoksolon ya da meyan kökü Triskilik antidepressanlar Mono Amino Oksidaz (MAO) inhibitörleri Ergot alkaloidleri Diyet ve enerji hapları Toksinler: Kurşun, kadmiyum, talyum

Tedaviyi Zorlaştıran Faktörler Hastalığını kabul etmemekte veya kabul etmeleri oldukça zaman almaktadır Hastalığın ömür boyu süreceğini kabulde zorlanmaktadırlar İlaçların düzenli alınması gerektiğini kabulde zorlanmakta ve tansiyon normale inince ilaçları bırakmak istemektedirler İlaçların karaciğer böbrek gibi organlarına zarar vereceğini zannetmektedirler

Bir Öykü Meşhur öyküde olduğu üzere hasta doktoruna sorar: "Doktor bu hafta galiba benim ilacım değişti!" Doktor şaşırır "Evet" der, "Nereden bildin?" "Gayet kolay" der hasta: "Geçen hafta ilaçlarımı tuvalete attığımda hemen batıyorlardı, bu hafta ise suyun yüzünde kalıyorlar!"

Hipertansiyon Hastalarının Yaptıkları Hatalar Sarımsak, maydonoz gibi bitkilerin tansiyonu düşürdüğüne inanmak Hipertansiyon tedavisinin ömür boyu süreceğini bilmemek Komşuların ilacını kullanmak Her sorunun kaynağı kullanılan ilaç değildir Kullandığınız ilacı iyi tanımalısınız Doktorunuza danışmadan ilaç değiştirmeyin Benim bünyem tansiyona dirençlidir

Sigarayı bıraktım sıra sizde!…

Beyin Göz Kalp Böbrek Damar