DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, İzmir OBEZİTE VE ANESTEZİ Bahar KUVAKİ BALKAN DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, İzmir 26 Mart 2010

Obezitede Anestezi Epidemiyoloji - Terminoloji Yandaş hastalıklar Kardiyopulmoner değişiklikler Klinik uygulama Özel durumlar Obstetrik girişimler Laparaskopik girişimler

REKOR İÇİN ÇATLAMAYI GÖZE ALDI hurriyet.com.tr/DIŞ HABERLER 16 Mart 2010 REKOR İÇİN ÇATLAMAYI GÖZE ALDI ABD’nin New Jersey eyaletinde yaşayan Donna Simpson adlı kadın, son derece tuhaf, bir o kadar da riskli bir rekorun peşinde koşuyor. Şu an tam 274 kilo olan 42 yaşındaki kadının amacı, ağırlığının tam iki katına çıkarak, 454 kiloya ulaşmak ve dünyanın en şişman kadını unvanını elde etmek. Simpson, bu amacına ulaşabilmek için günde tam 12 bin kalori içeren “özel bir diyet” uyguluyor.   Alışverişe motorlu scooter kullanarak giden Simpson’ın en sevdiği yiyecek ise suşi. Bir oturuşta 70 dilim suşi yiyebileceğini söyleyen rekor saplantılı kadın, yemekten önce çikolatalı ve tarçınlı çörekleri tercih ettiğini belirtti. Sürekli kilo almaya çalışan Simpson, kilolarıyla Guinness rekorlar kitabında kırılması çok güç rekorları zorluyor. DÜNYANIN EN ŞİŞMAN ANNESİ Üç yıl önce, 242 kilo olduğu dönem doğum yapan Simpson, Guinness rekorlar kitabına “Dünya’nın en şişman annesi” olarak geçmeyi başarmıştı. Sezaryenle doğum yapmak zorunda olan kadını hastaneye 30 kişilik bir ekip taşımıştı. XXXXXXXL beden elbiseler giyen Simpson, 454 kilo olmak için can attığını ve dünyanın en şişman kadını olmanın kendisini çok mutlu edeceğini söylüyor. Doktorların ölüm riski yaşayabileceğine dair sürekli uyardıkları kadın bu uyarılara kulak asmazken, “Yemek yerken insanların beni izlemesini çok seviyorum. Bu insanları mutlu ediyor, kimseye zararım dokunmuyor” dedi. Hürriyet, 16.03.2010

Önlenebilir Ölüm ve Harcama (ABD) Sigara 400 000 ölüm/yıl Şişmanlık 300 000 ölüm /yıl Şişmanlığın maliyeti: 100 000 000 000 $ /yıl

Şişmanlık İdeal Ağırlık Broca İndeks Orta-Hafif: % 10-30  Şiddetli: % 40 -100  Aşırı derecede: % 100 >  Broca İndeks İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek) İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın)

Şişmanlık insan organizmasının “fizyolojik bir disfonksiyonudur” NIH’in (National Institute of Health) konsensus toplantısından sonra 1985 yılında şişman olmak dünya çapında kronik bir hastalık olarak kabul edildi. Şişmanlık insan organizmasının “fizyolojik bir disfonksiyonudur” Çevresel etkenler Genetik yatkınlık Endokrinolojik sorunlar 1997 yılındı WHO şişmanlığı “global epidemi” olarak tanımladı

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index) VKİ = Ağırlık (kg) / boy (m)2 Normal: 18.5-24.9 Aşırı Kilolu: 25-29.9 Şişman (Obez): >30 Class I-II-III Dünya Sağlık Örgütü Sınıflandırması Class I Class II Class III Normal Ağırlık (BMI 18.5 - 24.9) Aşırı Kilolu (BMI 25 to 29.9) Obez (BMI 30 - 34.9) Ciddi Obez (BMI 35 -39.9 ) Morbid Obez (BMI > 40) Süper Obez (BMI > 50)

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index) Class I Class II Class III Class IV Normal Ağırlık (BMI 18.5 - 24.9) Aşırı Kilolu (BMI 25 to 29.9) Obez (BMI 30 - 34.9) Ciddi Obez (BMI 35 -39.9 ) Morbid Obez (BMI > 40) Süper Obez (BMI > 50) Slide 5. The ideal BMI ranges from 19 to 25. If your BMI is between 25 and 29.9, you are thought to be overweight. If it is between 30 and 39.9, you are obese. If your BMI is 40 or more, you are said to have morbid obesity. The term “morbid” obesity is used because this degree of excess weight may considerably reduce life expectancy and is associated with an increased risk of developing conditions or diseases such as diabetes, high blood pressure, joint problems, gallstones, stroke, heart disease, and psychosocial problems.

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index) Normal 18.5-24.9 Aşırı Kilolu 25.0-29.9 Obezite Class I 30.0-34.9 Class II 35-39.9 Class III > 40 Class IV > 50 Class V > 60 > 70  Morbid  Süper M  Ultra M  Mega M

Ağırlık :190 kg Boy: 188 cm VKI:53 Ağırlık :150 kg Boy: 149 cm VKI:67 Class V Süper Morbid Obez Class VI Ultra Morbid Obez

ABD’de erişkinlerin %61’inde BMI >25 (1999) 6-11 yaş çocukların % 13’ünde 12-19 yaş adölesanların %14’ünde

Daha Şişman Bir Türkiye'ye Doğru ! Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor. Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor. Türk halkının yüzde 25 i olması gereken kilonun üzerinde. Yanlış yaşam tarzı ve yanlış obezite tedavileri yüzünden, 2025 yılında obez bir toplum haline geleceğiz. Uzmanlara göre Sağlık Bakanlığı acilen obezite tedavi merkezleri yönetmeliği çıkarmalı ve bir obezite etik kurulu oluşturulmalı. Obezite, yani aşırı şişmanlık, özellikle gelişmiş ülkelerde çok önemli bir sağlık sorunu. Hem bir metabolizma hastalığı olarak kişinin bedensel sağlığını doğrudan etkiliyor hem de toplumdaki değer yargıları nedeniyle ruhsal sağlığı bozuyor. Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor, hatta 40 yaşın üzerinde yüzde 15 lere varan bir orana ulaşmış durumda. Türkiye Diyabet Vakfı nın, Sağlık Bakanlığı ve Dünya Sağlık Örgütü ile ortak yaptığı bir çalışmaya göre, Türkiye de sekiz buçuk milyon civarında obez var. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kubilay Karşıdağ, gittikçe benimsenen yanlış yaşam tarzı ve günümüzde uygulanan yanlış obezite tedavileri yüzünden 2025 yılında obez bir toplum haline geleceğimizi söylüyor. 25 Kasım 2009, Hekimce

Türkiye`nin şişmanlık haritasını çıkartan uzmanlar; ilginç sonuçlara ulaştı. En geniş kalçalılar Giresun`da; en zayıflar Van`da, en kalın belliler ise Antalya`da. Türkiye Metabolizma Derneği Obezite ve Lipit Hipertansiyon Grubu, Türkiye`nin şişmanlık profilini çıkarttı. İlk olma özelliği taşıyan çalışmaya göre, Türkiye`de görülen obezite kadınlarda daha fazla rastlanıyor. 100 kadından 40`ı obezken, erkeklerde bu rakam 20`ye düşüyor. Bunun nedeni, kadınların doğumdan ve menopozdan sonra kilo almasına bağlanıyor. DİYET İŞE YARAMIYOR! İllere göre bakıldığında ise şişman oranı en yüksek kent Çanakkale olarak karşımıza çıkarken, en geniş kalçalılar Giresun`da, en kalın belliler Antalya`da, en zayıflar ise Van`da yaşıyor. Akdeniz mutfağında hafif yemeklerin bulunmasına rağmen en fazla obez Akdeniz Bölgesi`nden çıkıyor. 

VKİ artışı ile eşlik eden durumlar Metabolik sendrom Tip 2 DM Hipertansiyon Koroner arter hastalığı Uyku Apne Sendromu, Hipoventilasyon sendromu Hava yolu ve solunum sistemi etkilenmesi İnme, DVT, PE Kanser Üreme sorunları Osteoartritis KC ve safra kesesi hastalıkları

Obezitede anestezi riskini artıran değişiklikler

Obezitede solunumsal değişiklikler Parametre Değişklik CO2’ye duyarlılık  Tidal volüm Solunum sayısı  Veya  Dakika volümü  Veya  İnspiratuvar kapasite IRV (inspir. Rezerv volüm) ERV (ekspir. Rezerv volüm)   VC (vital kapasite) FEV1 (1. sn zorlu ekspir volüm) FEV1/VC  TLC (total akc kapasitesi) Kompliyans Solunum işi   FRC (fonksiyonel rezidüel kapasite) Ventilasyon/Perfüzyon bozukluğu  PaO2 PaCO2 Akciğer kompliyansı normalde 150-200 ml/cmH2O (Akciğer volümündeki değişklik/transpulmoner basınçtaki değişklik) Göğüs duvarı kompliyansı: toraks volümündeki değişklik/transtorasik basınçtaki değişiklik, normali 200 ml/cmH2O Total kompliyans normalde 100’dür Fonksiyonel rezidüel kapasite: normal ekspiryum sonunda kalan akciğer volümü (FRC) FRC’yi etkileyen durumlar: boy, cinsiyet, postür(pozisyon), akciğer hastalıkları, diyafragma tonüsü. Şişmanlıkta toraks kompliyansının azalması nedeniyle (intraabdominal basınç artışı sonucu) FRC azalır. Supin veya pron pozisyonda da intraabdominal organların diyafragmayı iterek toraks kompliyansını azaltması nedeniyle FRC azalır Closing Capacity: Kıkırdak içermeyen küçük hava yollarının açıklığı çevre doku aracılığıyla gerçekleşen elastic recoil mekanizması ile sağlanır. Özellikle akciğer bazallerinde bulunan küçük hava yollarının açıklığı akciğer volümü ile yakından ilişkilidir. Bu hava yollarının kapanmaya başladığı volüme closing capacity denmektedir. Akciğer volümleri azaldığında dependent bölgelerdeki alveollerin perfüzyonu sürmekte ancak ventilasyonu sağlanamaktadır, böylece intrapulmoner şantlar gelişir ve deoksijenize kan hipoksemi yaratır. Closing capacity normalde FRC’nin epey altındadır ancak yaş ilerledikçe artar. Ortalama 44 yaşında Closing capacity FRC ile eşitlenir, 66 yaşında ise FRC’yi geçebilir.

Obezitede solunumsal değişiklikler Ekspiratuvar rezerv volüm + Rezerv volüm = FRC Kompliyans  Total Akciğer Volümleri azalır Restriktif Akciğer Hastalığı

Obezitede solunumsal değişiklikler Tidal volümde azalma – Ventilasyon üst zonlarda, Perfüzyon alt zonlarda – arteriyel hipoksemi Atelektazi gelişimi Obezite + KOAH OSA OHS

Obezitede kardiyak değişiklikler Aterosklerotik kardiyovasküler hst Kalp yetersizliği (obezite kardiyomiyopatisi) Sistemik hipertansiyon Pulmoner hipertansiyon (OSAS, OHS) Kardiyak aritmiler (sinüs düğümü disfonks) DVT PE Efor kapasitesinde azalma Atherosclerotic Cardiovascular Risk The true prevalence of cardiovascular disease in the severely obese population is unknown. The Women’s Health Initiative Observational Study reported an 11.5% prevalence of myocardial infarction, angina pectoris, coronary artery bypass graft surgery, and percutaneous coronary interventions among 3234 severely obese women.15 Numerous factors including diabetes mellitus, elevated serum triglyceride levels, reduced serum high-density lipoprotein cholesterol levels, chronic inflammation, and the prothrombotic state associated with obesity probably contribute to the cardiovascular risk in this patient population.1 Diagnosed or occult coronary heart disease (CHD)

Vücut Kitle İndeksi (kg/m2) Metabolik Sendrom Kriter Değer Abdominal obezite Bel çevresi erkekte >102 cm ve kadında >88 cm Trigliseridler ≥150 mg/dL High-density lipoprotein kolesterol Erkekte <40 mg/dL ve kadında <50 mg/dL Kan basıncı ≥130/85 mm Hg Açlık kan şekeri ≥110 mg/dL Bel çevresi Vücut Kitle İndeksi (kg/m2) Normal Ağırlık Aşırı Kilo Obezite Class 1 <102 cm (♂) Düşük risk artmış risk Yüksek risk <88 cm (♀) ≥102 cm (♂) Artmış risk Çok yüksek risk ≥88 cm (♀)

OSAS, OHS Obstruktif uyku apnesi, obstruktif hipoventilasyon sendromu İlgili sorular içeren formun doldurulması SpO2 ölçümü - < %96 ise ileri değerlendirme Akc grafisi, spirometri, KGA, ECHO OSAS için kriterler Erkek BMI > 25 kg/m2 Boyun çevresi kadında >41, erkekte >43 cm Uyku sırasında horlama, hırlama Gün boyu uyku hali Hipertansiyon Yüksek Mallampati Skoru Boy ve vücut ağırlığının tam olarak belirlenmesi Hafif: AHI 5-15 / saat Orta: AHI 15-30 Ağır: AHI > 30 / saat

Hava yolu Obezitede zor entübasyon 3 kez daha fazla Kısa, kalın boyun Büyük dil, faringeal dokularda artış VKİ ile zor laringoskopi arasında ilişki ? Obezitede Mallampati skoru ? USG ile pretrakeal yumuşak doku artışı ve boyun çevresi ? “Rampa” pozisyonu ile zor entübasyon olasılığı azalır. Ağız açıklığında kıstlılık, çıkıntılı ön dişler, boyun hareketlerinde kısıtlılık, retrognati Her zaman zor entübasyon için hazırlık

Rampa pozisyonu

Preoperatif ilaçlar Oral antidiyabetik ve insülin Antibiyotik profilaksisi Anksiyoliz ? Analjezi Aspirasyon profilaksisi DVT profilaksisi

Anestezi Uygulaması Preoperatif değerlendirme Uygun teknik hazırlığın yapılması Pozisyon Hava yolu açıklığının sağlanması Endotrakeal entübasyon Mekanik ventilasyon Ekstübasyon Rejyonal Anestezi Postoperatif izlem Postoperatif ağrı tedavisi

Uygun teknik hazırlık Tansiyon aletinin manşonu uygun boyutta olmalı Damar yolu hazırlığı, santral kateter hazırlığı (Uygun boyda branül ve iğneler, USG?) Rejyonal anestezi için uygun ekipman Uygun hastane yatakları ve ameliyat masaları Yeterli personel Özel yürütme araçları, tekerlekli sandalyeler Uygun boyutta kompresyon çorapları

55 MO olgu, BMI 49, boyun çevresi 52, boyun yüksekliği 5.5 cm internal juguler vene USG eşliğinde EKG adaptörlü kateter yerleştirilmiş 55 olguda yerleştirme başarılı 51 hastada tek cilt ponksiyonu, 42 hastada tek damar ponksiyonu ile başarılı olunmuş. Akc grafisi ile doğrulanmış

Daha erken ve kolay mobilizasyon için geliştirilmiş özel bir hasta yatağı

Pozisyon Başarılı bir anestezi ve cerrahi uygulama için ideal pozisyon önemlidir ! Jel yastıklar (bası oluşmasını önlemede özel hassasiyet) >200 kg için özel ameliyat masası Genişleyebilen ameliyat masası Yarı oturur pozisyon (Beach Chair) Ters Trendelenburg

300 kg ağırlığa kadar dayanıklı ve güvenli hasta pozisyonuna olanak sağlayan hidrolik ameliyat masası

Monitörizasyon İnvazif arteriyel monitörizasyon Süper MO olgularında Uygun kaf bulunamıyorsa Kardiyopulmoner hastalık varsa KGA takibi gerekli ise Santral venöz kateterizasyon Periferik damar yolu bulunamıyorsa SVB takibi isteniyorsa Pulmoner arter kateterizasyonu Ağır kardiyopulmoner hastalık varsa Nöromüsküler kavşak monitörizasyonu BİS

İndüksiyon ve idamede ilaçlar Yüksek lipofilik ilaç dozlarının artırılması gerekir (barbitürat, bzd, opioid) Lipofilik olmayanlar ideal vücut ağırlığına göre verilmelidir (nöromüsküler blokerler) Volatil anestetikler ? Hangisi ? Nöromüsküler blokerler Sıvı uygulaması

Hava yolu açıklığının sağlanması Zor maske ventilasyonu Zor entübasyon Aspirasyon riski Laringeal maske Uyanık fiberoptik intübasyon Başa optimal pozisyon

İntraoperatif solutma Basınç kontrollü ? Volüm kontrollü ? İdeal Tidal Volüm ? PEEP ? (5 cmH2O ile titre ederek) Recruitment manevrası ? (40-50 cmH2O, 10-15 sn) FiO2 ? İdeal FiO2 ? Preoksijenasyon ? Önerilen:Preoksijenasyon %100 O2 ve 10 PEEP ile. Entübasyondan sonra recruitment manevrası ve FiO2’nin düşürülmesi. 15 sn’lik manevra hemodinamiği çok etkileyebilir bu nedenle 7-8 sn yeterli olabilir çünkü bu sürede atelektazilerin büyük bölümü açılmış olmaktadır.

30 hasta, 10 ml/kg tidal volüm, fr 12/dk, FiO2 0.5, volüm kontrollü 30 hasta, BMI 45, üç grup. 1. grup: PEEP 10 cmH2O, 2. grup: recruitment manevrası 55 cmH2O 10 sn, 3. grup: Recruitment manevrası + PEEP Tomografik inceleme Kan gazları analizi

40 cmH20 İnspiratuvar basınç – 15 sn (R) Recruitment + PEEP (RP) PEEP 10 cmH2O (P) 40 cmH20 İnspiratuvar basınç – 15 sn (R) Recruitment + PEEP (RP) Recruitment/10dk + PEEP (RRP) RRP ile kompliyans artmış, intraoperatif PaO2 daha yüksek, PaCO2 daha düşük, postoperatif SpO2 daha yüksek Methods. Sixty patients with BMI .30 kg m22 were randomized, after induction of pneumoperitoneum, to receive either PEEP of 10 cm H2O (Group P), inspiratory pressure of 40 cm H2O for 15 s once (Group R), Group R recruitment followed by PEEP 10 cm H2O (Group RP), or Group RP recruitment but with the inspiratory manoeuvre repeated every 10 min (Group RRP). Static respiratory compliance and PaO2 were determined after intubation, 10 min after pneumoperitoneum (before lung recruitment), and every 10 min thereafter (after recruitment). In conclusion, repeated inspiratory pressure manoeuvre combined with 10 cm H2O of PEEP increased respiratory system compliance and PaO2 , and decreased PaCO2 in obese patients undergoing laparoscopic gastric banding without adverse events. Moreover, the beneficial effects on oxy

Ekstübasyon Endotrakeal entübasyondan daha riskli olabilir 30-45º oturur pozisyon (indüksiyonda da) SpO2 düşüklüğü ve üst hava yolu obstrüksiyonu görülebilir Negatif basınçlı pulmoner ödem gelişebilir Reentübasyon hazırlığı olmalı Başarılı ekstübasyondan sonra 48 saate kadar aralıklı CPAP

Postoperatif ağrı tedavisi Torasik epidural analjezi Güvenli ve etkili DVT azalır, intestinal recovery iyi olur, O2 tüketimi azalır Hasta kontrollü epidural analjezi ile ağrı kontrolü, az yan etki, hızlı taburculuk İntravenöz PCA Lokal anestezik infiltrasyonu NSAİ Deksmetedomidin

Rejyonal anestezi Postoperatif solunum komplikasyonları az Teknik olarak güç Özel donanım gerekli Başarısızlık oranı obez olmayanlara göre 1.6 kat yüksek Santral bloklarda LA dozu %20-25 azaltılmalıdır

Laparoskopik girişimler Pnömoperitoneumun genel riskleri Hiperkarbi, hipoksemi, hava embolisi, pnömotoraks Trendelenburg pozisyonu olumsuz Abdominal organların etkisi, Endobronşiyal entübasyon, İAB arttıkça SVR artar IAB > 20 mmHg ise vena kava basısı, azalmış venöz dönüş, azalmış CO Femoral venlere bası olabilir Tam relaksasyon gereklidir

Bariyatrik Cerrahi

Bariyatrik Cerrahi Komplikasyonları Erken Kanama Enfeksiyon Dehidratasyon Peritonit Bağırsak Obstrüksiyonu Perforasyon Pnömoni DVT/PE Ölüm Geç Kolelitiyazis Kolesistitis Poş dilatasyonu GÖR/disfaji Cerrahi bölgede herni Beslenme sorunları Yağda eriyen vitamin eksiklikleri (B12)

Olgu 53 y erkek, BMI 45.97 kg/m2 Planlanan Cerrahi: Anamnez: Roux en Y gastrik bypass (bariatrik cerrahi) Anamnez: Sigara 30 paket/yıl, hiperlipidemi, OSA, regüle olmayan HT, sınırda diyabet Depresyon, GÖR, stress inkontinens Laboratuvar: Normal, sadece AKŞ: 129 mg/dl Kullandığı ilaçlar: Antilipid tedavi alıyor (ezetimibe) Antihipertansif tedavi (losartan, hidroklortiyazid) Geceleri CPAP alıyor (OSA) Fizik muayene: obezite dışında normal. Hafif alt ekstremite ödemi var Akciğer ve kalp muayenesi normal. KB: 152/88 mmHg Chand ve ark. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006

Ne Yapılmalı ? Preoperatif İntraoperatif Postoperatif Chand ve ark. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006

Take Home Message (Özet) Obezite tüm dünyada giderek artan bir sorundur Anestezi riski belirgin olarak yüksektir Yandaş hastalıklar eşlik etmektedir (DM, HT, KAH) Uyku apne sendromu sık görülür Atelektazi, tromboemboli riski yüksektir Farmakokinetik değişiklikler vardır Maske ile solutma ve entübasyon güçlüğü riski vardır Rejyonal anestezi uygulamaları zordur

Afiyet Olsun !