YENİDOĞANDA UZAMIŞ SARILIK Dr.Ayşe Özkan Doç.Dr.Nejat Narlı Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

GİRİŞ Sarılık kimyasal hiperbilirubineminin gözle görülen belirtisidir. Yenidoğan döneminin en sık rastlanan sorunlarındandır. Term yenidoğanların yaklaşık %60’ında hayatın ilk haftasında sarılık görülür (fizyolojik sarılık). Bu sarılık kendi kendini sınırlayıcıdır özel bir tedavi gerektirmez. Çok çeşitli nedenlere bağlı patolojik sarılık da görülebilir.

Bilirubin Metabolizması HEM mikrozomal hem oksijenaz Biliverdin biliverdin redüktaz Bilirubin

Sarılıklı Yenidoğana Yaklaşım Yenidoğana yaklaşımda sarılık; Fizyolojik mi? Patolojik mi?

Patolojik Sarılık Sarılığın ilk 24 saatte gözlenmesi Total serum bilirubin düzeyinin günde 5mg/dl’den fazla artması Term yenidoğanda total serum bilirubin düzeyinin yapay besleniyorsa 12mg/dl, anne sütü ile besleniyorsa 15mg/dl’den yüksek olması Preterm yenidoğanda total serum bilirubin düzeyinin 15mg/dl’den yüksek olması D.bilirubin düzeyinin 2mg/dl’yi aşması Klinik sarılığın term bebekte 1 haftadan, preterm bebekte 2 haftadan fazla sürmesi

Uzamış Sarılık Yenidoğanda klinik sarılığın term bebeklerde 2 haftadan, preterm bebeklerde 3 haftadan fazla tespit edilmesidir. Uzamış sarılığı olan term infantların çoğunda indirekt hiperbilirubinemi vardır.

Uzamış Sarılık Patolojik olmayan: anne sütü sarılığı uzamış fizyolojik sarılık

Uzamış Sarılık Patolojik sarılık: hipotroidi hemolitik hastalık pilor stenozu gilbert sendromu crigler-najjar sendromu ekstravasküler kan kolestazla giden hastalıklar mekonyum pasajının gecikmesi barsak obstrüksiyonu

Uzamış Sarılık Patolojik sarılık: galaktozemi tirozinemi hipermetionemi fruktoz intoleransı yetersiz kalori alımı down sendromu siyanotik kalp hastalığı enfeksiyonlar kistik fibrozis

Uzamış Sarılık Patolojik sarılık: dubin-johnson sendromu rotor sendromu lucey-driscoll sendromu alfa-1 antitripsin eksikliği bilier atrezi koledok kisti allagille sendromu

Anne sütü sarılığı Anne sütü ile beslenen bebeklerin bir bölümünde fizyolojik sarılığın azalması gereken günlerde başlayan bir indirekt hiperbilirubinemi görülür. Anne sütü alan bebeklerde %2,5 oranında bildirilen anne sütü sarılığının geç tipinin daha sık olduğu ortaya çıkmıştır.

Anne sütü sarılığı Bilirubin düzeyi 4. günde artmaya başlar. 10-15. günlerde 10-20mg/dl ulaşır. 20mg/dl’yi aşması nadirdir. Anne sütüne devam edilirse bu yüksek düzeyler 4-10 gün daha devam eder ve yavaş olarak azalır. 3-12 haftalarda normale döner. Anne sütü kesilirse 48 saatte hızla azalır. Tekrar başlanırsa bilirubin 1-3mg/dl artar ancak yüksek düzeylere çıkmaz.

Fizyolojik Sarılık Fizyolojik sarılık nedenleri: 1) Bilirubin yükünün artması Bilirubin yapımında artma Enterohepatik dolaşımın artması 2) Bilirubinin KC alım ve konjugasyonunda azalma UDPGT aktivitesinin eksik olması Ligandin eksikliği

Fizyolojik Sarılık Term yenidoğanlarda kordan kanında 1-3mg/dl olan bilirubin düzeyi 3. günde 6mg/dl’ye yükselir. 5. günde 3mg/dl’ye iner, 3 gün süre ile 2-3 mg/dl düzeyinde kaldıktan sonra azalarak 11-12. günlerde normale iner. Preterm bebeklerde ise bilirubin daha geç olarak (5-6.gün) daha yüksek düzeylere (10-15mg/dl) çıkar ve bu yükseklik daha uzun süre (4 hafta) devam edebilir.

Hipotiroidi Konjenital hipotiroidide, konjugasyonun ve transportun gecikmesine bağlı olarak geliştiği düşünülen uzamış hiperbilirubinemi görülür. Tiroid hormon replasmanı ile hiperbilirubinemi geriler.

Gilbert Sendromu Otozomal dominant kalıtımlıdır. Biliribunin hepatosite alımında ve UDPGT aktivitesinde azalma vardır. Hafif hemoliz vardır. KC fonfsiyon testleri normaldir. Serum bilirubin düzeyi çok yükselmiştir. Fenobarbital tedavisine yanıt verir.

Crigler-Najjar Sendromu Tip 1 otozomal resesif geçişlidir.UDPGT aktivitesi tam eksiktir.Karaciğerde patolojik değişiklikler yoktur.Kan değişimi ve fototerapi yapılmalıdır.KC transplantasyonu düzelme sağlayabilir. Tip 2 otozomal dominant geçişlidir. UDPGT aktivitesi azalmıştır.bilirubin düzeyi tip 1 kadar yükselmez. Kernikterus gelişimi daha azdır. Fenobarbital tedavisine yanıt verir.

Lucey-Driscoll Sendromu Nadir görülen bir sendromdur. Tüm kardeşlerinde hiperbilirubinemi görülür. Anne saptanan ve transplasental olarak bebeğe geçen, UDPGT enzimini inhibe eden bir gebelik hormonunun bu sendroma yol açtığı düşünülür.

Eksravasküler kan Sefal hematom, intrakranial,pulmoner ve intraabdominal kanamalarda damar dışına çıkan kanın hemolizine bağlı sarılık görülebilir. İyi sınırlanmış bir hematom bilirubinin yavaş yükselmesine neden olur. Ancak cilt altındaki yaygın kanamalarda bilirubin hızla çok yüksek düzeylere çıkabilir.

Siyanotik Kalp Hastalığı Polisitemiye bağlı hiperbilirubinemi görülür. Bir gram hemoglobinin katabolizması sonucunda 35mg bilirubin oluşur.

Enfeksiyon Toksoplazma, Rubella, CMV gibi konjenital enfeksiyonlar hemolitik anemi, sarılık, hepatosplenomegali ve trombositopeni ile karşımıza çıkabilir. Direkt coombs negatiftir.

Pilor Stenozu Pylor stenozlu bebeklerin % 10-25inde uzamış sarılık görülür. UDPGT aktivitesi belirgin azalmıştır. İntestinal hormonların inhibitör etkisine bağlı azalma olabilir. İntestinal geçiş zamanının uzamasına bağlı bilirubinin enterohepatik dolaşımının artmasınında sarılığı şiddetlendirdiği düşünülür.

Eritrosit Yapısal Defektleri Herediter sferositoz, eliptositoz ve piknositoz yenidoğan sarılığının ender nedenlerindendir. İleri yaşlarda kronik sarılığa yol açabilirler.

Eritrosit Enzim Defektleri G6PD enzim eksikliği: Yenidoğanda hemoliz ve sarılığa yol açan enzim defektleri arasında en sık görülenidir. X’ e bağlı resesif geçişlidir. Sarılık 1-4. günlerde ortaya çıkar ve 2-3 hafta devam edebilir. Piruvat kinaz enzim eksikliği: Otozomal resesif geçişlidir. Daha az görülür.Hemolitik anemi ve sarılığa yol açabilir.

Galaktozemi Glukoronil transferaz enzimini inhibe ederek ve direkt bilirubinin taşınmasında bozukluk oluşturarak uzamış sarılığa neden olabilir.

Direkt bilirubin Taşınmasında Bozukluk Dubin-Johnson sendromu Rotor sendromu Alfa 1 antitripsin eksikliği Tirozinemi Hipermetionemi Herediter Fruktoz intoleransı

Sarılıkta İzlem Akut dönemde sarılık azalana kadar günde en az bir kez bilirubin düzeyine bakılmalıdır. Kernikterus riski az olanlar sadece bilirubin tayini için hastaneye yatırılmayıp ayaktan izlenmelidir. İlk 24 saatte hiperbilirubinemi, Hepatosplenomegali ve solukluk gibi kernikterus riskinin fazla olduğu durumlarda ise yakından izlem yapılmalı, bebekler hospitalize edilmelidir.

Yenidoğan Sarılığında Araştırma Erken ortaya çıkan sarılıkta; Kan grubu-D.coombs testi Hct ve tam kan sayımı Periferik yayma, retikülosit Enfeksiyon parametreleri Seroloji CMV enfeksiyonu için idrar tahlili Viroloji için gaita tahlili G6PD enzim aktivitesi Eritrosit enzim çalışmaları

Yenidoğan Sarılığında Araştırma Uzamış sarılıkta; Total ve direkt serum bilirubini Tiroid fonksiyon testleri İdrar tahlili KC fonksiyon testleri Alfa 1 antitripsin düzeyi ve fenotipi Kistik Fibrozis DNA gösterimi Serum aminoasidi

Uzamış Sarılıkta Yaklaşım Normal anne sütü ile beslenen 3 bebekten biri 2 haftalık iken klinik olarak sarıdır.İndirekt hiperbilirubinemi vardır. Tiroid fonksiyon testlerine mutlaka bakılmalıdır. İdrar ve dışkı rengi sorulmalıdır. Ciddi sarılık önemsenmelidir. Kernikterus anne sütü alan yenidoğanlarda da görülebilir.

Daha İleri İnceleme Gerektiren Durumlar Serum bilirubin düzeyi: Kord kanında 4mg/dl üzerinde Yükselme hızı 4-8 saatlik periotta 0,5mg/dl/st üzerinde Günlük yükselme hızı 5mg/dl veya üzerinde Term bebekte 13-15mg/dl üzerinde Prematür bebekte 10mg/dl üzerinde Anne sütü almayan miadında bebeklerde 10, prematürlerde 21 günden fazla sürmesi durumunda ise ileri inceleme yapılması gerekir.

Kernikterus Kernikterus beyin dokusunun indirekt bilirubin ile boyanması ve zedelenmesidir. Klinik olarak zayıf emme, kusma, apne, letarji, ısı değişiklikleri, taşipne, tiz sesli ağlama hepatosplenomegali, hipoglisemi, işitme kaybı ve konvulziyon görülebilir. Mortalite %50’dir.

Tedavi Tedavinin ana amacı kernikterusu önlemektir. Tedavide; Fototerapi Kan değişimi Farmakolojik ajanlar kullanılır.

Fototerapi Serum indirekt bilirubin düzeylerini azaltan etkili bir yöntemdir. Tedavi veya proflaksi amacıyla kullanılır. bilirubin mavi-yeşil ışığı absorbe ederek fotooksidasyon veya fotoizomerizasyon reaksiyonlarından biri yolu ile farklı moleküler yapılara dönüşür. Bu moleküller suda kolay çözünerek plazmaya katılır ve safra ile barsağa atılır.

Kan Değişimi Kan değişiminin amacı indirekt bilirubinemiyi azaltarak kernikterusu önlemek, anneden geçmiş olan antikorları en aza indirerek daha fazla eritrosit yıkımını önlemek,anemi varsa kan değerlerini normale getirmektir.

Albümin Bilirubin ensefalopatisinin önlenmesinde bilirubinin albümine bağlanması amacıyla verilir.

İntravenöz İmmünglobulin Rh, ABO uygunsuzluğunda Rh antijenlerine karşı duyarlı duruma gelmelerini önlemek, fetüste hemolitik anemiyi azaltmak ve doğumdan sonra bebeğe kan değişimini azaltmak amacıyla Rh (-) gebe anneye İVİG verilmektedir. İVİG’in doğumdan hemen sonra bebeğe verilmesinde benzer mekanizmalarla kan değişimi oranının azaldığı gösterilmiştir.

Fenobarbital Glukronil transferaz enzim indüksiyonu yapan güçlü bir mikrozomal enzim indükleyicisi olan fenobarbital aynı zamanda safra akımını hızlandırarak direkt bilirubinin atılımını ve Y protein miktarını artırmaktadır. Fenobarbitalin bilirubinin KC hücresine alımını da arttırıcı etkisi vardır. Proflaktik olarak fenobarbitalin anneye doğumdan 2 hafta öncesinden başlayarak 60mg/gün verilmesi, bebeğe doğum sonrası veya sarılık görüldüğü anda verilmesinden etkilidir.

Fenobarbital Term bebeklerde prematür bebeklere oranla daha fazla etkili olmaktadır. 5mg/kg/gün olmak üzere 5 gün süre ile iki doza bölünerek verilir. Fazla sedasyon yaratması ve diğer metabolik etkileri nedeniyle ancak risk gruplarında önerilmektedir. En bilinen endikasyonu UDPGT enzim eksikliğidir.

Fenobarbital 310 gebe kadında fenobarbitalin gebeliğin son haftalarında kullanımı ciddi neonatal hiperbilirubinemi insidansını azaltmıştır. Fenobarbital verilmesi exchange transfüzyona gidişi azaltır. Birçok yenidoğan için antenatal fenobarbital kullanımı etkin ve kolaydır. Antenatal ve postnatal terapinin kombinasyonu uygundur. Fenobarbital yüksek riskli ciddi yenidoğan sarılığında kullanılır.Fototerapi ve exchange transfüzyona dirençli vakalarda kullanılır.

Enterohepatik Dolaşımı Azaltan İlaçlar Barsakta bilirubini bağlayan ve emilimi olmayan bazı maddeler bilirubinin enterik emilimini önleyebilir. Aktif kömür ilk 12 saatte etkili olabilir.Klinik kullanım önerilmemektedir.

Hem Oksijenaz İnhibitörleri Kalay protoporfirin, Çinko protoporfirin ve Mezoporfirin hem oksijenazı inhibe ederek bilirubin üretimini azaltırlar. Henüz klinik kullanımı araştırma aşamasındadır. Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com