Yrd. Doç. Dr. F. Mutlu Kukul Güven CÜTF Acil Tıp AD. Sivas Hipertansif Aciller Yrd. Doç. Dr. F. Mutlu Kukul Güven CÜTF Acil Tıp AD. Sivas

plan Hipertansif acillerin tanımı Parenteral antihipertansif ilaçlar Tanımlara yönelik tedavi

Hipertansif aciller Kan basıncının kısa sürede düşürülmesi gerekliliği olan durumlar Amaç kan basıncını normale düşürmek değil gerektiği kadar düşürmektir.

Hipertansif kriz Yüksek kan basıncı İlerleyici ya da Olası hedef organ hasarı

Hipertansif kriz 1. hipertansif urgency: hipertansif öncelikli durum - acele tedavi gerektirir 2. hipertansif emergency:hipertansif acil durum - acil tedavi gerektiren

Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum Hipertansif kriz SKB>220 ve/veya DKB>120-130 mmHg Hipertansif acil durum (emergency) Hipertansif öncelikli durum (urgency)

Hipertansif acil durum Uç organ hasarı olan ağır ht Mutlaka hastaneye yatırılmalı Yoğun bakım koşullarında takip Parenteral ilaçlarla tedavi Kan basıncının güvenli aralığa çekilmesi

Hipertansif öncelikli durum Uç organ hasarı yok Ağır ht Hastaneye yatmadan tedavi önerilebilir Oral antihipertansiflerle tedavi Kan basıncı 2-24 saat arasında düşürülmeli

Hipertansif acil durum Malign hipertansiyon DKB>130 mmHg, Malign nefroskleroz, Göz dibi tutulumu, (retinal hemoraji, eksuda ve papil ödem) Hipertansif ansefalopati Ani ve ağır kan basıncı yüksekliği, Beyin ödemi belirti ve bulguları (baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bozuklukları, şuur bulanıklığı)

Malign Hipertansiyon Epidemiyoloji: Düzensiz-uyumsuz tedavi Uzun süreli kontrolsüz ht (%20-35 hastada zeminde renovasküler HT) Patoloji: Damarlarda fibrinoid nekroz gelişimi (otoregülasyon bozukluğuna bağlı arteriyol ve kapiller basınç artışı ile) Klinik: DKB>130-140 mm Hg Evre 3-4 göz dibi değişiklikleri, oligürik ABY, hematüri-proteinüri, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, şuur bulanıklığı, bulantı-kusma, nadiren barsak infarktı, akut pankreatit. Prognoz: antihipertansif ilaçlarla 5 yıllık sağ kalım %70-<

Hipertansif ensefalopati malign hipertansiyona göre nörolojik belirti ve bulgular daha belirgindir. kan basıncının aniden çok yüksek düzeylere erişmesi sonucunda gelişir. Şuur bulanıklığı, görme bozukluğu-kaybı, konvülsiyonlar, geçici hemiparezi ve fokal belirtiler bulunabilir. Ayırıcı tanıda, inme, subaraknoid kanama, kitle, vaskülit, ansefalit gibi birincil derecede nörolojik sorunların elenmesi gereklidir.

Diğer hipertansif acil durumlar Serebrovasküler İntraserebral kanama Subaraknoid kanama Akut aterotrombotik beyin infarktı Kardiyak Akut aort diseksiyonu Akut miyokard infarktüsü Akut sol kalp yetersizliği, akciğer ödemi Koroner bypass sonrası erken dönem Renal Akut böbrek yetersizliği Renal transplantasyon sonrası erken dönem Cerrahi Vasküler sütür hattından kanama Acil cerrahi girişim gereken hastada ağır hipertansiyon Katekolamin krizi Feokromositoma Kokain aşırı dozu Gıda-ilaç etkileşimleri Akut ilaç kesilme sendromları Clonidine Beta adrenerjik blokerler Kafa travması Ağır preeklampsi/Eklampsi

Hipertansif acil durumların tedavisi- kan basıncı düzeyi ne olmalı kan basıncını birden bire %25’den daha fazla düşürmek risklidir Tedavi iki ucu keskin bıçak gibidir.

Hipertansif acil durumlarda kan basıncını düşürme hızı Kan basıncının yükselme hızı Altta yatan hastalık (Akut akciğer ödemi - SVO) Yaşlı ve bilinen SVO olan hastalarda daha dikkatli olunmalı

Hipertansif Acil durumlar- tedavi Yoğun bakım ünitesi İntravenöz giriş yolu-Laboratuvar için kan örneklemesi Parenteral antihipertansif tedavi İntraarteriyel kan basıncı monitörizasyonu Kan basıncı dakikalar-2 saat içinde %25 düşürülmeli (DKB 110 mm Hg). İzleyen 24 saat içinde DKB 100 mm Hg olmalı (Aort diseksiyonu hariç). Oral ilaçlara olanaklı en erken zamanda başlanmalı.

Parenteral antihipertansif ilaçlar Etkisinin çabuk başlayıp, kısa sürmesi Uygulama ve izleminin kolay olması Beyin, kalp ve böbrek kanlanma ve işlevlerini olumsuz etkilememesi Yan etkisinin az olması Ucuz olması !!!!

Parenteral antihipertansif ilaçlar Doz Yan etki Endikasyon/Çekince Nitroprusside 0.25 mg/kg/dakika infüzyon Bulantı, kusma, terleme, tiyosiyanat intoksikasyonu Çoğu HT acildurumda Kafa içi basınç artışı ve azotemide dikkatli Nitroglycerin 5-100 mg/dakika infüzyon Baş ağrısı, kusma, methemoglobinemi, uzun süre kullanımda tolerans Akut koroner sendrom Nicardipine 5-15 mg/saat, IV Taşikardi, baş ağrısı, flushing Çoğu HT acil durumda uygun. Kalp yetersizliği ve akut koroner sendromda kaçınmalı Fenoldopam 0.1-0.3 mg/kg/dakika infüzyon bulantı, flushing Glokomda kullanılmamalı Enalaprilat 1.25-5 mg, 6 saatte bir IV Yüksek reninli durumlarda aşırı kan basıncı düşüşü Akut sol kalp yetersizliği Akut miyokard infarktüsünde kaçınmalı. Hydralazine 10-20 mg, IV 10-40 mg, IM kusma, flushing, anjina Eklampside Labetalol 20-80 mg, 10 dakikada bir IV bolus Bulantı, kusma, bronkokonstriksiyon, kalp bloğu Akut kalp yetersizliğinde kullanılmamalı Esmolol 250-500 mg/kg/dakika IV bolus, Ardından 50-100 mg/kg/dakika infüzyon Bulantı, astım, kalp bloğu, kalp yetersizliği Aort diseksiyonu, perioperatif hipertansiyonda Phentolamine 5-15 mg, IV bolus Katekolamin artışı durumlarında

Nitroprusside Arteriyoler-venöz dilatör (preload ve afterload azalır). Başlama dozu 0.25-0.5 mg/kg/dakika, en yüksek dozu 8-10 mg/kg/dakikadır. Etkisi saniyeler içerisinde başlar, kesildikten sonra dakikalar içerisinde sonlanır. En yüksek doz olan 10 mg/kg/dakika dozunun 10 dakikadan fazla verilmemesi önerilmektedir.

Nitroprusside Koroner hastalıkta miyokardiyal iskemiye yol açabilir. Kullanımı sırasında en önemli sınırlayıcı durum, siyanid-tiyosiyanat toksisitesidir. Genellikle 24-48 saati aşan yüksek dozlarda ve özellikle de böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında kullanım sonucunda; bulantı, kusma, oryantasyon bozukluğu, psikoz, laktik asidoz. Tedavisinde %3 sodyum nitrit, 4-6 mg, IV, 2-4 dakikada, ardından da %25 sodyum tiyosülfat infüzyonu yapılmalıdır.

Nitroglycerin Etkisi nitroprusside’e benzemekle birlikte, venöz dilatasyon etkisi, arteriyoller üzerine olan etkisinden daha belirgindir. Koroner vazodilatasyon yaptığından, özellikle akut koroner sendromlu hastalarda seçkindir. Başlangıç dozu 5, en yüksek dozu 100 mg/dakikadır. Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, kesildikten sonra 5-10 dakika içerisinde sonlanır. En önemli yan etkileri baş ağrısı ve taşikardidir.

Esmolol Kardiyoselektif bir beta adrenerjik blokerdir. Etkisi dakikalar içinde başlayıp, 30 dakika sürer. Özellikle peroperatuvar dönemde kullanıma uygundur. Doz: 250-500 mg/kg/dakika IV bolus, ardından 50-100 mg/kg/dakika infüzyon.

Diüretikler Hipertansif ivedi durumlarda başlangıçta 40 mg furosemide intravenöz uygulaması, %20 hastada kan basıncının anlamlı düşmesine yol açar. Diğer antihipertansif ilaçların kullanımı sonrası gelişebilen sodyum birikimini engellemek açısından da uygundur. Ancak, hiçbir zaman, hastanın klinik özellikleri, volüm durumu ve altta yatan hastalığı dikkate alınmadan rutin bir şekilde uygulanması doğru değildir. Özellikle kusma, yanık, diğer sıvı kayıpları veya basınç natriürezi sonucu gelişen volüm eksikliği durumlarında kullanılmamalıdır. Tuz kaybettiren nefropatiler gibi bazı durumlarda, diüretik verilmemesi gerektiği, tersine hastaya sodyum klorür verilmesi ile kan basıncı düşüşü sağlanabileceği unutulmamalıdır.

Hipertansif Ensefalopati Seçkin ilaç nitroprussidedir. Nicardipine ve labetalol de kullanılabilir. Özellikle yaşlı ve süreğen hipertansiyonu olan olgularda kan basıncının hızla düşürülmesinden kaçınılmalıdır. Tedavide amaç ilk 2 saat içinde kan basıncında %25 kadar bir düşüş sağlamak olmalıdır. Tedaviye karşın hastanın nörolojik tablosu kötüleşiyor ise ayırıcı tanıda başka serebral olaylar akla getirilmelidir.

Serebrovasküler Olaylar Hipertansiyonun tedavisi yeniden kanama ve serebral ödem oluşma riskini azaltır.Acil antihipertansif tedavi ile primer intrakraniyal kanamalara bağlı ölüm riskinin azaldığı bildirilmiştir. Tedavide hedef, bir kaç saatte ortalama arteriyel basıncı 130 mmHg ve diyastolik kan basıncını 110 mmHg’ye düşürmek olmalıdır. Kronik HT mevcut ve kan basıncı hafif yüksekse düşürmenin yararı yoktur; aksine serebral hipoperfüzyon sebebi ile daha da zararlı olabilir. Tedavide nitroprusside, labetalol ve enalaprilat uygun seçeneklerdir. Serebral vazospazmı engellemek için bir kalsiyum kanal blokeri olan nimodipin de kullanılabilir.

Akut Miyokard İnfarktüsü Seçkin tedavi nitroglycerindir. Nitroprusside miyokardiyal iskemiye yol açma riski sebebi ile ancak dirençli olgularda verilebilir. Her iki ilacın da bu hastalarda ölüm riskini anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir. Ek olarak, kalbin iş yükünü azaltmak amacı ile beta adrenerjik blokerler veya labetalol de verilebilir. Tedavide hedef, diyastolik kan basıncını hızlı bir şekilde 100 mmHg dolayına düşürmek olmalıdır.

Sol Kalp Yetersizliği Seçkin ilaçlar nitroglycerin ve nitroprussidedir. Akut akciğer ödemi mevcut ise furosemide, morfin ve oksijen de verilmelidir. Beta adrenerjik blokerlerden kaçınılmalıdır.

Akut Aort Diseksiyonu Ağır hipertansiyon ile birlikte şiddetli göğüs, sırt veya karın ağrısı ile gelen hastada akla getirilmelidir. Tedavi çok hızlı bir şekilde başlatılmalı ve operasyon sırası ve sonrasında da sürdürülmelidir. Diyastolik kan basıncı hızla 100 mmHg’ye düşürülmeli, ardından da saatler içinde normotansif düzeyler sağlanmalıdır. Seçkin tedavi nitroprusside ve beraberinde beta adrenerjik blokerdir. Labetalol de etkin olabilir. Hydralazine gibi direkt vazodilatatörlerden, refleks kalp debisi artışı sebebi ile kaçınılmalıdır.

Böbrek yetersizliği Acil hipertansiyonun nedeni-sonucu olabilir. Tedavide böbrek kan akımı azaltılmadan, periferik direncin düşürülmesi hedeflenmelidir. fenoldopam ve nicardipine. Nitroprusside de böbrek yetersizliğinde kullanılabilir. Ancak, toksisite gelişebileceği akılda tutularak, uzun süreli ve yüksek dozlarda kullanılmasından kaçınılmalıdır.

Eklampsi Kesin tedavi sezaryen ile gebeliğin sonlandırılmasıdır. Kan basıncı kontrolü için seçkin ilaçlar hydralazine ve labetaloldür. Nitroprusside’den genellikle kaçınmak gerekirse de, dirençli olgularda düşük dozda ve kısa süreli olarak kullanılabilir. Enalaprilat kullanılmamalıdır.

Katekolamin krizi Feokromositoma, kokain kullanımı ve monoamin oksidaz inhibitörü kullanan hastanın tyramine alması gibi artmış katekolamin aktivitesinin olduğu hipertansif acil durumların seçkin tedavisi phentolaminedir. Nitroprusside ve labetalol de kullanılabilir. Beta adrenerjik blokerlerden kaçınılmalıdır.

İlaç kesilme (withdrawal) sendromları Clonidine, beta adrenerjik blokerler gibi ilaçların ani kesilmesinde ağır hipertansiyon, bulantı, kusma, terleme, anjina tablosu gelişebilir. Bu durumlarda ilaca yeniden başlamak önerilmektedir.

Özgül hipertansif ivedi durumlarda tedavi Önerilen ilaç Kaçınılması gereken ilaç HT ansefalopati Nirtoprusside Sempatolitik Serebrovasküler olaylar Nitroprusside Enalaprilat Labetalol Nifedipine Akut miyokard infarktüsü Nitroglycerin Akciğer ödemi Furosemide Beta adrenerjik bloker Aort diseksiyonu Nitroprusside+Beta-bloker Hydralazine Böbrek yetersizliği Fenoldopam Nicardipine Eklampsi Adrenerjik kriz Phentolamine

Hipertansif öncelikli durumlar Kararsız (unstable) anjina Preeklampsi Akut glomerülonefrit Akut sistemik vaskülit Skleroderma krizi Renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT İlaç kesilmesi sendromları (bazı olgular) Ağır yanıklar Ağır burun kanaması Kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi sendromu)

Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi Genellikle tedaviye uyumsuz kronik hipertansiflerde Hipoksi, ağrı, mesane doluluğu, uyku bozukluğu düzeltilmeli Kan basıncı > 180/110 mmHg ise tedavi edilmeli Hedef, kan basıncını 24 saat içinde 160/100-110 mmHg’ye düşürmek olmalı Oral ilaçlarla-Hastane dışında tedavi yapılabilir Etyolojik sebep araştırılmalı (renovasküler) Uzun süreli tedavide genellikle 2-3 ilaç kombinasyonu gerekir

Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi Captopril : en uygun seçim, mevcut en hızlı etkili oral anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü dilaltı uygulaması da mümkün Ancak böbrek yetmezliği ve intravasküler volüm eksikliği durumlarında riskli

Nifedipine Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü, hipotansiyon, serebral ve koroner iskemi, hatta ölüm olabileceği bildirilmiştir. Hipertansif öncelikli durumların tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır

Hipertansif öncelikli durumlarda tedavide kullanılabilecek oral ilaçlar Doz Dikkat edilmesi gereken durumlar Captopril 25 mg Oral/Dilaltı Hipovolemi, böbrek yetersizliği Clonidine 0.1-0.2 mg; saatte bir tekrarlanabilir toplam doz 0.6 mg Hipotansiyon, ağız kuruluğu Labetalol 200-400 mg; 2-3 saatte bir tekrarlanabilir Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon Prazosin 1-2 mg; Senkop, ortostatik hipotansiyon Felodipine 5-10 mg İsradipine Methyldopa 250-500 mg, 8 saatte bir Akut hepatit ve feokromositomada kontrendike

Türkiye’de hipertansif krizlerin tedavisi Hipertansif acil ve öncelikli durumların tedavilerinde kullanılan parenteral ve oral antihipertansif ilaçların birçoğu ülkemizde yok. Ancak var olan ilaçlar tedavi olanağı sunmaktadır.

Ülkemizde bulunan hipertansif kriz tedavisinde kullanılabilen ilaçlar İlaç/Jenerik Preparat adı Ticari şekli Nitroglycerin Perlinganit 25 mg ampul 10 mg ampul Nitroprusside Nipruss 60 mg ampul Esmolol Brevibloc 10 mL flakon 250 mL hazır solüsyon (10 mg/mL) Captopril Kapril, Kaptoril 25-50 mg tablet Felodipine Plendil 2.5-5-10 mg film tablet İsradipine DynaCirc-SRO 5 mg kapsül Methyldopa Alfamet 250 mg film tablet Prazosin Minipress 1-2-5 mg tablet

Hipertansif kriz Hedef organ hasarı Hipertansif acil durum (SKB>220 / DKB>120-130 mmHg) Hedef organ hasarı Var Yok Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum YBÜ - Parenteral antihipertansif Hastane dışı - Oral antihipertansif İlk 2 saatte %25; 24 saatte ~100 mmHg 24 saat içinde 160/100-110 mmHg Nitroprusside, Nitroglycerine Captopril, Furosemide