Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Olgu Sunumu Uzm. Dr. Ayşegül Yüksel 28 Kasım 2013 Perşembe

Çocuk Endokrin vaka sunumu Dr.AYŞEGÜL YÜKSEL

Olgu TY 17 yaş 11 aylık erkek hasta Şikayeti: Yaşıtlarına göre kısa boylu olması, sesinin ince olması ve ergenliğinin başlamaması nedeni ile başvurdu. Özgeçmişi: Term, NSD, sağlıklı anne babanın 3 çocuğundan en büyük olanı, ciddi bir hastalık geçirmemiş. Soygeçmişi: Dayısı önceden kısaymış, sonradan boy atmış, köseymiş; amcasıda köseymiş.

Fizik muayene Boy:163 cm (<3.p /-2,11 SDS) Tartı:56kg (3.p/-1,84 SDS) BMI:21,2(23.p/-0,73 SDS) Puberte muayenesi: Axillar tüylenme: 3/3 Pubik tüylenme:4 Testis hacmi: sağda 3 ml/solda 3 ml GPB:7,5 cm

1)Ön tanınız nedir? 2)Hangi tetkikleri istersiniz?

kemik yaşı 14 yaş ile uyumlu bulundu

Laboratuvar

Laboratuvar

Karyotip analizi 46 XY

Radyoloji Skrotal USG: Sağ ve sol testis skrotumda olup yaşına göre normal boyutların altındaizlenmektedir. Hipofiz MR: Adenohipofiz yüksekliği azalmış olarak izlendi, olfaktör sinirde anormallik saptanmadı.

Gecikmiş puberte

Gecikmiş puberte Tanım: Ergenliğin ilk belirtileri kızlarda meme dokusunda gelişmenin başlaması, erkeklerde ise testis volümünün 4 ml ve üzerinde olmasıdır. Kızlarda 13, erkeklerde ise 14 yaşında hiçbir ergenlik belirtisi başlamamış ise geçikmiş ergenlikten söz edilir. 3 ana nedene bağlanabilir: 1)Yapısal puberte ve büyüme gecikmesi (%63-70) 2)Hipogonadotropik hipogonadizm (%30) 3)Hipergonadotropik hipogonadizm (%7)

Gecikmiş puberte Puberte prekoksun aksine ergenlik geçikmesi Erkeklerde daha sık görülmektedir. En yaygın sebebi yapısal büyüme ve puberte gecikmesidir. Kandaki FSH,LH düzeyine göre sınıflandırılır. Hipogonadotropik hipogonadizm ve hipergonadotropik hipogonadizm

1)Yapısal puberte ve büyüme gecikmesi Ergenlik gecikmesi fizyolojik zamanlamada gecikmeye bağlı olarak gelişir. Genellikle ailevi bir özelliktir, erkek çocuklarda daha sık görülmektedir. Erkeklerdeki ergenlik gecikmesinin en sık nedenidir. Nadir vakalarda ergenlik gecikmesi 10-20 yaşına kadar gecikebilir. Bu çocuklarda ergenlikle beraber büyümede geri kalır(süt çocukluğu, erken çocukluk döneminde). Kemik yaşı geri kalmıştır.

1)Yapısal puberte ve büyüme gecikmesi Kısa boylu, astenik yapılı, sağlıklı görünümdedir. Yıllık uzama hızı 5cm altındadır. Spontantan başlayan ergenlikle beraber büyümede hızlanma başlar ancak normal çocuklardaki gibi pik yapamayabilir. Patolojik bir durum olmaktan çok fizyolojik bir zamanlama kusurudur, genetic geçişlidir. Ancak aile ve çocukta psikososyal sorunlara yol açar ve tedavi etmek gerekebilir. Bu hastalarda hipogonadizm ve hipopituitarizmden ayırt edilmelidir.

2)Hipogonadotropik hipogonadizm Hipotalamo-hipofizer organik veya işlevsel bozukluklar ve bunların yanı sıra bazı sendromik hastalıklar bu grupta yer alır.(FSH-LH-GnRH) Testisler normaldir, ancak uyaran olmadığı için prepubertal olarak kalır. Bu hastalar bebeklikte, pubertede yada nadiren erişkin dönemde tanı alırlar. Bunlar arasında en sık neden erkeklerde Kallman sendromudur. Prader Willi, Laurence Moon Biedl sendromlarında obezite ve boy kısalığıda tabloya eşlik eder. LHX3/4, HESX-1,PROP-1, PİT 1 gibi hipofiz gelişiminden sorumlu pek çok mutasyondan kaynaklanabilir. İdiyopatik vakaların çoğunda bozukluk hipotalamustadır.

Kallman sendromu İntrauterin dönemde Gnrh nöronlarının olfaktor bulbustan hipotalamusa göçü KAL geni ve ürünüAnosmin-1 tarafından yapılmaktadır. Bu genin mutasyonu sonucunda kallman sendromu oluşmaktadır. Anosmi/hiposmi E 1/8000-1/10000; K 1/50000 sıklıkta görülür. Yd döneminde mikropeniz, kriptorşidizm, renal aplazi, hipoplazi, yüksek damak, s.işitme kaybı, dental ve fasiyal sorunlar tabloya eşlik edebilir.

Yapısal puberte gecikmesi ve patolojik pubertal gecikmenin ayırıcı tanısında: 1)Detaylı bir öykü almak gerekli 2)Laboratuvar: FSH,LH, Östradiol, Testesteron, GnRH testi, Karyotip analizi 3)Görüntüleme çalışmaları: El bilek grafisi, Gonad USG, Hipofiz-kranial MR

Yapısal puberte gecikmesi ve patolojik pubertal gecikmenin ayırıcı tanısında: Hipogonadizm ile YPBG ni ayırt ettirmek için pek çok test önerilmişsede hiçbiri kesin ayırıcı değildir. Bu nedenle yapılacak ergenlik indükleyici tedavi hem sağıtıcı hem de ayırıcı tanıda yardımcı olacaktır.Testesteron enantat 100mg ım 3-4 ay kullanılması, ergenliği başlatır, tedaviye ara verildiğinde spontan olarak devam ederse ön planda YPBG düşünülür. Ancak duraklama görülmesi hipogonadizm lehinedir.

Yapısal puberte gecikmesi ve patolojik pubertal gecikmenin ayırıcı tanısında: Bu iki durumun ayırt edilmesi kolay değildir. Her iki durumdad gonadotropinlerin, gonadal steroidlerin düzeyi prepubertaldir. LHRH testine yanıtları her ikisindede künttür. Sabah bakılan testesteron düzeyinin >20 mg/dl üzerinde olan çocukların hepsinde 15 ay içinde; %77’sinde 12 ay içinde testis volümü 4ml’yi geçmiştir. Buna karşın testesteron düzeyi <20 mg/dl olan çocukların sadece %25 15 yaşına kadar puberteye girmiştir.

Tedavi Yapısal puberte gecikmesinde tedavi: Erkeklerde testesteron esterleri 50-100 mg im 4-6 haftada bir 3-6 ay süre ile uygulanabilir. Bu hastalarda seksüel gelişme gözlenir veya büyüme hızı artar ise tedavi kesilmelidir. Kızlarda nadir görülür, ancak olan olgularda düşük doz östrojen denenebilir. Kalıcı hipogonadizm tedavisinde : Erkeklerde uzun etkili testesteron esterleri , oral testesteron, dermal bantlar kullanılabilir. Uzun etkil testesteron esterleri 50-100 mg olacak şekilde her 6 ayda 50 mg doz arttırılarak 200-300 mg’a çıkılabilir. Kızlarda etinil estrodiolle 2-5 mikrogram/gün olacak şekilde oral başlanarak, 6 ay aralarla doz arttırılarak 2 yılda 20 mikrogram/gün e çıkılır.Bu dozdan sonra yada vajinal kanama başlarsa yada endometrium kalınlığı 5 mm üzerinde olursa siklik preperatlara geçilir.

Hastamızın planı: AMH, Inhibin B düzeyi Olfaktor alanı daha ayrıntılı içeren MR görüntülemesi IGF 1 düzeyi