KOAH’da Mekanik Ventilasyon

FİZYOPATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Bronkospazm Sekresyonlar Mukoza Ödemi Dinamik Hiperinflasyon Solunum Kasları Disfonksiyonu Solunum Sayısı

ENTÜBASYON İŞLEMİNE AİT KOMPLİKASYONLAR Gastrik içerik aspirasyonu Travmalar Dişler Nazofarinks Özefagus Larinks Trakea

SEDASYONA AİT KOMPLİKASYONLAR Hipotansiyon Aritmiler Allerjik reaksiyonlar

ENFEKTİF KOMPLİKASYONLAR Ventilatöre bağlı pnömoniler İlk 3 gün % 30 Sonraki her gün % 1 ilave

ENDOTRAKEAL TÜPE AİT KOMPLİKASYONLAR Trakea stenozu Vokal kord disfonksiyonu Kalıcı ses kısıklıkları

ÇALIŞMA PRENSİBİ “0” “Pozitif Basınç”

İNSPİRYUM İŞİNİ HASTANIN SOLUNUM KASLARI YERİNE VENTİLATÖR ÜSTLENMİŞTİR

KOAH’da MV Uygulaması Hastaya Ne Kazandırır? TV ve Dakika Ventilasyonunu arttırır. Gaz alış – verişini arttırır. Solunum kaslarının dinlenmesine fırsat sağlar. O2 tüketimini azaltır. Dinamik Hiperinflasyonu (PEEP’i) azaltır. Yüksek FiO2 ile O2 verilmesini sağlar. Atelektazileri önler.

SONUÇ OLARAK Solunum sayısı azalır. Dispne hissi azalır. Hipoksi düzelir. Asidoz tablosu düzelir. Kalp hızı azalır.

ETKİNLİK KRİTERLERİ Entübasyon gereksiniminde azalma Mortalitede azalma Fizyolojik düzelme Nazo komiyal enfeksiyonlarda azalma Hastanede kalış süresinde azalma Maaliyetlerde azalma

RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR Konu: KOAH akut atağına bağlı dekompanse hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalar Çalışma Grubu: Standart medikal tedavi (SMT) + Non invaziv mekanik ventilasyon (NİMV) Kontrol Grubu: SMT

BOTT ve Ark. (1993) FARKLAR ANLAMLI PaCO2’ de azalma Mortalite Oranları Çalışma Grubu (n=30) 65 mmHg 55 mmHg % 10 Kontrol Grubu Düşme YOK % 30 FARKLAR ANLAMLI

BROCHARD ve Ark. (1995) FARKLAR ANLAMLI Entübasyon Mortalite Hastanede Kalış (gün) Çalışma Grubu % 26 % 9 23 ± 27 Kontrol Grubu % 74 % 29 35 ± 33 FARKLAR ANLAMLI

ENTÜBASYON ORANLARI % 16,3 % 40,5

MORTALİTE ORANLARI % 10,6 % 20,8

PaCO2 de DÜŞME

HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ

YBÜ’nde KALIŞ SÜRESİ

BAŞARISIZLIK ORANLARI Ranj % 7 – 50 (Ortalama % 20) NIMV ENTÜBASYON GEREKSİNİMİNİ AZALTIR ANCAK ORTADAN KALDIRAMAZ

NIMV: IMV’NİN YERİNE KULLANILABİLECEK BİR TEDAVİ YÖNTEMİ DEĞİLDİR NIMV: IMV’YE BAŞVURMA ZORUNLULUĞUNU AZALTAN BİR YÖNTEMDİR

KOAH AKUT ATAĞINA BAĞLI GELİŞEN SOLUNUM YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE NIMV UYGUN HASTALARDA BİRİNCİ TERCİH OLMALIDIR.

TEDAVİ BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 1 DOĞRU HASTA SEÇİMİ

BİRİNCİ BASAMAK MV ihtiyacı olanlar Akut Solunum sıkıntısına ait semptom ve bulgular Orta – ağır dispne Siyanoz Solunum sayısı > 24/dk Yardımcı solunum kasları kullanımı Paradoksal abdominal solunum Gaz alış – verişi bozukluğu pH < 7,35

İKİNCİ BASAMAK İMV ihtiyacı olan hastalar Solunum arresti Hemodinamisi bozuk hastalar Havayollarını koruyamayan hastalar Aşırı - yapışkan sekresyonu olan hastalar Bilinç problemi olan hastalar Ajite, koopere olmayan hastalar Ciddi komorbid hastalıkların olması NIMV’a ait teknik problemler pH < 7,25

FIRSAT PENCERESİ

TEDAVİ BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 2 NIMV’A ERKEN BAŞLAMAK

TEDAVİ BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 3 TEDAVİYE ERKEN YANIT

Ambrusino ve Ark: Anton ve Ark: Birinci saat sonunda anlamlı pH yanıtının NIMV başarısı için: %93 sensitif % 82 spesifik Anton ve Ark: Birinci saat sonunda AKG yanıtının NIMV başarısı için % 95 pozitif prediktif değerini

TEDAVİ BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 4 MASKE UYUMU ve HAVA KAÇAKLARI

Nazal maske Oro nazal maske Tüm yüz maskesi Nazal tıkaç Ağız parçası Helmet Yüz Maskesi

NAZAL MASKE YÜZ MASKESİ Konfor ++ + Klostrofobi - Sekresyon atılımı Konuşma Beslenme Etkinlik Rebreathing Gastrik distansiyon

Akut dönemde yüz maskeleri tercih edilmelidir. Hastanın durumu düzelince nazal maskeye geçiş akıldan çıkartılmamalıdır.

hastalarda başarı oranı Başlangıçta ileri asidozu olmayan, NIMV’a erken başlanan, NIMV’a hızlı yanıt veren, Maske uyumu iyi olan, hastalarda başarı oranı YÜKSEKTİR.

UYGULAMA SÜRESİ Belirlenmiş bir süre YOK Genellikle 2-3 günlük uygulama yeterli İlk 24 saat zorunlu durumlar dışında DEVAMLI Klinik düzeldikçe giderek azaltma

SONLANDIRMA KRİTERLERİ Solunum sayısı < 24/dk Kalp hızı < 110/dk pH > 7,35 3-4 L/dk O2 ile SaO2 > %90

IMV’a GEÇİŞ KRİTERLERİ Dispnenin düzelmemesi Mental durumun kötüleşmesi Hemodinamik stabilitenin bozulması Taşikardinin düzelmemesi Ventilatör-hasta uyumunun bozulması AKG bulgularının düzelmemesi

NIMV: IMV’NİN YERİNE KULLANILABİLECEK BİR TEDAVİ YÖNTEMİ DEĞİLDİR NIMV: IMV’YE BAŞVURMA ZORUNLULUĞUNU AZALTAN BİR YÖNTEMDİR

YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRLERİNİN ÜSTÜNLÜKLERİ Daha ileri alarm sistemleri vardır. Daha iyi monitörizasyon sağlarlar. İnspiryum ve ekspiryum için ayrı devrelere sahip olduklarından rebreathinge izin vermez. Daha yüksek inspiratuar basınç üretirler. Daha yüksek ve daha hassas FiO2 sağlarlar. Daha fazla mod içerirler.

YB Ventilatörleri NIMV Ventilatörler İnspiratuar basınç +++ ++ Değişik Modlar + Alarmlar Monitörizasyon kapasitesi O2 blenderi - Pratiklik

Volüm kontrollü ventilatörler Basınç kontrollü ventilatörler NIMV VENTİLATÖRLERİ Volüm kontrollü ventilatörler Basınç kontrollü ventilatörler

VOLÜM KONTROLLÜ VENTİLATÖRLER Sabit tidal volüm verme olanağı sağlarlar Hava yolu basınçlarını kontrol edemezler Oluşacak hava yolu basıncını hastanın akciğer mekanikleri belirler

BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLATÖRLER Sabit hava yolu basıncı sağlarlar Ayarlanan basınç asla aşılmaz Tidal volümü hastanın akciğer mekanikleri belirler

BASINÇ DESTEKLİ SOLUNUM (PSV) Basit, portabl ventilatörler yeterli Hastanın spontan solunumu esasdır. IPAP 12-15 cmH2O EPAP 4-6 cmH2O IPAP inspiratuar kasların işini azaltır EPAP otoPEEP’in iş yükünü azaltır.

NIMV’a BAŞLAMA Tedaviyi açıkla Entübasyon olasılığından bahset Uygulama yerini seç Yatak başını 30 derece kaldır Uygun maske seç Ventilatör tipi ve modunu seç Maskeyi elle sabitle Düşük basınçlarla başla Basınçları hastanın toleransına göre kademeli olarak yükselt O2 ver (SaO2 > 90) Maskeyi sabitle

MONİTÖRİZASYON Klinik değerlendirme SaO2 takibi AKG takibi

KLİNİK DEĞERLENDİRME Hastanın konforu Mental durum Hasta ventilatör uyumu Hava kaçağı takibi Yardımcı solunum kaslarının faaliyeti Solunum sayısı Kalp hızı

MONİTÖRİZASYON Klinik değerlendirme SaO2 takibi AKG takibi

NIMV’U NERELERDE UYGULAYABİLİRİZ?

Plant ve Ark. (2000) FARKLAR ANLAMLI Entübasyon Oranı Mortalite Çalışma Grubu (n=118) % 15 % 10 Kontrol Grubu % 37 % 20 FARKLAR ANLAMLI

Plant ve Ark. (2000) Mortalite Oranı % 9 pH > 7,30 % 22

Dikensoy ve Ark. (2002) FARKLAR ANLAMLI Entübasyon Oranı Mortalite Çalışma Grubu (n=17) % 11,7 % 5,8 Kontrol Grubu % 41 FARKLAR ANLAMLI

SONUÇ pH > 7,30 Entübasyon olasılığı düşük Ciddi komorbiditesi olmayan KOAH’lı hastalara göğüs hastalıkları kliniklerinde de NIMV uygulanabilir.

NIMV KOMPLİKASYONLARI Maskeye bağlı Hava kaçağına bağlı Uygulanan basınca bağlı

MASKEYE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Rahatsızlık hissi % 30-50 Yüzde eritem % 20-25 Klostrofobi % 5-10 Burun kökünde ülserasyon % 5-10 Akneiform döküntüler % 5-10

HAVA KAÇAĞI ve UYGULANAN BASINCA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Nazal konjesyon % 20-50 Sinüs ve kulak ağrısı % 10-30 Nazal ve oral kuruluk % 10-20 Göz irritasyonu % 10-20 Gastrik dilatasyon % 5-10

NIMV MAJÖR KOMPLİKASYONLAR Aspirasyon pnömonisi < % 5 Hipotansiyon < % 5 Pnx < % 5

NIMV KONTRENDİKASYONLARI Kardiyopulmoner arrest İleri bilinç bozuklukları İleri hemodinamik bozukluklar Ciddi hipoksi Aşırı ve yapışkan sekresyon varlığı Yüz travmaları, yanıkları ve cerrahileri Ciddi GIS hastalıkları Ajite ve koopere olmayan hastalar

En sık kullandığımız mod SIMV+PSV Weaningi hızlandırmak için seçilmiş hastalarda NIMV uygulaması Mortalite oranlarımız % 20 En önemli mortalite nedenimiz = ventilatöre bağlı pnömoni Ciddi ilaç direnci