Doç. Dr. Kazım Beşirli kbesirli@yahoo.com 0532.2314311 DAMAR YARALANMALARI Doç. Dr. Kazım Beşirli kbesirli@yahoo.com 0532.2314311

Damar Yaralanmaları TANIM: Damarın tübüler devamlılığını bozulması sonucu kan dolaşımının devamını etkileyen hasardır. SIKLIK: Yüzeyel venöz yaralanma en sık. Vasküler rekonstruktif girişim endikasyonu yoktur. %80 periferik damarlarda 2/3 alt ekstermitede, 1/3 üst ekstremitede En çok genç erkeklerde Multi travmalı hastalarda damar yaralanması % 3

Damar Yaralanmaları TARİHÇE: YARALANMA ŞEKİLLERİ (Etiyoloji): 1. Dünya savaşları Bağlama (Ligasyon) Amputasyon oranı % 49 – 70 2. Dünya savaşları Amputasyon oranı % 36 Kore Savaşı Periferik damar tamiri Amputasyon oranı % 13 Vietnam Savaşı Rafine bakım ve yöntemler Amputasyon oranı % 8 Günümüzde Amputasyon oranı < %2 YARALANMA ŞEKİLLERİ (Etiyoloji): Penetran yaralanmalar Ateşli silah Delici-kesici alet Künt yaralanmalar Trafik kazaları Yüksekten düşme Ezilme İyatrojenik travmalar Tanı/tedavi için yapılan girişimler

Damar Yaralanmaları LAB İNCELEMELERİ: Duplex USG Anjiografi (B-mode + Doppler) İntimal yırtık, yalancı anevrizma, AV fistül, trombus belirlenebilir Akım karakteristikleri belirlenir Tanı ve tarama amaçlı kullanılır Tedavi yönlendirici kullanımı yaygınlaşmaktadır Yapana bağımlı Anjiografi Hala altın standart İntra operatif kullanımı en iyisi Proksimal kontrolu yapmak (Balon oklüzyonu) İntra operatif anjiografi Endikasyonları Lokalizasyonu bilinmeyen veya kompleks yaralanmalarda Tamir sonrası yetersiz distal perfüzyon Tamamlama anjiografisi

Damar Yaralanmaları VAKA: VAKA: Kasap, Kasığa bıçak saplanmış. Pulsatil kitle Distal nabızlar yok Üfürüm/thrill + 33 y E, Motorsiklet kazası Sağ bacakta deformite Nb.80 TA 110/70 Büyük hematom Normal distal nabızlar

Damar Yaralanmaları TEDAVİ: Volüm Resüstasyonu Travmalı hastaya genel yaklaşım: Hava yolu açıklığı Kanamayı kontrol altına alınması Damar yolu açılması Tüm sistemlerin değerlendirilmesi Kan-volüm açığının yerine konulması Gerekli transferin gerçekleştirilmesi (KDC/Acil klinik, Ameliyathane) Antibiyoterapi + Tetanoz proflaksisi Acil kanama kontrolu Doğrudan basınç Foley kateter - traksiyon Geniş bandaj ve ped’ler - Ø Körlemesine klampaj – Ø Turnike uygulama - Ø Volüm Resüstasyonu En az 2 geniş çaplı IV damar yolu Ameliyathaneye transfer: Kanama kontrolu öncesi Minimal sıvı TA sistolik 60 –70 mmHg Minimal kanama, pıhtı oluşumu ve ısı kaybını önleme İnotropik destek - Ø Kanama kontrolu sonrası Agresiv sıvı yerine koyma - replasman Isıtılmış sıvı, kristalloid ve kan TDP

Damar Yaralanmaları CERRAHİ TEDAVİ: Non-operatif Müşahade Ligasyon Geçici şant +Transfer Primer amputasyon Vaskuler/Tamir Rekonstrüksiyon NON-OP. MÜŞAHADE Majör bulgular olmaması Tıkanıklık olmaması Yalancı anevrizmada % 10 dan fazla küçülme Ekstremite kayıp riskinin olmaması LİGASYON Bütün damarlar bağlanabilir, ekstremite kayıp riski değişkendir. Riski artıranlar Yumuşak doku injürisinin derecesi Kollaterallerdeki hasar Yüksek ekstremite kayıp riski Common / sp. femoral a. Popliteal a. Düşük ekstremite kayıp riski Subclavian a. Aksiller a. Peroneal a. Ven

Damar Yaralanmaları CERRAHİ TEDAVİ: (Vasküler tamir/Rekonstrüksiyon) Direkt Sütür: (Nadiren, sadece küçük temiz damar yaralanmalarında) Lateral Sütür, Uç-uca anastomoz Yama Ven, Sentetik (Prostetik) Greft: (Ven veya Sentetik/Prostetik) İnterpozisyon, Bypas Diğer

Damar Yaralanmaları ŞANT: Akımı geçici olarak restore etmek için: Ortopedik stabilizasyon sağlanana kadar Hasta transferi Daha ciddi hayat tehdit edici yaralanmaların tedavisi Travmatik amputasyonun re-implanatasyonu

Damar Yaralanmaları PRİMER AMPUTASYON: Tartışmalı Endikasyonlar Hayat tehdit edici yaralanmalar Major sinir kopmaları İleri derece yumuşak doku ve kemik yaralanmaları ve kayıbı > 6 saat den fazla zaman geçmiş ise (?)

Damar Yaralanmaları Morbidite İlgili ekstremitede uzun dönemde travma ile ilgili rahatsızlık Majör sinir hasarına bağlı nörolojik morbidite riski % 50 kalıcı nörolojik defisit % 69 kontraktür % 21 tam iyileşme

Damar Yaralanmaları Vaka 1 “Primer Tamir” 23 y E 3 m den düşme Vital bulgular stabil Ekstremitede deformite yok Diz arkasında hematom Distalde nabız yok, ekstremite soğuk Popliteal arter yaralanması

Damar Yaralanmaları Vaka 2 “Otojen greft (Safen ven) interpozisyonu” 22 y E, Kasap Sağ kasığa bıçak saplanması Kasıkta delici kesici alet yaralanması Femoral a. yaralanması Femoral artere safen ven interpozisyonu

Damar Yaralanmaları Vaka 3 “Sentetik greft interpozisyonu” “Ringli PTFE” 24 y E Bacakta kurşun yaralanması TA 90/ 45mmHg Yaralanma yerinden kanama Femoral arter Femoral ven

Damar Yaralanmaları Vaka 4 “Yama ile tamir”

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Embolik hastalık Tromboemboli Atheroemboli Akut Trombotik Hastalık

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz TANIM: Arteriyel kan akımında ani kesilme ile sonuçlanan bir tıkanıklık ile ortaya çıkan lokal iskemi ve sistemik komplikasyonlar tablosudur. Her arter/organda olabilir. Ekstremitelerde daha sık karşılaşılır. (Bu dersin konusu) TARİHÇE: İlk seri Mayo klinik.1924-1933. Mortalite %42, amputasyon %15 Fogarty 1963

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Etiyoloji: Nativ arter trombozu Bypas greft trombozu Embolik oklüzyon Diğer: Şok Sepsis İlaçlar: Kokain, Ergotamin vb. Vaskülitler Hiperkoagülobilite Anevrizma trombozu Akut diseksiyon Emboli Kardiyak emboli Artreiyoarteriyel emboli Paradoksal emboli Kriptojenik emboli: Ety? İnsidans: İatrojenik: %45 (%85 anjio, %15 cerrahi) %20 serebrovasküler, %10 visseral damarlar %36 femoral a. %22 aortoiliak %15 popliteal a %14 üst ekstremite Diğer

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz KLİNİK Ana belirtiler: ( 5P ) veya (6P) Pulselessness “Nabızsızlık” Pain “Ağrı” Pallor “Solukluk” Paresthesia “Hissizlik” Paralysis “Harekersizlik” Poikilothermic “Soğukluk”

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Fizik Muayene: “Nabız Muayenesi” Ekstremite ağrısı ile başvuranlarda mutlaka yapılmalı (!) Oskültasyon: Üfürüm İnspeksiyon: Pulsatil kitle Palpasyon: Vuru, Trill İliak veya aortik + + Femoral süp.veya popliteal Popliteal veya tibial + +

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Fizik Muayene: “Lokomotor/Nörolojik Muayene” Adale sertliği, duyu/motor kayıp olması kötü prognostik göstergedirler. İliak veya aortik + + Femoral süp.veya popliteal Popliteal veya tibial + +

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Fizik Muayene: “Cilt Muayenesi” Soluk / Soğuk / Siyanotik / Demarkasyon hattı oluşması / Nekrobiyoz / Nekroz-Gangren

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Teşhis: Klinik: Hikaye, FM, ABI (Ayak bileği-Kol Basınç Oranı) Dupleks USG Anjiografi: DSA, MR Anjio, BT Anjio

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Emboli ve Akut Trombozun Ayırıcı Tanısı EMBOLİ TROMBOZ BELİRLİ BİR KAYNAK Sıkılkla bulunur Yoktur KLADİKASYO Nadir Sıklıkla FİZİK MUAYENE Proksimalde ve karşı tarafta nabızlar normal Diğer bölgelerde de PAH bulgusu+ ANJİOGRAFİ Minimal ateroskleroz, keskin cutoff, az kollateral Yaygın ateroskleroz, konik ve multipl tıkanıklıklar düzensiz cutoff, iyi gelişmiş kollateraller

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz TEDAVİ: EMBOLİ TEDAVİSİ Antikoagülasyon: Hemen İV Embolektomi Komorbitenin / Altta yatan hastalığın tedavisi Geç embolektomide (>6saat) sistemik kompliyasyonların profilaksisi ve tedavisi İV Trombolitik Tedavi (rTPA, SKZ, UK) İntraarteriyel Trombolitik Tedavi AKUT ARTRERİYEL TROMBOZ TEDAVİSİ Antikoagülasyon: Hemen İV Uygun Revaskülarizasyon: Bypass Aorto-femoral bypas Femoro-popliteal bypas Femoro-femoral bypass Vb. Tromboendarterektomi Yama plasti İntraoperatif Trombolitik tedavi

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz TEDAVİ: Endovasküler Uygulamalar (Henüz gelişme aşamasındadırlar) Perkutan mekanik trombektomi Ultrason ile hızlandırılmış trombolisis EMBOLEKTOMİ Lokal anestezi ile yapılabilir. Fogarty balon kateteri kullanılır. İntraarteriyel trombüs damar dışına çıkarılır. Geç vakalarda FASYOTOMİ gerekebilir. (Reperfüzyon)

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI Akut Emboli Tromboemboli Atheroemboli Akut Tromboz Sonuçlar: Embolektomi Ekstremite kurtarma %75-90 Mortalite %10-20 Başlangıç ile tedavi arasında geçen süre önemli: İlk 12 saat de……….Ekst. kurtarma %93, mortalite %19 12 saat den sonra… Ekst. kurtarma %78, mortalite %31 Akut Tromboz: Hastalık grubuna göre oldukça değişkenlik gösterir