Mekanİk VentİlaSYON ŞEKİLLERİ ve ekspİrasyon SONU pozİtİf BasInç Prof. Dr. Kürşat Uzun S.Ü.M.T.F Göğüs Hastalıkları A.D. Ve Yoğun Bakım ünitesi

MV kararı

Nasıl bir destek İMV NIMV Nasıl bir agresif Kısmi destek Tam destek

Solunum Fazları

Faz değişkenleri Trigger (tetikleyici): inspirasyonu başlatma Basınç Volüm Akım Zaman Limit (sınırlayıcı): değişkenin ulaşabileceği maksimum değerdir. Bu değer, inspirasyon boyunca değişkeni sınırlar, fakat inspirasyon fazını sonlandırmaz. Siklus (döngü, devir): inspirasyonu sonlandırma

Solunum türü Tanım Ventilatör sikluslu Zorunlu (Mandatory) solunum Solunum ventilatör tarafından başlatılır, sınırlandırılır ve sonlandırılır. Ventilatör solunumun tüm evreleri (faz) boyunca solunum işinin tümünü üstlenir. Yardımlı (Asiste) solunum Solunum hasta tarafından tetiklenir, ventilatör tarafından sınırlandırılır ve sonlandırılır. Hasta sikluslu Destekli (support) solunum Solunum hasta tarafından tetiklenir, ventilatör tarafından sınırlandırılır ve hasta tarafından sonlandırılır. İnspiratuar basınçlı spontan solunum hastanın kendi solunumundan daha büyüktür. Spontan solunum Solunum hasta tarafından başlatılır, sınırlandırılır ve sonlandırılır. Hasta solunumun tüm evreleri (faz) boyunca solunum işinin tümünü üstlenir.

Ventilatör Ayarları- f Fizyolojik ölçülerde ayarlanmalı 10-20/dk Başlangıç ayarı 8-12/dk SS deki değişiklikler solunum iş yükü, konfor ve kan gazı Düşük SS KOAH da faydalı olabilir Ekspirasyon için daha fazla zaman Daha az hava hapsi gelişir Yüksek SS Düşük kompliyanslı hastalarda Barotravma riskini önlemek için Düşük VT ventilasyon ihtiyacı

FiO2 Tidal volüm %70-100 PaO2 >60mmHg O2 sat > %90 Oksijen toksisitesi <%40 Tidal volüm 8-10ml/kg (ideal ağırlık) ARDS 4-6ml/kg Pplato<30 cmH2O Hastanın kan gazı değerleri ve konforuna göre artırılabilir

Akım Hızı (Flow Rate) Verilen VT hızı 40-100 L/dk Hastanın inspiratuar isteğini sağlar İnspirasyon zamanın ve I:E oranının ayarlanmasında Mekanik ventilatörler 120-180 L/dk

Akım Eğrileri Kare Sinuzoidal inspirasyon başlangıcında hemen dağıtılır inspirasyon boyunca korunur Ekspirasyon başlangıcında aniden kesilir Volüm hedefli şekillerde İnsp akım hızı dereceli olarak tepe akımına hızlanır ve sonra giderek azalır Spontan solunuma benzer PIP artabilir

Akım Eğrileri Hızlanan Azalan Akım ayarlanan tepe akım hızına lineer bir şekilde dereceli olarak hızlanır Akım inspirasyonun başlangıcında tepe noktasındadır ve yavaş bir şekilde inspirasyon boyunca azalır Akım tepe akımın bir yüzdesine (%25’ine) ulaştığında akım durur ve ventilatör siklusu ekspiratuar faza geçer. Hızlı başlangıç akım havayolu basıncını artırır ve alveoler recruitment yardımcı olur artan

I:E Bir inspirasyon süresidir. Başlangıç ayarı olarak Ti 1 sn (0.8-1.2 sn) iyi bir başlangıç Genellikle I:E oranı 1:2 ayarlanır. Solunum siklusunun %33 inspirasyon %66 ekspirasyon Kısa inspirasyon ölü boşluk solunumuna neden olur Uzun inspirasyon MAP’ı artırır Oksijeneasyonu düzeltirken Hemodinamik instabiliteye neden olur 1:3, 1:4, 1:5 veya daha uzun KOAH veya hava hapsi

İnspirasyon sonu duraklama End-inspiratuar pause Akciğerlerin inspirasyon sonunda belirtilmiş bir dönemde (genellikle <2 sn) ayarlanan bir basınç veya hacimde şişirilmiş bir durumda tutulması Bu manevra İnflasyon hold İnspiratuar hold End-inspiratuar pause olarak isimlendirilir. Oksijenasyonun düzeltilmesinde Alveoler recruitment ARDS ve ALI Çoğunlukla Pplat nın okunmasında ve direnç ve statik kompliyansın saptanmasında kullanılır

Ventilatör desteği Tam Destek Kısmi Destek Makine ve hasta Hastanın spontan solunumuna izin Bir çok ventilasyon şekilleri ile Solunum kaslarının kullanılması atrofinin önlenmesi VE nin artması PCO2 de artmaya hastanın cevap vermesine imkan verir Tüm işi makine Solunum iş yükü İlk tedavi seçeneği olabilir Apne Ağır sedasyon Paralizi Nörolojik depresyon İlaç aşırı doz Stroke Yelken göğüs

Ventilasyon Şekilleri Kontrollü CMV A/C PCV Destekleyici SIMV IMV PSV CPAP

Ventilasyon Şekilleri Volüm Kontrollü Basınç Kontrollü Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Devamlı pozitif havayolu basınıcı Pressure Support Basınç destek Pressure Control Basınç kontrol Continuous Mandatory Ventilation (CMV) Kontrollü zorunlu ventilasyon Volume Assist/Control Ventilation (ACV) Yardımlı kontrol ventilasyon Volume-Intermittent Mandatory Ventilation Aralıklı zorunlu ventilasyon Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon Mandatory Minute Ventilation Zorunlu dakika ventilasyon Birde kombine veya dual şekiller solunumu verme şekli basınç veya hacim ventilasyon modu terminolojide ön isim olarak kullanılır.

Volüm Hedefli,Kontrollü, Sınırlı MV CMV A/C SIMV Volüm dalga şekli değişmez Basınç değeri hastanın akciğer özelliklerine göre değişir.

Devamlı Zorunlu Ventilasyon (CMV) Hasta eforu yok Tüm WOB-ventilatör Solunumu ventilatör başlatır, devam ettirir ve sonlandırır SS/dk VT Akım dalgası İnsp tepe akım veya insp süresi, I:E

CMV İzlem Endikasyon PIP EVT Solunum çabasının olmadığı durumlar Kan gazları Yetersiz ayarlar hava açlığına Yeterli sedasyon Spontan solunumu baskılamak Solunum çabasının olmadığı durumlar Guillain-Bare Spinal kord lezyonları Kafa travması v.s Anestezi Backup olarak

CMV Dezavantaj Avantaj Tam ventilatör desteği Kan gazlarını kontrol edebilme Spontan solunum varsa Hasta-ventilatör uyumsuzluğu

Asiste/Kontrol Ventilasyon (ACV) Hasta veya ventilatör tarafından başlatılan her inspirasyon sırasında aynı tidal volüm

ACV En sık kullanılan şekil İlk başlangıç şekli Basit kullanımı Konfor Hastanın solunumuna izin %62 ARDS network %56 Normal inspiratuar olay, fakat solunum kasları WOB yapmak için çok zayıf Normal solunum olay, solunum iş yükü artmış ve solunum iş yükünü yapamıyor Akciğer kompliyansının azaldığı durumlar

ACV Hastanın solunum hızını kontrol etmesine izin verir Az da olsa solunum iş yükünün bir kısmının hastanın yapmasına izin verir Solunum işinin çoğunu ventilatörün yapması gerektiğinde kullanılır Respiratuar alkalozis Anksiyete, ağrı, ajitasyon Solunum depresyonu ve metabolik bozukluk Hiperventilasyon Ekspirasyon zamanında kısalma PEEPi

ACV Ayarlar Akım eğrisi VT SS Akım, I:E veya Ti

IMV SIMV Zorunlu solunumlar arasında spontan olarak solurken ayarlanan sayıda pozitif basınçlı zorunlu solunumun verildiği ventilatör desteği Spontan solunumların hacmi hastanın kas gücüne bağlıdır Normal solunum olayı fakat kendi başına tüm WOB’i yapamayanlarda Weaning de kullanılır

SIMV-IMV IMV SIMV Zorunlu solunumlar spontan solunumlar ile senkron Makine belirli bir zaman süresinde hastanın spontan solunumunu takip eder ve senkron olarak zorunlu solunumu gönderir. Daha önce ayarlanan zaman içinde zorunlu solunumlar verilir Zorunlu ve spontan solunumlar üst üste gelebilir (stacking) Hasta-ventilatör uyumsuzluğuna Yetersiz ventilasyon Barotravma Konforsuzluk

SIMV-IMV Zorunlu solunumlar Volüm Akım sınırlı Volüm veya Basınç zaman siklus Basınç Basınç sınırlı Zaman siklus

SIMV-IMV Total SS Makine SS + Hastanın SS Solunumun yığılmasını önler Ayarlar İnspiratuar akım şekli VT SS I:E

Fark Hastanın başlattığı solunumda garanti edilen VT alınır. Spontan solunum VT hastanın kas gücü ve akciğer özelliğine göre değişir Weaning de kullanılır Daha fazla spontan solunum ve solunum iş yükünün çoğunluğunu üstlenir Daha az respiratuar alkaloz Daha az solunum kas atrofisi Hemodinamik etkiler daha az mPaw daha düşük Hastanın başlattığı solunumda garanti edilen VT alınır. Solunum iş yükünün çoğunluğunu makine Daha fazla respiratuar alkaloz SIMV ACV

Zorunlu Dakika Ventilasyonu Mandatory Minute Ventilation (MMV) Sabit bir dakika ventilasyonun garanti edildiği hastanın spontan soluduğu bir şekildir. V-MMV P-MMV Hastanın spontan solunumu hedeflenen VE na eşit değilse makine hastanın ulaşamadığı VE nin geri kalan miktarını sağlar Hastanın VE si belirlenen değerin altına düşerse, makine zorunlu soluklar ile cevap veriri Makine solunum sayısını artırır Hem makine hem de hasta IMV deki gibi solunumu sağlanır Yardımlı solunumlar; hasta tetikler, makine devam ettirir ve makine sonlandırır (volüm). Zorunlu solunumlar; makine başlatır (zaman), devam ettirir ve sonlandırır (volüm) Makine PS düzeyini artırır Basınç kontrollü, hasta tetiklemeli ve hasta sikluslu ventilasyondur Zorunlu solunum yok

Basınç Hedefli, Kontrollü, Sınırlı MV PCV PSV CPAP Basınç dalga şekli hastanın akciğer özelliklerinden etkilenmez Kullanıcı sabit bir pozitif basınç değeri ayarlar The fundamental difference between pressure support and pressure control is the length of the breath – in PC, the ventilator determined this (the inspired time) and all breaths have an equal “i” time. In PS, the patient determined the duration of inspiration, and this varies from breath to breath.

CPAP Spontan soluyan bir hastaya tüm solunum siklusu boyunca pozitif basınç uygulanması Alveoler kollapsı önler FRC düzeltir Oksijenasyonu artırır Hasta tüm WOB kendisi yapar Zorunlu solunum yok yardım yok Havayollarının açık kalmasını sağlar Havayolu direncini ve akımın sınırlanmasını azaltır WOB azaltır Genelde 5-10 cmH2O Weaning de kullanılır OSAS Dinamik hiperinflasyon ve oto-PEEP

Basınç desteği Pressure support (PS) Hastanın spontan solunum aktivitesinin ayarlanan miktarda inspiratuar pozitif basınç ile artırılması Hasta tetikler sabit basınç verilir ve inspirasyon süresince sabit tutulur Gaz akımı azalan akım dalgası ile verilir. İnspirasyon akım hızı belli bir eşik değerin (tepe akımın %25 azalmasıyla) altına düştüğünde sonlanır Akım sikluslu bir şekildir

PS Weaning Yapay havayolları ventilatör devrelerine bağlı olarak artan WOB azaltmada NIMV Tek başına veya SIMV ile birlikte

Basınç yardımlı Kontrol Pressure Assist Control Azalan akım şekli kullanılır Tepe havayolu basıncı azalır Gaz alış verişini düzeltebilir. Akciğerlerin mekanik özelliklerine göre inflasyon hacmi değişir Akciğer normal nörolojik hastalarda en uygun Önceden ayarlanan SS ve inspiratuar basınç Zorunlu soluklar zaman tetikleme, basınç sınırlı ve zaman siklusludur. Hasta solunumu tetikleyebilir Tam ventilatör desteği gerektiğinde kullanılır

PEEP

Ekspirasyon Pasif Elastik rekoil Akciğerler Göğüs duvarı Basınç Tepe basınç Sıfıra pasif ekshalasyon (atmosferik) PEEP’e pasif ekshalasyon Basınç İnspirasyon Ekspirasyon

Ekspirasyon Sonu Pozitif Basınç Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ekspirasyon sonunda atmosfer basıncın üzerinde pozitif basınç Alveolleri Recruit ve stabilize etmede Oksijenasyonu düzeltmede

PEEP Endikasyon Akut akciğer hasarı ve ARDS Akciğer ödemi Ağır pnömoni Kontrendikasyon Akut akciğer hasarı ve ARDS Akciğer ödemi Ağır pnömoni Atelektazi Hipoksemik SY’nin diğer şekilleri Pnömotoraks Kafa içi basıncı artmış olanlar Hipovolemi Bronkoplevral fistül Yeni akciğer rezeksiyon cerrahisi

PEEP Etki ve Mekanizma Akciğer mekanikleri Gaz alış-verişi Alveoller içindeki sıvının dağılımı ve şantı azaltır Arteriyel oksijenasyonu düzeltir FiO2 ihtiyacını azaltarak oksijen toksisitesini azaltır Alveoler kollapsı Alveolleri recruit ve stabilize Akciğer kompliyansını düzeltir ALI’yi azaltması Tekrarlanan açılıp kapanmalar Oto-PEEP nedeniyle oluşan WOB azaltır

PEEP-Hemodinamik Etki Venöz dönüşü azaltır End-diastolik volümü azaltır Sol ve sağ ventriküler prelodu azaltır Sağ ventriküler afterlodu artırır Sol ventriküler afterlodu azalır Kardiak outputu azaltır Hipotansiyon ve hipoperfüzyon Ventriküler kompliyans azalır Kafaiçi basınç artar CVP de artma

PEEP-Yan etki Gaz alış-verişini bozabilir Kardiak outputu azaltır Barotravma

PEEP-ayar 5 cmH2O ile başlanır Her ayardan sonra Optimal PEEP 2-3 cmH2O azaltmak veya artırmak Her ayardan sonra oksijenasyon hemodinamik inceleme Optimal PEEP En düşük FiO2 ile PaO2>60 mmHg ve satO2>%90

Oto-PEEP PEEPi Tam veya kısmi MV alanlarda istenmeyen bir olay Akciğerler bir sonraki solunum başlamadan önce tam boşalamaz ve alveoler basınç yükselir.

PEEPi-neden Ekspirasyona artmış rezinstans KOAH Astım KOAH veya obstrüksiyon olmasa bile %35 mg Ventilatör tarafından yüksek volümlerde >20 L/dk havanın verilmesi Kısa ekspiratuar zaman Eksternal ekshalasyon kısıtlaması ET Ekshalasyon valvi PEEP valvi

PEEPi Solunum iş yükünü artırır Gaz alışverişini bozar Hemodinamik bozukluğa neden olur CVP, PA gibi ölçümlerde yanlış değerlere Uygunsuz sıvı ve vazopressör tedavisine Yanlış kompliyans ölçümlerine

PEEPi-Tanımak Ventilatör grafileri

PEEPi Nasıl hesaplanır? Statik oto-PEEP Aktif solunum çabası olmayan hastalarda doğru bir şekilde ölçülebilir Ekshalasyon sonunda havayolunun tıkanması ile hesaplanır End-ekspirasyon hold manevrası Total PEEP: PEEPe+PEEPi Dinamik oto-PEEP Spontan solunumda PEEPi ölçecek geçerli bir yöntem yok Özefagus balon kateter

Tedavi Ventilatör ayarlarını değiştir Ventilatör talebi azaltmak Te artır RR azalt VT azalt Ventilatör talebi azaltmak Anksiyete, ağrı ve ateşi gider Akım direncini azalt Geniş çaplı ET Aspirasyon Bronkodilatasyon PEEPe WOB azaltmak Dispneyi gidermek

Clin Chest Med 27 (2006) 601–613

Değişkenler Protokol Ventilatör modu Volüm assiste-kontrol Tidal volüm ≤6 ml/kg (tahmin edilen vücut ağırlığı) Plato basıncı ≤30 cm H2O Solunum sayısı/ideal pH 6-35/dk, mümkünse arteryel pH ≥7.30’a ulaşmak İnspiratuar akım, I:E 1:1-1:3 Oksijenasyon 55≤PaO2≤mmHg veya 88≤SpO2≤%95 FiO2/PEEP 0.3/5, 0.4/5, 0.4/8, 0.5/8, 0.5/10, 0.6/10, 0.7/10, 0.7/12, 0.7/14, 0.8/14, 0.9/14, 0.9/16, 0.9/18, 1.0/18, 1.0/22, 1.0/24 Weaning FiO2/PEEP ≤0.4/8 olduğunda basınç destek ile weaning yapılabilir

TEŞEKKÜRLER