ANTENATAL HİDRONEFROZ VE POSTNATAL DEĞERLENDİRİLMESİ Dr.Yılmaz Aksoy Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı, Erzurum

SUNU PLANI 1. Antenatal hidronefroz (ANH) tanım ve sıklığı 2. ANH tanısında görüntüleme 3. ANH’yı derecelendirme sistemleri 4. UPJ ve UVJ darlığı 5. PUV 6. Fetal girişim 7. Üreterosel 8. Mesane ekstrofisi 9. ANH’un postnatal değerlendirilmesi 10. Tanısal yöntemler 11. MCDK 12. VUR 13. Pelvis AP çapına göre tanı algoritması 14. Mesane çıkım obstrüksiyonu yapan olgularda tedavi 15.Sonuçlar

Antenatal hidronefroz (ANH) tüm gebeliklerin %1-3’ünde görülür. ANH: Renal pelvis anteroposterior çapının 5 mm’den daha geniş olması durumudur. Otör Tanı kriterleri Gebe sayısı % Hidronefroz Dudley JA APD ≥5mm 18 766 0.59 İsmaili K APD ≥7<15mm 5 643 1.5 Livera LN APD>10mm 6 292 0.65 Dudley JA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.1997. İsmaili K, et al. Am J Obstet Gynecol.2003. Livera LN, et al. Br Med J. 1989.

Antenatal hidronefroz Bir uyarıdır. Obstrüksiyonu düşündürür. Hidronefroz ≠ obstrüksiyon OBSTRÜKSİYON FONKSİYON KAYBI Antenatal hidronefrozun küçük bir bölümü fonksiyon kaybı riski taşır.

Antenatal hidronefroz tanısında görüntüleme En sık kullanılan tanı yöntemi ultrasonografidir. Resim. USG’de normal fetal böbrek (ekolüsen piramidler bariz olarak görülüyor) Resim. USG’de multikistik displastik fetal böbrek Dilatasyonla karıştırılmamalı

Antenatal hidronefroz tanısında görüntüleme Manyetik rezonans görüntüleme Üriner asit Displastik böbrek Mesane P.üretra

~%60 Neonatal hidronefrozun nedenleri % Geçici hidronefroz 48 Fizyolojik hidronefroz 15 Üreteropelvik bileşke darlığı 11 Vezikoüreteral reflü 9 Üreterovezikal bileşke darlığı (megaüreter) 4 Multikistik displastik böbrek 2 Posterior üretral valv 1 Üreterosel Dupleks böbreğin bir polünde dilatasyon ~%60 Becker AM, et al. Current Opinion in Pediatrics, 2009. Belamino JM and Kogan BA.Early Hum Dev.2006. Elder J, et al. Pediatr Clin North Am.1997.

Hidronefroz, antenatal USG’de en sık saptanan bulgudur. Hidronefrozu tanımlarken standardizasyonu sağlamak amacı ile çeşitli derecelendirme sistemleri kullanılmıştır. Society of Fetal Urology (SFU) derecelendirme sistemi Renal pelvis ön-arka çapının transvers kesitte milimetre cinsinden ölçümü

Society for Fetal Urology (SFU) gradeleme sistemi SFU grade 1: Pelviste çok az ayrılma SFU grade 2: İntrarenal pelvis ya da ekstrarenal pelvis ve major kaliksler dilatedir. d) SFU grade 3: Grade 2’ye ilaveten minör kaliksler de dilatedir, parankim korunmuştur. e) SFU grade 4: Grade 3’e ilaveten parankim incelmiştir. f) Transvers planda pelvik AP çapın ölçülmesi

Pelvis AP çap ölçümü APD’ye göre ANH sınıflaması ANH klasifikasyonu İkinci trimester (APD, mm) Üçüncü trimester Hafif ≤7 ≤9 Hafif/orta <10 <15 Orta 7-10 9-15 Orta/şiddetli ≥7 ≥9 Şiddetli ≥10 15 Lee RS, et al. Pediatrics,2006

Doğum sonrası HN derecesine göre cerrahi gerekliliği Antero-posterior pelvis çapı Cerrahi gerekliliği 15mm> %2 15-20mm %7 20-30mm %29 30-40mm %61 40-50mm %67 50mm< %100 Dhillon 1998

Ekojenite artışı *Fibrozis renal ekojeniteyi artırır. *Displazisi olan fetuslarda renal parankimal ekojenite önemli derecede artmıştır. *Fetuslarda renal kortikal kistlerin gösterilmesi irreversibl renal hasarı gösterir.

Üreteropelvik bileşke darlığı Üreterde dilatasyon olmaksızın renal pelviste ve toplayıcı sistemde oluşan dilatasyon ana özelliğidir. Üreterovezikal bileşke darlığı Üreterde dilatasyonla birlikte renal pelviste ve toplayıcı sistemde oluşan dilatasyon ana özelliğidir.

Antenatal PUV tanısı Erkek fetus Oligohidramnios Bilateral üreterohidronefroz Dilate kalın duvarlı mesane Dilate posterior üretra (key-hole) Amnion sıvısının azalması veya 18-20 haftadan sonra saptanmış olması, üriner obstrüksiyonu ya da böbrek gelişiminin iyi olmadığını gösterir.

PUV’DA MESANE, ÜRETERLER VE ÜRETRA Hidronefroz Dilate üreterler Kalın, trabeküle mesane Dilate proksimal üretra

PUV İyi prognostik faktörler Kötü prognostik Normale yakın amnion sıvısı Oligohidramnios 24.haftadan sonra tanı 24.haftadan önce tanı Asimetrik hidronefroz Ekojenik böbrekler Üriner asit Perinefrik ürinoma İzole anomali Diğer anomalilerin birlikte olması Fetal idrar analizi için mesane 48-72 h. intervallerle minimum 3 kez aspire edilmelidir.

İyi prognozu gösteren fetal üriner biyokimya değerleri Parametre Önerilen düzey Sodyum < 100 mg/dL Klorid < 90 mg/dL Osmolalite < 200 mg/dL Kalsiyum < 8 mg/dL Β2-mikroglobulin < 4 mg/dL Total protein < 20 mg/dL

PUV’da fetal cerrahi Vezikoamniotik şantın yerleştirilmesinde: Histerotomi+açık fetal cerrahi Vezikoamniotik şant Vezikoamniotik şantın yerleştirilmesinde: Komplikasyon oranı: %21-59, Şant dislokasyonu: %44 Mortalite: %33-43 Renal yetmezlik: >%50 Freedman AL, et al. Pediatr Nephrol,2000 McLorie G, et al.J Urol,2001 Salam MA.Int J Urol,2006 Şant oligohidramniosu düzeltmesine rağmen, PUV’in uzun dönem sonuçlarını değiştirememektedir. McLorie G, et al.J Urol,2001 Salam MA.Int J Urol,2006 Fetoskopi+valv ablasyonu

Ektopik üreterosel Olguların %40’ı bilateraldir Geniş volümlüdür üretraya girebilir Kontralateral duplikasyon olguların %50’sinde vardır

Hidronefroz ve kistik displazi obstrüktif ektopik üreterosellerde üst polde yaygın bir durumdur. Çoğunlukla orifisi stenotiktir, dolu fetal mesanede görülebilmektedir.

Üreterosel çok büyükse mesane çıkım obstrüksiyonuna neden olur. Ektopik üreterosel Üreterosel çok büyükse mesane çıkım obstrüksiyonuna neden olur. Mesanede dilatasyon Hidroüreteronefroz Oligohidramnios Obstrüktif üreteroselin perkütan fenestrasyonu bu durumu düzeltebilmektedir.

USG ile gestasyonun 20. haftasından önce ekstrofi Mesane ekstrofisi USG ile gestasyonun 20. haftasından önce ekstrofi saptanabilmektedir. Umblical arterler ■Normal böbrek yapıları ■Dolu mesane görülememesi ■ Düşük yerleşimli umblical kord varlığı ■ Abdominal duvardan protrüze semisolid yapı Normal amnion sıvısı varlığı

Prenatal ultrason ÜS dışı anomali ÜS anomalisi Oligohidramnios Normal amnios sıvısı <24 hft aile ile değerlendir Renal US ve 3x fetal idrar analizi ile prognoz Periyodik US ile amnios takibi İyi prognoz Kötü prognoz Amnios sıvısında azalma Normal amnios Gebeliğin sürdürülmesi? Matür AC İmmatür AC _ Termde doğum Termi bekle Erken doğum? Fetal girişim + Prognozu belirle

Postnatal değerlendirmenin amacı Renal fonksiyon hasar riskini ve anatomik varyasyonu ayırmak Cerrahi gerektiren grubu tanımlama Minimal invaziv yöntemlerle maksimum bilgiye ulaşmak

Yenidoğanda fizyolojik dehidratasyon Tanısal yöntemler USG VCUG -İnfravezikal obstrüksiyon -VUR şüphesi Radyonüklid sintigrafi -MAG-3 -DMSA (Bir aydan sonra daha doğru) MR ürografi Anatomik detay Yenidoğanda fizyolojik dehidratasyon US 72 saat sonra

Hangi olgular ilk 48 saatte ivedilikle araştırılmalı? Soliter böbrekte şiddetli hidronefroz Mesane distandü ve kalın cidarlı (PUV?) Üreteroselin üretrayı tıkadığı durumlar

Antibiyotik proflaksisi Prenatal anomali tespit edilen ve VCUG gibi postnatal değerlendirmeleri bekleyen tüm yenidoğanlarda antibiyotik profilaksisi (Amoksisilin 10 mg/kg/gün) başlanmalıdır. AB proflaksisi kimlere yapılmalı? Yüksek dereceli hidronefroz, Hidroüreteronefroz, VUR, kız bebekte

Antenatal HN VCUG SFU Bilateral GR 3-4 Hidroüreter Mesane anormalliği + VCUG AUA + Parankim anormalliği Duplikasyon Üreterosel + EAU/ESPU

Obstrüksiyon tanısının konulması Obstrüksiyon: Tedavi edilmeden bırakıldığında renal fonksiyon kaybına yol açan hidronefroz (EAU/ESPU) Obstrüksiyon varlığını ortaya koymak sorun Fonksiyon kaybı Hidronefroz derecesinde artış Renogram eğrileri

Radyonüklid sintigrafi Fonksiyon kaybı %50 %50 Radyonüklid sintigrafi MAG3 DTPA DMSA ? Her bir böbreğin fonksiyonu Diüretik renografi (T1/2)

Unilateral hidronefroz UPJ obstrüksiyonu VUR UVJ obstrüksiyonu (megaüreter) Acil değildir + Normal karşı böbrek Bilateral hidronefroz Tanıda acele davran PUV Bilateral UPJ obstrüksiyonu Bilateral VUR Bilateral UVJ obstrüksiyonu Kızlarda ektopik üreterosele bağlı mesane çıkım obstrüksiyonu Mesane çıkım obst. ortaya koy ve mesaneyi acilen boşalt

%40 altında split fonksiyon Ardışık incelemede %10’dan çok fonk.kaybı Operasyon (EAU/ESPU 2014) Semptom-enfeksiyon %40 altında split fonksiyon Ardışık incelemede %10’dan çok fonk.kaybı + dilatasyonda artış Gr 4 HN Şiddetli hidronefrozu olanların (AP çap >3 cm) %25’ine cerrahi gerekmektedir.

APPD’ye göre hidronefrozlarda tanı algoritması Postnatal APPD <5mm 5-14 mm ≥15mm Üreterde dilatasyon Hidronefrozun lokalizasyonu Takibe gerek yok Var Yok Unilateral Bilateral Kalisiyel dilatasyon Kalisiyel dilatasyon Üreterde dilatasyon Var Yok Var Yok Yok Var USG, VCUG MAG3 USG, VCUG MAG3 USG, VCUG USG MAG3 USG USG MAG3

Kimler nasıl araştırılmalı? HN yok 3 hafta sonra US, uzun takip? SFU grade1-2/ pelvis çapı< 10mm İnfant dönemi boyunca US takibi Aile UTI açısından bilgilendirilmeli SFU grade 3-4 / pelvis çapı >10mm US +VCUG + (MAG3) Bilateral dilatasyon / soliter böbrek Erken değerlendirme: Total renal fonk., VCUG, US, (MAG3, MRU)

VUR %10-40 Postnatal yüksek hidronefroz derecesi ile insidansı artıyor (bilateral?) Dilatasyon derecesiyle VUR derecesi paralel değil USG reflüyü göstermez Hafif hidronefrozda (<10mm) %15 VUR ANH ve Gr2-5 VUR olan hastaların %27’sinde postnatal USG normal Farhat W, J Urol, 2000

Multikistik displazik böbrek Prevalans 1/2400-3400 Çoğu16. haftada tanınabilir Kontrlateral anomali %20-43 (en sık VUR) Üriner enfeksiyon Renal parankim hasarı DMSA’da sıklıkla tutulum yok

Renal fonksiyonun ve elektrolitlerin değerlendirilmesi PUV’li yenidoğanlarda tedavi algoritması PUV şüphesi USG ve VCUG Renal fonksiyonun ve elektrolitlerin değerlendirilmesi Tanının konfirme edilmesi MESANE DRENAJI Bebek stabil olunca VALV ABLASYONU

İnfravezikal obstrüksiyon yapan üreterosellerde endoskopik dekompresyon 3F Bugbee tip elektrod veya üreter kateterinin metal stilesi ile uygulanabilir. Uygulanması basit, minimal invazif, anestezi süresi kısa, günübirlik uygulanabilir

Sonuç Antenatal dönemde saptanan hidronefrozların yarısı tedavi gerektirmez Erken tanı ÜPB obstrüksiyonu VUR PUV Megaüreter ve üreteroselde önemli kazanımlar getirir.

TEŞEKKÜRLER