İNHALASYON YOLUYLA OLAN ZEHİRLENMELERDE ACİL YAKLAŞIM Dr. Zeynep KEKEÇ Ç.Ü.T.F. Acil Tıp AD/ADANA 12.Pratisyen Hekimlik Kongresi-17-21 Ekim/ANTALYA

Başlarken Modern toplumda sanayileşme gelişip yaygınlaştıkça toz, gaz,buhar ya da duman çeşidi giderek artmaktadır. Bu maddelerle işyerinde, evde ve kamusal alanda karşılaşılmakta akut veya kronik dönemde bulgular oluşmaktadır.

Sunum Planı Solunum yoluyla olan zehirlenmede etkili faktörler Akciğer ve sistemik etkileri Yangınlar ve duman ile ilişkili zehirlenmeler Karbonmonoksid zehirlenmeleri Hidrojen siyanid zehirlenmeleri

Solunum Yoluyla olan Zehirlenmede Etkili Faktörler Neler? Maruz kalınan ortama ait özellikler Alanın kapalı veya açık olması, koruyucu malzeme kullanılıp kullanılmadığı, karşılaşılma süresi Zehirleyici etkenin özellikleri Havadaki yoğunluğu, hidrojen iyon konsantrasyonu, partikül varlığı ve büyüklüğü, sudaki çözünürlüğü ( ÜSYE ‘de irritan etki, amonyak, hidrojen klorür, kükürtdioksid v.b Kişiye ait özellikler Kronik hastalıklar, şuur durumunu etkileyen ilaç veya madde alışkanlıkları, eşlik eden diğer yaralanmalar

İnhalasyon Zehirlenme Etkeni Yangın ve dumana bağlı toksik gaz inhalasyon etkenleri (karbon monoksit, siyanid) Hidrojen klorid, Kloramin, Hidrojen sülfid, Amonyak, Klor, Azotoksidler, Ozon, Fosgen, Metaller, Metan,Bütan Kimyasal silah ajanlarına bağlı toksik gazlar Asit ve Alkali içerikli toksik gazlar Organofosfat içerikli toksik gazlar

Yangında Duman İnhalasyonu Ölüm nedenleri; Yanık şoku, Sepsis ve Duman inhalasyona bağlı etkiler Tam yanmayla kıyaslandığında için için yanma daha tehlikeli.. Yangın alanındaki toksik gazlar Aldehidler, Azot ve sülfüroksidler, CO ve hidrojen siyanid

Toksik Gazlar Toksik inhalanlar etkilerini 3 büyük grupta gösterirler; Doku hipoksisi oluşturanlar, Pulmoner irritanlar, Sistemik toksinler

Akciğer Zedelenmeleri Toksik gazlar (<0.5µm) Terminal bronşiol Bronkospazm Atelektazi, ödem, ARDS Termal etkiler,Üst hava yolu irritasyonu, endotelial hasar, AC ödemi, sürfaktan yapımında azalma, atelektazi, ARDS

AC Zedelenmesinde Şiddeti Gösteren Bulgular- Klinik Ortama , zehirli etkene ve kişinin daha önceki klinik durumuna bağlı özellikler Genel görünüşte; Genel durum bozukluğu, şuur durum değişikliği, siyanoz,yüzünde, ağız çevresinde , kaş ve burun kıllarındaki yanıklar, ses kısıklığı, siyah renkli balgam Yüz ve perioral bölgede tam kat yanıklar,dairesel olarak boynun yandığı durumlar Solunum Sıkıntısı Bulguları

Acil Yaklaşım ve Tedavi ALANDA:Ortam güvenliği, ortamdan uzaklaştırma, dekontaminasyon yöntemleri A (Hava yolu açıklığı ve güvenliğinin sağlanması), B (Solunumun değerlendirilmesi) , C(Dolaşımın değerlendirilmesi) esastır. Ambulas içinde imkan varsa nazal kanülle yüksek hızda oksijen verilmeli ACİL ŞARTLARINDA: A,B,C’ desteğinin sağlanması Termal yanıkların tedavisi; geniş damar yolu uygun sıvı replasmanı, Hastaya maske ile %100 nemlendirilmiş oksijen verilmelidir. Bronkospazm olgularında Beta-2 agonistler verilebilir Kortikosteroid tartışmalı:Üst hava yolu tıkanıklığı, ağır bronkospazm ve Akciğer ödemi varlığında düşünülebilir. *

Ne zaman ETT ? Hava yolu güvenliğinin sağlanamadığı durumlarda; Yüz ve perioral bölgede tam kat yanıklar, Dairesel olarak boynun yandığı durumlar, ARDS geliştiğinde, ilerleyici ses kısıklığı veya hava açığında, Solunum depresyonu veya şuur değişikliğinde, Subglottik ödemde veya bronkoskopide İnflamasyonun görüldüğü durumlarda ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON gerekliliği düşünülmelidir.

Takip Acil değerlenedirmede;Rutin antibiyotik kullanımı gereksiz..Ama klinik, lab.ve radyolojik değerlendirme düşündürürse..evet Yoğun bakım şartları Akut Solunum yetm ve ARDS: erken entübasyon,mekanik ventilasyon ve PEEP düşünülmeli Beraberinde diğer Toksik gazlara özel tedaviyi düşün

Karbonmonoksit Zehirlenmeleri (CO) CO, renksiz ve kokusuz ve irritan olmayan bir gazdır. CO en önemli kaynakları; Motorlu araçların egzosları, Evlerde kullanılan bacasız kömür sobası, Mangal gibi ısınma araçları, Formaldehit üreten fabrikalar, Ev-orman-işyeri yangınları sonrası çıkan zehirli gazlar ve sanayi atık maddeleridir

CO zehirlenmesi nasıl etki eder? Vücutta oksijenin tutulması, taşınması ve kullanımını bozar. Süratle doku hipoksisine ve iskemiye yol açar. Hemoglobin, myoglobin, sitokrom P- 450, sitokrom aa3 gibi solunum pigmentleri ve enzimleri ile bağlanır . Hemoglobinin CO’e affinitesi oksijene kıyasla 250 kat daha fazladır

CO Zehirlenmesinde Klinik Genelde belirsiz bulgular,bu yüzden yanlış tanı konulabiliyor. Bazen grip benzeri tablo (Baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik ve bulantı) Diğer semptomları ise, (Düşünmede zorluk, göğüs ağrısı, çarpıntı, görmede bozulma, ve karın ağrısıdır ) Sıklıkla oksijensizliğe en duyarlı organlar beyin ve kalp etkilenir.

Kalp Üzerine Etkileri Myokardial iskemi ve infarktı nedeniyle göğüs ağrısı, disritmi nedeniyle çarpıntı oluşur. Myokard iskemisi, ventriküllerin subendokardiyal ve supepikardiyal bölgelerinde en belirgindir. Bu, papiller kas disfonksiyonuna, anormal ventrikül duvar hareketlerine ve mitral valv prolapsusuna neden olur. EKG’de sıklıkla ST segment ve T dalga anormallikleri şeklinde iskemi bulguları görülür. Ayrıca atrial flatter, atrial fibrilasyon, premature ventriküler taşikardi ve ileti bozuklukları da görülebilir. Ciddi CO zehirlenmesinde ventriküler fibrilasyon eşiği düşer. Kapiller geri dolum zayıflar, hipotansiyon ya da kardiyak arrest gelişebilir.

CO ve Beyin Üzerine Etkileri Baş ağrısı, baş dönmesi, ajitasyon, stupor, nöbet ve koma Davranış değişiklikleri, hafıza bozuklukları, yürüme bozuklukları, yorgunluk, düşünme zorluğu, ruhsal labilite, parkinsonizm, mutizm ve parietal lop fonksiyon bozuklukları görülebilir. Uzun dönem psikiyatrik ve nörölojik bozukluklar, yaşayanların yaklaşık %11’inde görülür. Akut anoksik ensefalopati, primer hipoksik nöronal hasar

Diğer Sistemik Etkiler Rabdomiyoliz Nonkardiyojenik pulmoner ödem (NKPÖ) Multiorgan yetmezliği (MOY) Dissemine intravasküler koagülasyon Cilt hasarı Akut tübüler nekroz

Acil Değerlendirme ve Tedavi Öncesinde korunma yöntemleri, bilgilendirme Alanda:Ortam güvenliği, zehirli etkenden ve ortamdan uzaklaşma, hızlı değerlendirme (A,B,C) Acil serviste; Temel amaç hemodinamik stabilizasyon ve CO’in vücuttan atılması.. ABC ( A:Havayolu açıklığının sağlanması, B:Solunumun değerlendirilmesi ve temini C:Dolaşımın değerlendirilmesi ve temini. Hastalara hemen rezervuarlı maske yardımıyla verilen %100 oksijen ile normobarik oksijen (NBO) tedavisi başlanmalıdır

Acil Değerlendirme ve Tedavi Acil servise gelen olgular klinik değerlendirme ardından tedaviye başlanmalıdır. Hafif bulguları olan hastalar : (bulantı, baş ağrısı, güçsüzlük, grip benzeri halsizlik gibi bulguları olanlar 4 saat süreyle %100 NBO verilerek takip edilmelidir.

Hiberbarik Oksijen (HBO) Tedavisi Endikasyonları COHb seviyesine bakılmaksızın; Geçici bilinç kaybı, İskemik EKG değişiklikleri, Koma, Fokal nörolojik defisiti olan olgular nöbet veya senkop atağı olanlar VEYA, COHb seviyesi %25 ’ın üzerinde olan hastalara (gebeler için COhb seviyesi %15 ve üzerinde ise) hiperbarik oksijen tedavisi başlanmalıdır

Takip ve öneriler Hafif semptomları olan hastalar %100 NBO ile tedaviden sonra evine gönderilebilir. Ancak benzer yakınmaları tekrarlarsa yeniden başvurmaları söylenmelidir. Bu olgular 24-48 saat sonra yeniden değerlendirilmelidir. Hafif semptomları olan ve NBO tedavisinden yanıt almayan hastalara bir seans HBO tedavisi uygulanır. Yakınmaları devam eden bu olgularda ileri nörolojik değerlendirme gerekebilir.

HBO ‘nin sakıncaları HBO için kesin kontrendike olan olay tedavi edilmemiş pnömotorakstır. Ayrıca Oksijene bağlı nöbet kulak ve sinus barotravması, Pulmoner barotravma, Vasküler gaz embolisinde HBO tedavisi sakıncalıdır Hamilelik, HBO tedavisi için kontrendike değildir.

Klinik takip ve yatış Hafif semptomları olan hastalar %100 NBO ile tedaviden sonra evine gönderilebilir. Ancak benzer yakınmaları tekrarlarsa yeniden başvurmaları söylenmelidir. Bu olgular 24-48 saat sonra yeniden değerlendirilmelidir. Bilinç kaybı, amnezi olan, nöbet geçiren olgular, HBO tedavisinden yanıt alsalar ve yakınmaları gerilese bile yatırılmalıdır. Hamile olan bu olgular için de fetal monitorizasyon için yatış planlanmalıdır

Öneriler Fizik aktivite 2-4 hafta süreyle kısıtlanmalı, sigaraya ara verilmesi önerilmelidir. Tedavi sonrası geç dönem kişilik değişiklikleri ve hafıza kayıpları gözlemlenebilmektedir. Bu tür risklerin oluşabileceği hastalara anlatılmalıdır. Gerekirse psikometrik testler için ilgili kliniklere yönlendirilmelidir.

Hidrojen Siyanid Zehirlenmeleri Akut zehirlenme; Mesleksel maruziyet sonucu Özkıyım amaçlı olarak Tıbbi amaçlı olarak kullanılan bazı etkenleri (nitroprussid infüzyonu, siyanojenik glikozidleri içeren bitkisel ürünleri alan kişilerde) siyanid’de dönüşmesi sonucu görülebilir .

Solunum yoluyla alım Kapalı alan yanıklarında özellikle plastik ,yün , ipek, poliuretan, melamin veya vinil gibi nitrojen içeren polimerlerin yanması sonucu oluşan bir gazın solunması. Genellikle CO zehirlenmesi ile birliktedir.

Etki mekanizması Siyanid mitokondrial fosforilizasyonu bozarak derin doku hipoksi oluşturmaktadır

Klinik Bulgular ve Sistemik Etkiler Başlangıç da belirsiz bulgular Kardiyovasküler Etkiler(Taşikardi, hipertansiyon, bradikardi, hipotansiyon,kardiyovasküler kollaps,asistoli) SSS Etkilenimi (Başağrısı, uyuklama,nöbet, koma); Pulmoner Etkilenim (Dispne, Taşipne, Apne) Siyanoz daha çok solunum arrestini takiben görülür..

Genel Yaklaşım ve Acil Tedavi Olay yerinde: Zehirleyici ortamdan hızla uzaklaştırılıp, temiz havaya çıkarılmalıdır. Acil Tedavi: ABC (havayolu, solunum, dolaşım) kontrolü yapılır. Kardiyak ve solunum fonsiyonları açısından yakın takibe alınıp monitörize edilmelidir. Hastalara rezervuarlı maske ile %100 oksijen verilmelidir

Antidot uygulanması Antidot tedavisi hayat kurtarıcıdır . Amil nitrat inhaler (30 sn’den uzun sürede); Sodyum nitrit (10 ml IV ), Sodyum tiyosülfat (50 Ml IV) uygulanabilir. Semptomları devam eden hastalarda verilen dozların yarı olarak tekrarlanabilir.

Özetle Solunum yoluyla olan zehirlemelerde genelde etkenler, üst ve alt hava yolları ve akciğer zedelenmesi; hipoksi ve buna bağlı gelişen sistemik etkilenmeler oluşturmaktadır. Bu etkilenmeleri en aza indirmede öncelikle korunma yöntemleri, etkin olay yeri ilk yardım uygulamaları ile ileri tedavi olanaklarından faydalanmak önemlidir.

Özetle Özellikle ilk basamak sağlık hizmeti veren ve hastaları ilk gören kişilerin korunma ve ilkyardım konusunda bilgilenmeleri önemlidir. Uygun bir öykü varlığında ve özellikle kış aylarında belli belirsiz şikayetlerle gelen hastalarda CO ve siyanid zehirlenmeleri olasılığı düşünülmelidir.

Kaynaklar 1.    Ryan CM, Schoenfeld DA, Thorpe WP, et al: Objective estimates of the probability of death from burn injuries. New Engl J Med 338:362, 1998. 2.Schwartz DA,Blaski CA.Toxic gas inhalations.In:Fischman AP(ed).Fishmans Pulmonary diseases and Disorders.3 rd Edition.New York;Mc Graw-Hill Co 1998:925-940. 3.    Muller MJ, Pegg SP, Rule MR: Determinants of death following burn injury. Br J Surg 88:583, 2001. 4.Saffle JR, Davis B, Williams P, American Burn Association Registry Participant Group: Recent outcomes in the treatment of burn injury in the United States: A report from the American Burn Association Patient Registry. J Burn Care Rehabil 16:219, 1995. 5.  Hartzell GE: Overview of combustion toxicology. Toxicology 115:7, 1996. 6.   Dancey DR, Hayes J, Gomez M, et al: ARDS in patients with thermal injury. Intensive Care Med 25:1231, 1999. 7.Centers for Disease Control and prevention: Deaths from motor-vehicle related unintentional carbon monoxide poisoning. MMWR 45: 1029, 1996. 8.Lawrence R. Schwartz and Chenicheri Balakrishnan; thermal burns; inhalation injuries;In Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, and J. Stephan Stapczynski Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition . McGraw-Hill Co pp 1222-1223,2004 9.Piandatosi CA: Carbon monoxide, oxygen transport and oxygen metabolism. J Hyperbar Med 2:27, 1987 10.Thom SR, Keim L: CO poisoning, a review: Epidemiology, pathophysiology, clinical findings and treatment options including hyperbaric oxygen theraphy. Clin Toxic 27: 141, 1989. 11.Tibbles PM, Perrotta PL: Treatment of carbon monoxide poisoning : A critical review of human outcome studies comparing normobaric oxygen with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 24: 269,1994. 12.    Kirk MA, Gerace R, Kulig KW: Cyanide and methemoglobin kinetics in smoke inhalation victims treated with the cyanide antidote kit. Ann Emerg Med 22:1413, 1993. 13.    Kulig K: Cyanide antidotes and fire toxicology. New Engl J Med 325(25):1801, 1991. 14.    Baud FJ, Barriot P, Toffis V, et al: Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. New Engl J Med 325(25):1761, 1991. 15.    Silverman SH, Purdue GF, Hunt JL, et al: Cyanide toxicity in burned patients. J Trauma 28(2):171, 1998. 16.Larissa I. Velez and Kathleen A. Delaney ; Cyanide; Toksicology and farmakology In; Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, and J. Stephan Stapczynski; Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6thedition ; Newyork McGraw-Hill Co; pp1165-1167;2004

TEŞEKKÜRLER