ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ Prof. Dr. Teksen Çamlıbel Jinemed Sağlık Merkezleri Ben 11-14 testi hakkında genel bilgi vereceğim Benden sonraki konuşmacılar test hakkındaki bazı detaylara değenecektir. The aim of prenatal screening programs is to further refine a woman’s risk for carrying a fetus with a chromosomal anomaly beyond that of age alone. Based on such information, an invasive diagnostic test such as amniocentesis or chorionic villus sampling (CVS) can be offered to determine the actual fetal karyotype. Presently, such invasive procedures remain the definitive test for fetal aneuploidies. However, these procedures themselves carry a potential fetal loss rate, which while small may be unacceptable to certain women. Therefore, prenatal screening programs provide information with which couples can make appropriate informed choices about reproductive decisions.

Doğada çoğul gebelik sıklığı İkizler 1 / 90 Üçüzler 1 / 8 100 Dördüzler 1 / 729 000 Beşizler 1 / 65 610 000 Altızlar 1 / 5 904 900 000 Gebeliklerde belli oranda konjenital anomalilere rastlıyoruz. Majör anomali dediğimiz yaşamla bağdaşmayan, ciddi sekel oluşturan veya cerrahi/medikal tedavi gerektiren anomali sıklığı %2-3 dür Minör anomaliler bu tanımın dışında kalan normalden sapmalardır (yaşamı olumsuz etkilemeyen ). Bunlara çoğunlukla sofa marker da denmektedir. Bunların oranı ise %5-15 arasında değişmektedir. Terimde krom anomalisi sıklığı yaklaşık 1/160 (%0.6) dır. Başka bir değişle majör anomalilerin yaklaşık %15-20 si kromozom anomalilerine bağlıdır. Tek gende meydana gelen mutasyon sonucu ortaya çıkan tek gen hastalıkları (Tay sachs hastalığı, kıstık fibrosis, thalasemi vb.) doğumdaki anomalilerin yaklaşık %40 (toplamda yaklaşık %1) lif kısmını oluşturur. %1 lif kısmının ise karyotipi normaldir ve tek gende mutasyon da taşımazlar. Bu gruptaki olgularda birden fazla genin ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu oluştuğu kabul edilmektedir. Hidrosefali, NTD, kardiyak efektler gibi konjenital yapısal anomalilerin çoğu bu grupta yer alır. Majör anomalilerin yaklaşık yarısı, yani %1.5 lif kısmı doğumda belirgin iken geriye kalan yarısı ise ileriki yıllarda ortaya çıkmaktadır

Doğada çoğul gebelik sıklığı Spontan Gebeliklerde Hız % 2 YÜT Gebeliklerinde Hız >% 30 CDC, 1999 Çoğul Gebelikler % 58’i Fertilite ilacı kullanan kadınlarda % 22’si IVF uygulanan kadınlarda Andrew et al, 1999 Gebeliklerde belli oranda konjenital anomalilere rastlıyoruz. Majör anomali dediğimiz yaşamla bağdaşmayan, ciddi sekel oluşturan veya cerrahi/medikal tedavi gerektiren anomali sıklığı %2-3 dür Minör anomaliler bu tanımın dışında kalan normalden sapmalardır (yaşamı olumsuz etkilemeyen ). Bunlara çoğunlukla sofa marker da denmektedir. Bunların oranı ise %5-15 arasında değişmektedir. Terimde krom anomalisi sıklığı yaklaşık 1/160 (%0.6) dır. Başka bir değişle majör anomalilerin yaklaşık %15-20 si kromozom anomalilerine bağlıdır. Tek gende meydana gelen mutasyon sonucu ortaya çıkan tek gen hastalıkları (Tay sachs hastalığı, kıstık fibrosis, thalasemi vb.) doğumdaki anomalilerin yaklaşık %40 (toplamda yaklaşık %1) lif kısmını oluşturur. %1 lif kısmının ise karyotipi normaldir ve tek gende mutasyon da taşımazlar. Bu gruptaki olgularda birden fazla genin ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu oluştuğu kabul edilmektedir. Hidrosefali, NTD, kardiyak efektler gibi konjenital yapısal anomalilerin çoğu bu grupta yer alır. Majör anomalilerin yaklaşık yarısı, yani %1.5 lif kısmı doğumda belirgin iken geriye kalan yarısı ise ileriki yıllarda ortaya çıkmaktadır

CDC 2000

Gleicher 2000

CDC DATA 2004 127,977 ART 36,760 LIVE BIRTH (%34) 49,458 INFANTS %50 MULTIPLE BIRTHS

ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ Çoğul gebelikler, son 15 yıldır bütün dünyada artmıştır. 1980 1997 %Artış İkiz 68.399 104.137 %52 ≥Üçüz 1.377 6.727 %404 ASRM`2006

Çoğul gebeliklerde maternal komplikasyon sıklığı

Diğer maternal komplikasyonlar Kolestaz * Hiperemesis Dermatoz * Reflü Anemi * Konstipasyon Aşırı kilo artışı * Kronik bel ağrısı Dispne * Diastazis Rekti Abruptio * Umblikal Herni Pospartum kanama * Plasenta Previa Vasa previa

CDC DATA 2004 Tüm doğumların %1 i ART Tüm çoğul gebeliklerin %18 ART tekiz ikiz üçüz LBW %9 %56 %95 PRETERM %15 %64 %99

ÜÇÜZLERİN PROGNOZU 114 Doğum 8 İkinci trimester düşük ■N=122 (18 Haftayı geçenler) 114 Doğum 8 İkinci trimester düşük PIH %16,7 GDM %18,4 ANEMİ %16,7 TROMBOSİTOPENİ % 20,2 KOLESTAZ %9,7 TOKOLİZ %57,9 PROM %32,5 CERCLAGE %15.8 STEROİD %69 HRUBY ET AL 2007

ÜÇÜZLERİN PROGNOZU N=122 (18 Haftayı geçenler) 114 Doğum 8 İkinci trimester düşük ■ MEAN GESTASYONEL AGE 32,3± 3,2 HAFTA MEAN BİRTH WEİGHT 1664±506 STİLLBİRTH %2,34 PERİNATAL MORTALİTE %6,43 MAJOR ANOMALİ %1,17 HRUBY ET AL 2007

Perinatal Mortalite Hospitalizasyon TEKİZ 4.3/1000 İKİZ 15.5/1000 85/1000 9 gün ÜÇÜZ 21/1000 260/1000 25 gün ACOG/DATA Ziadeh SM Gynecol obstet invest 2000

İleri Dönem Sekelleri Serebral Palsy İkiz %1-1.5 Üçüz %7-8 (WİMALA SUNDERA RC`03) ■Retinopati ■Bronkopulmoner displazi ■Polisitemi ■Hipoglisemi ■Nekrotizan Enterokolit

İleri Dönem Sekelleri Düşük IQ skorları Davranış bozuklukları Ailelerde fiziksel, Emosyonel, Finansal stresler Maternal Depresyon,Anksiyete MERENKOV ET AL

Çoğul gebeliklerin getirdiği ekonomik yük AKUT Maternal hospitalizasyon (preterm doğum, preeklampsi v.b.) Yenidoğan yoğun bakım KRONİK Kronik medikal tedavi (Retinopati, bronkopulmoner displazi v.b.) Rehabilitasyon Özel okul eğitimi

Çoğul gebeliklerin getirdiği ekonomik yük Maternal hospitalizasyon + neonatal bakım (1991, Boston, ABD) Tekiz gebelik $ 9.845 İkiz gebelik $ 37.947 Üçüz $ 109.765 ($ 36.588/yenidoğan) Collins`2000

Perinatal Mortalite Oİ,SO ve ART Maternal yaş ve fetüs sayısından bağımsız olarak ta prematüriteyi tetikler. Tallo et al Moise et al

OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ ART OI Tüm ikizlerin %11 %20 Üçüz ve ↑ %45 %38 (Reynolds et al`03 Dördüz ve↑ %67 (Levene `92) UK

OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ COH+ IUI 1987`de GİFT`e ve IVF`ye alternatif gösterildi. Dudson at al (Fertil steril)

OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ Çoğul gebelikler HCG günündeki folikül sayısı ve estradiol ile ilgili olabilir ama NET KRİTER konamadı.

Ovulasyon İndiksiyonu ve Süper Ovulasyonda Alınabilecek Önlemler Estradiol ve folikül sayısı çoğul gebelikle ilişkilidir ama bu yönde somut bir kriter ve konsensus yoktur.

OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ (2000 yılı öncesi) CC-IUI sikluslarında >18 mm foliküler HMG-IUI sikluslarında >14 mm foliküler SAYILIYORDU VE ÇOĞUL GEBELİKLE İLGİ KURULAMIYORDU.

OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ (2000 YILI SONRASI) Follicle Estradiol Gleicher 3347 ≥7 MPR ↑ >1385 pq/ml 2000 HMG-IUI >16 mm no∆ ( c ) if <10 folicle or >10+ E2<405pq no HOMP Tur 2001 1878 >10mm >862pq/ml HMG-IUI (1017 chemiluminescence) Dickey 2001 3608 CC-IUI, >12mm HMG-IUI >6 >12mm >1000pq/ml >15 veya>18mm no∆

Ovulasyon İndiksiyonu ve Süper Ovulasyonda Alınabilecek Önlemler PCO Hastaları ► Low dose step-up Ovulatuar Kadınlarda►süper ovulasyon N=1255 estradiol Seviyesi>3000 pq/ml veya >6 tane 18 ml üstü folikül HCG İptal Çoğul Gebelik %30 GULİCK ET AL

Ovulasyon indüksiyonu ve Süper Ovulasyon da alınabilecek önlemler N=449 SO+IUI 6 folikülden çok ise HCG iptal Çoğul Gebelik %25,5 RAGNİ ET AL

Ovulasyon indüksiyonu ve Süper Ovulasyon da alınabilecek önlemler Estradiol veya folikül sayısı ÇOĞUL GEBELİK riskini belirleyemiyor GLEİCHER ET AL

OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC dozu ile çoğul gebelik arasında ilişki yoktur. HAMMOND 1982 DİCKEY 1997 CORSON 1997 GROLL 1984 PCOS 75 IU x 14 gün, sonra 37,5 IU %69 tek ovulasyon %5 ikiz %0,7 üçüz ve ↑ 1,9 siklusta %40 gebelik

OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

CC- IUI HMG`den önce dene Standart algoritm şöyleydi: CC + spontan sex veya IUI x 3 siklus HMG + spontan sex veya IUI x 3 siklus IVF/ICSI

Önceki CC-IUI Gebelik Triplet↑ CC-IUI HMG-IUI - 21.8 8.8 - 1-4 19.6 7.5 1 > 5 3.6 5.7 2 0 > 3 Dickey 2004

OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

HCG`yi VERMEYEREK SİKLUSU İPTAL ETMEK <32 yaş 32-37 >10mm Gebelil/siklus ikiz üçüz ↑ Folikül sayısı 1-2 %14 %14 - 3-6 %21 %17 %6 ≥7 %24 %22 %23 %6 (E2>1000pq/ml) 38> hastalarda 10 mm`den büyük >6 folikül varsa siklus İPTAL edilmeli. (%80 geçerli) 38< hastalarda ise %100 geçerli. DİCKEY`03

HCG`yi VERMEYEREK SİKLUSU İPTAL ETMEK ACOG`2002 practice bulletin >15mm >3 folikül varsa siklus İPTAL edilmeli %82 BOARD CERTİFİED Reprod Endocrinologist buna uymakta.

OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

Fazla folikülleri ASPİRE ET Gebelik/ Siklus İkiz Üçüz Folikül Boyut ASPİRE EDİLEN %21 %7,6 %1,7 >3 >14mm ASPİRE EDİLMEYEN %20 %13,3 %6,6 Ingerslev 1991

OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

ART SİKLUSLARINDA ALINACAK ÖNLEMLER Transfer edilecek embriyo sayısını azaltmak Fetal redüksiyon

ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ 1999 ASRM 2-5 ET önerdi (yaş,emb. kalitesi vs) Embriyo artarsa, gebelikte artıyordu ve çoğul gebelik kaçınılmazdı 1998 Templeton,1993 Stassen 2-3 ET`den fazlası gebelik oranını arttırmıyor, Sadece çoğul gebeliği arttırıyor

ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ CDC 2002 < 35 YAŞ SET DET 3-4 ET LBR %30 %50 <%45 İKİZ %3.7 %37.7 >%45 ÜÇÜZ %1 %8.5(%10 4ET) TÜM YAŞ GRUPLARI İÇİN LBR %9.9 %34.7 %34

ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ ASRM ÖNERİSİ 1999 <35 YAŞ 35-40 >40 YAŞ veya MIF DET 4ET 5ET (en az 1 dondurulabilecek embriyo varsa) VEYA 3ET (dondurulacak embriyo yoksa)

SOCİETY OF OB&GYN OF CANADA ÖNERİLERİ 2006 good prognosis <35 2 ET 1ET 35-37 3 ET 1-2 ET 38-39 3 ET 2 ET >39 4 ET 3 ET Poor prognosis, multiple failures more embryos

ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ SET, LBR oranını anlamlı bir şekilde düşürdü ama, ESHRE,2003’te <36 yaşta, I .veya II. İVF siklusuna SET önerdi.

Çoğul gebelik sıklığında meydana gelen azalma ART’ye bağlı üçüz ve daha büyük gebelik sıklığı 1996 % 7.0 2002 % 3.8 % 3.2 İkiz gebelik sıklığı %31 de sabit kalmış

ÇOĞUL GEBELİĞİN ÖNLENMESİ 2 ET SET+FSET LBR %42,9 %38,8 CI:(-3,4 to11,6,) MB %33,1 %0,8 THURİN ET AL`04

İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİK SEBEPLERİ Çiftlerin hemen gebe kalma isteği (Erken ve daha agresif tedaviye yol açar) Kliniklerin daha yüksek gebelik oranı isteği İnfertilite tedavisini hasta veya devletin ödemesi.

HASTALAR ÇOĞUL GEBELİĞE NASIL BAKIYOR Tüm sorunlar anlatılmasına rağmen kabul oranı: İKİZ %89 ÜÇÜZ %35 Çoğul gebelik vs No Baby İkiz %99 Üçüz %84 Dördüz %58 %92 ikizin teke indirilmesini istemiyor. BORKENHAGEN A ET AL HUMAN REPROD 2007

IVF MERKEZLERİNİN ÇOĞUL GEBELİK DENETİMİ 1-Devlet denetler,belli bir embriyo sayısı limiti koyar. 2- Meslek örgütleri embriyo sayısı limiti koyar,denetler. ÖRNEK: SART (Society For Assisted Reprod. Technology) “Programs with high-order multiple PR greater Than 2SD above mean for all SART CLINICS for 2 consecutive years will be audited by SART’’ FERTİL STERİL2006;86(suppl 4)

SAĞLIK BAKANLIĞININ GENELGESİ 08/07/05 Yardımla üreme tekniklerinin uygulandığı merkezlerde 3’ten fazla embriyo transfer edilmemesi esastır. Yaş faktörü, embriyo kalitesi ve benzeri tıbbi zorunluluk hallerinde 3’ten fazla embriyo transfer edilmesi durumunda uygulamayı yapan tabip gerekçesini değerlendirmek zorundadır.

ÇOĞUL GEBELİK EKONOMİSİ Doğum Masrafları İle IVF Masrafları Kıyası Eğer aile standart olarak 2 çocuk isterse, SET,DET veya 3ET mi daha ekonomiktir? HFEA 1994 20 029 ÇİFT EN AZ 3 IVF SİKLUSU DET vs SET 104 Milyon USD TASARRUF DET vs 3ET 2.1 Milyon USD TASARRUF (IVF+DOĞUM VE YENİDOĞAN MASRAFI DAHİL)

ÇOĞUL GEBELİK EKONOMİSİ USA’da SET olursa total ikiz %10 üçüz %35 azalıyor. NYGREN 2002 SET+1 FROZEN ET İYİ BİR OPSİYON DET SET+FET LBR %42.9 %38.8 CI(-3.4 to 11.6) MBR %33.1 %0.8 (100 siklusta 28 tek 28 ikiz 100 siklusta 40 bebek) 56 bebek 100 IVF X 8000$ THURİN ET AL 2004

ÇOĞUL GEBELİK EKONOMİSİ THURİN’E GÖRE EKONOMİ SET+FSE DET %38.8 LBR %42.9 LBR 100 siklus +70 frozen siklus %33 MBR 8000 $ 4000$ 28TEK 8000X28= 1.080.000 $ 28İKİZ 40bebekX9000$= 360.000$ 28X9000$= 252.000$ 1.440.000 $ / 40 28X20.000$= 560.000$ 36.000 $ /BEBEK 812.000 $ 8000$X100IVF=800.000$ 1.612.000 $/ 56 BEBEK 28.000 $ /BEBEK

ÇOĞUL GEBELİK EKONOMİSİ IVF ücretsiz ise (NORDİC ülkeler) 1000-1500 siklus / milyon IVF ücretli ise (USA) 200 / milyon Türkiye 15.000-112.500 siklus arası olmalı SET, 1-2 Çocuk sahibi olmak için gereken maliyeti artırıcı bir etki yapmaktadır.

Perinatal Mortalite Multiple gestasyonda bir fetüsün birinci trimesterde ölümü %25 civarındadır ve diğer ve fetüsü ve anneyi etkilemez. Birinci trimesterden sonra olursa ( Monozigotiklerde daha sıktır) TWİN- TO- TWİN komplikasyonları olabilir. LANDY ET AL

ÇOĞUL GEBELİKERİN SPONTAN REDÜKSİYONU TEK İKİZ ÜÇÜZ DÖRDÜZ SP. Reduction 19.2 %36 %53 %65 (12. Hafta) n=6149 n=549 n:132 n:23 Deliv. Unreduced %67(<30 yaş) %54 <30 %63 (30-39) %48 30-34 %38 >40 %36 >35 SPONTAN REDÜKSİYONDA IVF, HMG, CC NATURAL FARKI VAR MI? İkiz başla İkiz bitir Üçüz Dördüz IVF %64 I VF/HMG %38 IVF/HMG %67 HMG %37 Natural %38 CC %21 NAT %10

ÇOĞUL GEBELİKLERDE SPONTAN REDÜKSİYON SPONTAN REDÜKSİYON NATUREL VE MEDİKAL ÇOĞUL GEBELİKLERDE CİDDİ ORANLARDADIR, TEKNİK VE YAŞA GÖRE DEĞİŞİR.

DOĞAL GEBELİKERDE SPONTAN REDÜKSİYON 1→1 3 →1 2 →1 TDT 0 -10 -3 BW NO ∆! IUGR NO ∆! 2 →2 3 →2 4→2 254 250 243 (-4) (-11)

IVF/ICSI GEBELİKERİNDE SPONTAN REDÜKSİYON TEK GEBELİK SPONTAN 1→1 GEBELİK 1→1 2→1 3→1 -1.8 -5 -12.4 0 TDT (-119g) (-228g) İKİZLER 2→2 3→2 4↑→2 2→2 SPONTAN -2.7 -6.2 -18 0 TDT (-429g)

IVF/ICSI GEBELİKERİNDE SPONTAN REDÜKSİYON 1→ 1, 2→2 IVF’lerin TDT’si spontanlarla AYNI. Ama tek veya ikiz gebeliklerin bir kısmı üç veya dört kese olarak başladığından, TDT yanıltıcı olarak erken gözükmektedir.

DOĞAL GEBELİKERDE SPONTAN REDÜKSİYON 1.Fetal redüksiyon, spontan redüksiyonu beklemek için 12. haftaya kadar ERTELENMELİDİR. 2. Spontan redükte tek veya ikiz gebelikler redükte olmayanlara göre 4-18 gün önce doğar ve 119-429 g küçük olabilirler.

MULTİFETAL PREGNANCY REDUCTİON (MFPR) 4 ve üstü çoğul gebelikler 2 ye indirilirse < 28 hafta doğumları ve neonatal morbidite azalıyor. EVANS 1993 EVANS 2001 Ama bu ikizler normal ikizlere göre daha erken doğar ve İUGR daha çoktur. DEPP 1996 TOROK 1998 Üçüzün ikize indirilmesi Bu ikizler, üçüzlere göre daha geç doğar İUGR daha azdır. BOULOT 2000 MELGAR 1991 SMİTH 1996 MACONES 1993 YARON 1999 LİPİTZ 1994

MULTİFETAL PREGNANCY REDUCTİON (MFPR) FETAL ÖLÜM ORANI (3 2,4 2) %4.5 – 5 EVANS 2001

MUTİFETAL REDÜKSİYON n=841 Kayıp oranı: %4,7(3→2 4→2) %2,1 (2→1) STONE ET AL`08

SON SÖZLER ÇOĞUL GEBELİKLER İNFERTİLİTE TEDAVİSİNİN BİR KOMPLİKASYONUDUR VE TAMAMEN ÖNLENEMEZ. İKİZ GEBELİKLER, İYİ BESLENME, PROGESTERONE TEDAVİSİ (16-20. HAFTALARDA) VE İYİ YÖNETİMLE KABUL EDİLEBİLİR PERİNATAL MORTALİTE SINIRLARINDA SONUÇLANABİLİR. TEK GEBELİK, SET İLE MÜMKÜNDÜR AMA BU DA GEBELİK ORANINI AZALTIR VE İKİNCİ BEBEK İSTEYEN AİLELER İÇİN DAHA MASRAFLI OLABİLİR. ÇİFT EMBRİYO TRANSFERİ VEYA İMPLANTASYON ORANLARI ÇOK İYİ OLAN KLİNİKLERDE, İYİ PROGNOZLU HASTALARDA SET+FET YAPILMASI UYGUNDUR.

SON SÖZLER OI- COH olgularında çoğul gebeliğin önlenmesi daha zordur. Net kriterler yoktur. 3 siklus CC’ den sonra HMG’ ye geçmek koruyucu olmaktadır. HMG COH’ un ilk sikluslarında düşük dozlarda kullanılmalıdır. >10-12 mm’ den büyük 3’ ten fazla folikül varsa ve E2 >900 pq/ml ise siklus iptal edilebilir.

SON SÖZLER FETAL REDÜKSİYON SON ÇARE OLARAK KULLANILMALIDIR