GUILLAIN BARRE SENDROMU DAHİLİ YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ

M.D. 36 yaşında,bayan,evli,1 çocuklu,serbest meslek,İstanbul Yakınması:Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük,yutma güçlüğü,yüzde uyuşma Hikayesi:15.06.2003 tarihinde halsizlik,burun akıntısı gözlerde sulanma,boğaz ağrısı yakınmaları gelişen hasta bir K.B.B uzmanına başvurmuş. Üst solunum yolu enfeksiyonu düşünülerek antibiyotik ve semptomatik tedavi verilmiş.

Hastanın takiplerinde yürüyememe şikayeti gelişince 17. 06 Hastanın takiplerinde yürüyememe şikayeti gelişince 17.06.2003 tarihinde bir nöroloji uzmanına başvurmuş.Yapılan Lomber MRI incelemesinde herhangi bir patolojiye rastlanmamış.Klinik tablosuna yutma güçlüğü,yüzde uyuşma ve yüzün sol tarafını kullanamama yakınmaları eklenince özel bir hastahaneye başvurmuş.

Özel hastahanede yapılan nörolojik muayenesinde sol periferik facial paralizi,GAG reflexi yok, üst ve alt extremitelerinde kas gücü kaybı,yapılan EMG sinde akut demiyelinizan polinöropati saptanması üzerine Guillain Barre sendromu tanısı ile izlenmeye alınmış. Hastanın kliniğinin hızlı progresyon göstermesi üzerine mekanik ventilatör ihtiyacı gelişebileceğinden 20.06.2003 tarihinde yoğun bakım ünitemize interne edildi.

ÖZGEÇMİŞİ: 9 yıl önce DC SOYGEÇMİŞİ: Annede DM - Babada KAH ALIŞKANLIKLARI: Sigara 1/2 paket/gün-Alkol: KULLANDIĞI İLAÇ:

FİZİK MUAYENE Genel durumu orta,bilinci açık,oryante,koopere TA:120/80 mmHg NDS:77/dk/R SS:22/dk Ateş:36.8 °C Baş-boyun: Sol orbicularis oculi kas gücü 3/5,sağ orbicularis oculi kas gücü 4/5Sol periferik facial palsi,sol nasolabial sulcus silik Solunum sistemi: AC sesleri doğal KVS: S1,S2 doğal,ek ses yok,üfürüm yok Batın: Doğal Extremiteler: Ödem yok,P.A.N açık Üst extremitede kas gücü 2-3/5 Alt extremitede kas gücü 1-2/5

Total Bilurubin:0.52 Direk Bilurubin:0.14 PT/INR:12.3/0.97 LABORATUAR TETKİKLERİ(20.06.2003) Glukoz:80 BUN:19 Cr:0.67 Na:135.9 K:4.48 ALT:23 AST:14 GGT:11 ALP:117 T.Protein:7.28 Albumin:4.6 Total Bilurubin:0.52 Direk Bilurubin:0.14 PT/INR:12.3/0.97 Hemogram: Hb:13.5 MCV:93.2 WBC:16700(% 78 parçalı) PLT: 383000 TİT: Normal AKG:(Oda havası) pH: 7.53 pCO2: 28.6 pO2:95.4 HCO3: 23.5 SaO2:98,3

EK TETKİK EMG: Bilateral alt ve üst extremitede akut demiyelinizan polinöropati ile uyumlu bulgular

KLİNİK SEYİR 20.06.2003 tarihinde Guillain Barre sendromu tanısı ile izleme alınan hasta GAG refleksi olmadığından enteral beslenmeye başlandı. Hastaya 2gr/kg dan total 100gr ıvIg 20-21/06/2003 tarihlerinde verildi. Gelişinde varolan respiratuar alkalozu,20-24 arasında seyir eden takipnesi nedeniyle NIMV uygulandı. Takibinde NIMV ihtiyacı olmadığı gözlendi.Oda havasında kan gazı parametreleri normal sınırlarda seyretti.Hastanın solunum kas gücü negative inspiratuar force (NIF),maximal expiratuar pressure (MEP) ile takip edildi.

Hastanın NIF ve MEP değerlerinin takibinde solunum kas gücünün toparlandığı gözlendi. 20.06.2003 NIF:-50 MEP:+30 25.06.2003 NIF:-90 MEP:+45 Hastanın kan gazı parametrelerinin takibinde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Nörolojik tablosunda ise üst extremitelerinde kas gücünde artma gözlendi. 25.06.2003 tarihinde hastanın yoğun bakım ihtiyacının kalmaması üzerine Nöroloji servisine devredildi.

Nöroloji servisinde takip edilen hastanın 27. 06 Nöroloji servisinde takip edilen hastanın 27.06.2003 tarihinde GAG reflexinin geri dönmesi üzerine oral olarak beslenilmeye başlanmış. 30.06.2003 tarihinde beslenme sonrası aspire ettiği gözlenen hastanın hırıltılı solunumu gelişmiş. Pulse oximetre ile takibinde 10 litre O2 altında saturasyonlarının % 80 lerde seyretmesi üzerine hasta dahili yoğun bakım ünitesine alındı. Hasta laringoskop ile aspire edildikten sonra O2 ihtiyacı 2lt’ye kadar indi.Aspirasyon pnömonisi için Amp./sulb.-ciproflox başlandı.02.07.2003’te ateş,lökositoz,sağ Ac bazalinde non homojen infiltrasyon pip./tazo başlandı.

02/07/03:Norolojik tablosunda kötüleşme 2gr/kg ıvIG tekrar verildi. 03/07/03:Takipne(40-45/dk) Entübe 04/07/03:Ventilatör desteği 07/07/03:Extübe edildi. 07/07/03:pCO2 ,solunum yüzeyelleşmesi:Entübe 09/07/03:T tüpte izlenmeye alındı. 10/07/03:Entübasyonu uzun süre alacağından Trakeotomi 11/07/03:PA AC Atelektatik alanlar Aralıklı basınç destekli ventilasyon

Alt ve üst extremitede kontraktür gelişimini önlemek için aktif ve pasif ROM egzersizleri uygulanıyor. Bilateral orbicularis oculi kaslarını kullanamadığı için konjuktivit ve keratiti önlemek için suni gözyaşı ve polimiksinli göz damlası uygulanıyor. Hastada depresyon saptandığından antidepresan tedavi veriliyor.Yakınları tarafından sosyal destek uygulanıyor. Hastada 14/07/2003 tarihinde pediculus capitis saptandı. Tedavisi başlandı.

Hastaya 2 kez IVIG uygulanmasına rağmen nörolojik tablosunda kayda değer ilerleme saptanmadığından plazmaferez yapılması düşünüldü; nörolojinin değerlendirilmesinde IVIG tedavisinin yanıtının uzun sürede alınabileceği, plazmaferezin IVIG’ye üstünlüğünün kanıtlanamadığı görüşü bildirildi. Planlanan plazmaferezin sosyal nedenlerden dolayı şimdilik ertelenmesine karar verildi.

Yaklaşık 1.5 aylık mekanik ventilatör desteği Sonrası hasta evine taburcu edildi

SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE NIMV Turgay Çelikel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım ABD

Mekanik Ventilasyon son 10 yılda en önemli 2 yenilik Noninvasiv ventilasyonun akut ve kronik solunum yetmezliğinde yaygın kullanıma girişi İnvasiv MV esnasında düşük tidal volüme geçilmesi

Neden Noninvasive ventilasyon Üst havayolu travması yok  Laserasyon, kanama Havayolu savunma sistemlerini bozmuyor  pnömoni, sinüzit Daha konforlu, yemek ve konuşmak mümkün Mortalite, morbidite, maaliyet daha düşük

Nasokomial Pnömoni 310 sürekli hasta, % 75 hipoksemik solunum yetmezliği İNVASİV MV: 0.85/100 gün pnömoni riski NONİNVASİV MV: 0.16/100 gün p=0.004 Guerin C. 1997 Intensive Care Med

Tarihçe 19. Yüzyıl negatif basınçlı ventilasyon 1938 Barach akut pulmoner ödemde maske ile CPAP uyguluyor 1952 polio salgını, yaygın çelik akciğer kullanımı 1980 CPAP nasal maske uyku apnede kullanım, başlıyor CPAP yüz maskesi pulmoner ödemde kullanılıyor

1980-1990 kronik solunum yetmezliğinde nasal maske ile nokturnal volüm siklüslü MV desteği veriliyor NIMV’nin EMG çalışmalarında solunum adelesini dinlendirdiği gösteriliyor 1990 Brochard ve Meduri akut solunum yetmezliğinde yüz maskesi ve MV deniyor, NEJM yayınlanıyor Önce hiperkapnik sonra hipoksemik solunum yetmezliğinde prospektif randomize çalışmalar yayınlanıyor 2001 akut solunum yetmezliğinde NPPV kullanımı konsensus raporu yayınlanıyor 2002 BTS NIV konsensus raporu yayınlıyor

Tobin NEJM 2002

NONİNVASİV VENTİLASYONUN AMAÇLARI Kısa-süreli (akut dahil) Semptomların giderilmesi Solunum işinin azaltılması Gaz değişiminin iyileştirilmesi veya stabilize edilmesi Hasta konforunun optimize edilmesi İyi hasta-ventilatör uyumu Riskin minimale indirilmesi İntübasyonun önlenmesi Uzun süreli Uyku süresinin ve kalitesinin düzeltilmesi Yaşam kalitesinin maksimale çıkartılması Fonksiyonel durumun arttırılması Yaşamın uzatılması

NIMV Kontraendikasyonları Kardiak veya respiratuar arrest Solunum dışı organ yetmezliği Ciddi ensefalopati (e.g. GCS < 10) Ciddi üst gastrointestinal kanama Hemodinamik instabilite veya stabil olmayan Kardiak aritmi Fasyal cerrahi,travma, veya deformite Üst hava yolu obstruksiyonu Kooperasyon olmaması/havayolunu koruyamaması Solunum sekresyonlarını temizleyememesi Yüksek aspirasyon riski

NONİNVASİV VENTİLASYON İLE TEDAVİ EDİLEN AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ ÇEŞİTLERİ Obstruktif KOAH Astma Kistik fibrozis Üst havayolu obstruksiyonu Restriktif Göğüs duvarı deformitesi Bronkoskopi ve gastroskopiye yardim Nöromusküler hastalık Post-operatif hipoksemi Obesite hipoventilasyon Intube edilmeyecek hastalar Parenkimal AIDS e bağlı pnömoni ARDS İnfeksiyoz pnömoni Kardiojenik Akut pulmoner ödem

Alveolar hipoventilasyon Havayolu çökmesi Alveolar dolma Obesite Düşük VA/Q Şant PEEP FIO2 PEEP Hipoksi Surfaktan anorm Havaboşluğu dolması Crs Post-op değişiklikler Venöz dönüş LV afterload Havayolu daralması Alveolar hipoventilasyon Havaboşluğu kapanması CPAP/PEEP IPAP CPAP/PEEP IPAP Düşük VA/Q Şant  FIO2 Hipoksemi

Eksternal PEEP ilave edilmesi, Oto-PEEP etkisini dengeleyip hastanın cihazı tetiklemesini kolaylaştırıyor Marini JJ, COPD, Saunders, 1990

Appendini et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994

NIMV AKUT UYGULAMADA BAŞARIYI BELİRLEYEN FAKTÖRLER Daha genç yaş Hastalığın daha düşük akutitesi (APACHE skoru) Koopere olabilenler, daha iyi nörolojik skor Ventilatör ile solunumu koordine edebilenler Daha az hava kaçağı, dişlerin bozulmamış olması Hiperkarbi,ancak çok ilerideğil, (PaCO2>45mmHg<92mmHg) Asidemi, ancak çok ileri değil (pH<7.35, >7.10) Gaz değişimi, kalb ve solunum hızında 2 saat içinde olumlu değişme

NONİNVASİV POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYONUN BAŞLANMASI İÇİN PROTOKOL (1) Monitorizasyonun uygun olduğu lokasyon; oksimetre, solunum impedansı, vital bulgular takibi Hasta yatak veya sandelyede > 30 derece oturtulur İnterface seçilir ve yerleştirilir Ventilatör seçilir Başlık takılır, lastiğin altına 1-2 parmak girebilmelidir; maskeyi hastanın tutması teşvik edilmelidir İnterface ventilatör borusuna bağlanır ve ventilatör başlatılır

NONİNVASİV POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYONUN BAŞLANMASI İÇİN PROTOKOL (2) 7.Düşük basınç/volüm, spontan tetiklemeli mode ile, backup rate verilerek başlanır; basınç limitli: 8-10 cm H2O insp basınç, 3-5 cm H2O expiratuar basınç; volüm sınırlı 10 ml/kg 8.İnspiratuar basınç yavaşca 10-20 cmH2O veya tidal volüm 10-15 ml/kg ye arttırılır, dispne, solunum sayısının azalması, iyi hasta ventilatör senkronizasyonu, ekspiratuar tidal volüm gözlenir 9. O2 sat % 90 > olacak şekilde oksijen verilir 10.Hava kaçağına bakılır, lastik gerilir 11. Ajite hastada hafif sedasyon verilebilir 12. Humidifkasyon ilave edilebilir 13. Destek, teşvik, sık ventilatör ayarları, gerektikçe 14. Kan gazı monitorizasyonu, başladıktan 1-2 saat sonra, daha sonra gerektikçe

Ekspirasyon time trigger Ekspirasyon flow trigger Calderini E. Intensive care med 25:662-667, 1999

Zaman siklus akım siklusa göre daha iyi tolere ediliyor Calderini E. Intensive care med 25:662-667, 1999

HİPERKAPNİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ Randomize Kontrollü Çalışmalar Daskalopoulou Yunanistan Nasal BiPAP Bott İngiltere Lifecare PLV Kramer ABD Wysocki Fransa Yüz Puritan Bennett 7200 Brochard Taema flow trigger Angus Ventimate Barbe İspanya Çelikel Türkiye Avdeev Rusya Na/yüz Wood Confalonieri İtalya 4 tip ventilatör Lapinsky Kanada Oronasal PB335 Bardi Martin Na/Yüz Plant VPAP Dikensoy

Cochrane Systematic Review and Metaanalysis Tedavide başarısızlık riski (intübasyon,mortalite, intolerans) Cochrane Systematic Review and Metaanalysis Lightowler, Wedzicha, Elliot, BMJ 2003

7 Çalışmada Mortalite Cochrane Systematic Review and Metaanalysis Lightowler, Wedzicha, Elliot, BMJ 2003

7 Çalışmada endotrakel intübasyon riski Cochrane Systematic Review and Metaanalysis Lightowler, Wedzicha, Elliot, BMJ 2003

Çalışma Yıl NIV grup(ölüm) Kontrol (Ölüm) Daskapoulou 1993 8(?) Bott 30(3) 30(9) Kramer 1995 16 (1) 15 (2) Wysocki 21 (7) 20 (10) Brochard 43 (4) 42 (12) Angus 1996 9 (0) 8 (3) Barbe 14 (0) 10 (0) Çelikel 1998 15 (0) 15 (1) Avdeev 29 (2) 29 (9) Wood 16 (4) 11 (0) Confalonieri 1999 28 (7) 28 (6) Lapinski 11 (5) 10 (1) Bardi 2000 Martin 32 (5) 29 (10) Plant 118 (12) 118 (24) Total 405 (50) 388 (88)

HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ 13 Randomize kontrollü çalışma, 720 hasta Konvansiyonel yaklaşım 186/358 %51 intübasyon %30 mortalite Non-invaziv destek 107/362 %29 intübasyon %19 mortalite 11/13 RKÇ mortalite azalıyor NIMV mortaliteyi %15 azalıyor

İNTUBASYON MORTALİTE Kontrol NIMV Kontrol NIMV HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ RASANEN CPO CPAP %60 %30 %20 %15 BERSTEN %35 %0 %11 LIN %36 %16 %6 %4 SHARON BiPAP %80 %10 MASIP %33 %18 DELCLAUX Karışık %39 %34 %31 WYSOCKI %70 %62 %50 METHA %7 %8 %14 ANTONELLİ %100 %47 %28 CONFALIONERI TEP %61 %21 %25 MARTIN %59 Organ transplant HILBERT İmmuno supressed %77 %46 %81

Yazar Yıl Teknik/Maske Insp/ Exp Basınç NPPV Kontrol Tanı Pa CO2 B S PaO2 Bott 1993 Volüm/ nasal 30(3) 30(9) COPD 65 55 Kramer 1995 Bipap/ 8/2 16(5) 15(11) 74 67 92 Brochard PSV/ oronasal 20 43(11) 42(31) 70 68 41 66 Angus 1996 PSV/nas 14/18 9(0) 8(3) 76 Çelikel 1998 15/5 15(1) 15(6) 69 64 85 Plant 2000 VPAP/ Na/or-na 118/18 118/32 61 52 56 Barbe BiPAP/ 14/4 10(0) 59 45 Total 245/42 238(29) 60 54 83% 61%

Çalışma Populasyonu NPPV ETI  Motalite  Fizyolojik Düzelme Evet Bersten 1991 AKPE CPAP Wysocki 1995 ASY ACV ? Mehta 1997 IPAP + EPAP Antonelli 1998 AHSY PSV + Wood Hayır Jiang 1999 Post ekstubasyo 2000 ARF transplant PEEP Martin

MÜTF Dahili Yoğun Bakım Noninvasive MV Deneyimi 1997-2001 Toplam 122 hasta, Yas: 62  15 NIMV süresi 86  131 saat YBÜ yatış süresi 147  119 saat Entübasyon 15/122 % 12.3 IMV NIMV 9 hasta % 7.4

Hipoksemik Solunum Yetmezliği(MÜTF 1997-2001) 54 hasta, NIMV süresi 60  65 saat, YBÜ yatış süresi 134  102 saat P/F 130 1.saat 169 çıkış 220 PaCO2 3915 1.saat 3715 Entübasyon 3/54, % 5.5 Pnömoni % 39, Volüm fazla % 13, PE % 9 Kalb yetm % 29, Karaciğer yetm % 5, astım % 1.8, ARDS % 3.7

Hyperkapnik solunum yetmezliği (MÜTF 1997-2001) 68 hasta, 64.6 11.9 yaş NIMV süresi 107  164 saat YBÜ süresi 158 131 saat KOAH süresi 13.8 7.4 yıl PaCO2 72.618 1.saat 6123 çıkış 5516 İntübasyon % 17.6 

Antonelli et al. N Engl J Med 1998; 339: 429-35

Endotrakeal intubasyon 12 vs 20 p=0.03 İMMÜNSUPRESE, PULMONER İNFİLTRASYON, ATEŞ, VE AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ OLAN HASTALARDA NONİNVASİV VENTİLASYON Hilbert et al. N Engl J Med 2001; 344:481-7 Bordo, Frans İki grupta da 26 hasta var Endotrakeal intubasyon 12 vs 20 p=0.03 Ciddi komplikasyon 13 vs 21 p=0.02 Yoğun bakımda ölüm 10 vs 18 p=0.03 Hastanede ölüm 13 vs 21 p=0.02

NONİNVASİV VS CONVENTİONAL VENTİLATİON,An Epidemiological Survey Carlucci et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 163 pp 874-880, 2001

NONİNVASİV VS CONVENTİONAL VENTİLATİON, An Epidemiological Survey Carlucci et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 163 pp 874-880, 2001

Ekststubasyon Sonrası Solunum Yetmezliği İnvasiv mekanik vent. Noninvasiv mekanik vent.

Noninvasiv MV ve İnvasiv MV Komplikasyonları Karşılaştırılması

NPPV KOMPLİKASYONLARI Oluşum % Maskeye bağlı Rahatsızlık 30-50 Yüz cildinde eritem 20-34 Klastrofobi 5-10 Nasal köprü ülserasyonu Aknesel döküntü Hava Basıncı veya akıma bağlı Nasal konjesyon 20-50 Sinüs/kulak ağrısı 10-30 Burun/ağız kuruluğu 10-20 Göz irritasyonu Mide şişmesi Hava kaçağı 80-100 Major komplikasyonlar Aspirasyon pnömonisi Hipotansiyon Pnömotoraks

British Thoracic Society NIV Önerilerini Özeti -NIV’nin akut hiperkapnik solunum yetmezliğinde (AHSY), özellikle kronik obstruktif akciğer hastalığında (KOAH) etkinliği ispatlanmıştır. Bu tür hastaları yatıran bütün hastanelerde NIV hizmeti 24 saat verilebilmelidir. -İnvazif ventilasyon ve trakeal intübasyon endike olduğu zaman, NIV, bunun yerine kullanılmamalıdır. -NIV’nun faydası özellikle solunumsal asidozu olan (pH < 7.35) hastalarda gösterilmiştir. Akut solunum sıkıntısı ile gelen hastaların çoğunda arteryal kan gazları ölçülmelidir ve NIV başlanmadan önce arteryal kan gazlarını bilmek başarı için kritik önemdedir. -AHSY’li hastaların çoğu maksimal medikal tedavi ve uygun oksijen tedavisi ile hızlı bir iyileşme gösterir. Böyle bir tedavi uygulandıktan kısa bir süre sonra arteryal kan gazlarına tekrar bakıp NIV gerekliliği değerlendirilmelidir

Nöromusküler hastalıklı, göğüs deformtiteli, obes ve akut konfüzyonlu hastalar bariz nefes darlığı göstermeden solunum yetmezliği içinde olabilirler, bu nedenle, bu hastalarda arteryal kan gazları daha erken dönemde değerlendirilmelidir.  

Ventilatörler -AHSY de NIV verebilmek için çok çeşitli ventilatörler kullanılmıştır, lokal deneyim kullanılacak ventilatörü belirler. Mümkünse, eğitimi kolaylaştırmak amacı ile, bir klinik bölgede, tek model ventilatör kullanılmalıdır. -Bi-level (çift-seviyeli) basınç destek ventilatörlerin kullanımı kolaydır, ucuzdur, mevcut diğer ventilatörlerden daha esnektir; NIV randomize kontrollü çalışmaların çoğunda kullanılmışlardır ve akut NIV kurarken bulundurulması önerilir. -Tam donanımlı akut NIV servisi kurmak isteyen ünitelerde volüm kontrollü ventilatörlerde bulunmalıdır.

Bağlantılar -Değişik boylarda nasal ve yüzmaskesi ve burun yastağı NIV uygulaması için bulunmalıdır. -AHRF yetmezliğinde nasal ve tam-yüz maskeleri başarı ile kullanılmıştır. Akut hastalarda, ilk olarak tam yüz maskesi uygulanmalıdır, hasta düzelirse 24 saat sonra nasal maskeye geçilebilir.  

Endikasyonlar  -NIV, başarısızlığa uğradığında hemen trakeal intübasyona geçmek şartı ile bir deneme tedavisi amacı ile uygulanabilir, trakeal intübasyon endikasyonu yok ise tedavinin en son basamağı olarak ta uygulanabilir. NIV başlanmadan trakeal intübasyon endikasyonu olup olmadığı kıdemli yoğun bakım sorumlusu ile tartışılmalı ve bu konuda dosyaya not koyulmalıdır. -NIV, KOAH akut alevlenmede, kontrollü oksijen ve maksimal medikal tedavi sonrası pH < 7.35 altında devam ediyorsa düşünülmelidir. -Kardiojenik pulmoner ödemli hastalarda maksimal medikal tedavi sonrası hala hipoksemi devam ediyorsa CPAP’ın faydalı olduğu gösterilmiştir. NIV, CPAP’ın başarısız olduğu hastalarda uygulanmalıdır

Göğüs duvarı deformitesine veya nöromusküler hastalığa bağlı kronik hiperkapnik solunum yetmezliği üzerinde akut solunum yetmezliği oluştu ise NIV endikedir. -Dokümante obstruktif uyku apnede CPAP ve NIV başarı ile uygulanmıştır. Direkt bir karşılaştırma olmamakla beraber, solunumsal asidoz mevcut ise, NIV (bi-level basınç desteği şeklinde) uygulanmalıdır. -Yüksek akım oksijen ve bölgesel lokal anesteziye rağmen hioksemisi devam eden göğüs travması hastalarında CPAP kullanılmalıdır. NIV rutin olarak kullanılmamalıdır. -Göğüs travması hastalarında pnömotoraks riski yüksek olduğundan, CPAP veya NIV uygulandığında yoğun bakımda monitorize edilmelidir.

Akut pnömonili ve yüksek akım oksijene rağmen hipoksemikm kalan hastaların çoğunda intübasyon gereklidir. Bu hastalarda CPAP veya NIV sadece yoğun bakım ünitesinde uygulanmalıdır. -Maksimal medikal tedaviye rağmen hipoksemik kalan yaygın pnömonili hastalarda CPAP oksijenizasyonu düzeltir. Hastada hiperkapni gelişirse NIV trakeal intübasyona alternatif olarak uygulanabilir. NIV başarısız olduğunda intübe edilmesi gereken bu hastalara NIV yoğun bakım ünitesinde uygulanmalıdır. -NIV akut astımda rutin olarak kullanılmamalıdır.

-Bronşiektazinin akut bir alevlenmesi var ise ve pH < 7 -Bronşiektazinin akut bir alevlenmesi var ise ve pH < 7.35 ile seyreden bir solunum yetmezliği mevcut ise NIV denenebilir ancak aşırı sekresyonlar başarıyı kısıtlayabilir, bu nedenle bronşiektazide rutin olarak kullanılmamalıdır. -NIV bir çok diğer durumlarda denenmiştir (akut respiratuar distres sendromu, postoperatif ve post-transplant solunum yetmezliği gibi) ve intübasyon oranlarını, yoğun bakımda kalış süresini, mortaliteyi azaltmıştır. Bu hastalarda da başarısızlık durumunda intübasyon gerekeceğinden hastalara NIV yoğun bakım ünitesinde uygulanmalıdır. -NIV hastaları invasif ventilasyondan wean ederken başarı ile kullanılmıştır, konvensiyonel weaning stratejileri başarısız olduğunda kullanılmalıdır.

Kontraendikasyonlar -NIV yeni bir fasyal veya üst hava yolu cerrahisinden sonra, yanık ve travma gibi yüz anormalliği olduğunda, üst hava yolunun fiks obstruksiyonu olduğunda, ya da hasta kusuyorsa kullanılmamalıdır. -NIV kontraendikasyonları arasında üst gastrointestinal cerrahi, havayolunu koruyamama, aşırı solunum sekresyonları, yaşamı tehtid eden hipoksemi, ciddi eş-hastalık, konfüzyon/ajitasyon ve bağırsak obstrüksiyonu sayılabilir. Gerektiğinde hemen intübasyon uygulanabilecekse veya hastaların intübe edilmesi düşünülmüyorsa bu hastalarda NIV denenebilir. -NIV pnömotoraks varlığında başarı ile kullanılabilir, ancak pnömotorakslı hastaların çoğunda NIV uygulanmadan göğüs tüpü takılmalıdır.

Monitorizasyon -Hastanın klinik evaluasyonunda, konforu, bilinç seviyesi, göğüs duvarı hareketi, yardımcı solunum adele kullanımı, solunum eforunun ventilatör ile koordinasyonu, solunum sayısı ve kalb hızı değerlendirmeye alınmalıdır. NIV alan hastalarda bu parametreler, tedaviye yanıtı değerlendirmek ve ventilatör ayarlarını en uygun şekle getirmek için sıklıkla gözden geçirilmelidir -Arteryal kan gazı ölçümüne hastanın klinik gidişine göre karar verilir, ancak NIV uygulanan hastaların çoğunda 1-2 saat sonra bakılmalıdır, ilk örnekte çok az bir düzelme varsa bir dahaki örnek 4-6 saat sonra alınmalıdır. Bu süre sonunda PaCO2 ve pH da, en iyi ventilatör ayarlarına rağmen düzelme yok ise, NIV’ye son verip invazif ventilasyon düşünülmelidir.

NIV başladıktan sonra ilk 24 saatte oksijen saturasyonu sürekli monitorize edilmelidir ve saturasyonu % 85 - % 90 arası tutacak şekilde oksijen verilmelidir. -İlaçlar, beslenme, fizyoterapi için NIV’ye ara verilmelidir. NIV den ilk birkaç saat içinde fayda gören hastalar ilk 24 saatte mümkün olduğu kadar uzun süre, düzelene kadar, ventilatöre bağlı kalmalıdır. -AHSY nedeniyle NIV uygulanan tüm hastalara taburcu edilmeden arteryal kan gazları ve spirometre uygulanmalıdır. -Spinal kord lezyonlu, nöromusküler hastalıklı, göğüs duvarı deformiteli veya morbid obesiteli AHSY geliştiren tüm hastalar evde uzun süreli ventilatör bakımı verebilecek bir merkeze refere edilmelidir.

Akut NIV servisinin kurulması   -Uygun eğitimli belirlenmiş bir konsültan NIV servisinin tüm sorumluluğunu üstlenmelidir. Bu genellikle bir göğüs hastalıkları uzmanı olacaktır. -NIV, yoğun bakım ünitesinde, ara yoğun bakımda veya normal serviste uygulanabilir. Ancak bütün hastanelerde bu servisin uygulanabileceği, deneyimli personele sahip, ayrı bir yer ayrılmalıdır, hastalar bu bölgeye minimal zaman kaybı ile transfer edilebilmelidir.