PULMONER KONTÜZYON VE YELKEN GÖĞÜS Doç. Dr. Refik ÜLKÜ

Pulmoner Kontüzyon Dışarıdan gelen bir travma ile akciğer dokusunda belirgin laserasyon olduğu veya olmadığı şekilde ortaya çıkan interstisyel ve alveoler hasar olarak tanımlanır. Yaralanmaya bağlı ÖDEM KANAMA Akciğer dokusunda

Pulmoner Kontüzyon Künt (motorlu taşıt kazalarından sonra göğüsün direksiyon yada kapıya çarpması) Penetran yaralanmalarda İzole pulmoner kontüzyon genellikle patlamalar sonucunda oluşurken, diğer torasik yada non torasik yaralanmalarla birlikte olan pulmoner kontuzyona göre daha az sıklıkta rastlanılır Major göğüs yaralanması olan hastaların % 30-75 de pulmoner kontüzyon gelişebilir.

Pulmoner Kontüzyon Özellikle künt travmalarda ek yaralanmalar(+) atlanabilir solunum yetmezliği Penetran yaralanmalarda Kesici aletlerle yrl. KONTUZE ALAN SINIRLI ASY lerde kurşunun taşıdığı enerji doku tarafından absorbe edilir. Enerjinin absorbe edilme oranına bağlı olarak doku harabiyeti artar.

Çocuklardaki en sık göğüs travması Kaburga kırığı olmadan da görülebilir !!! (özellikle pediatrik olgularda) Genellikle 24 saat içinde gelişir. Bazı serilerde ciddi akciğer kontüzyonlarının çoğunun ventilatör desteği gerektirdiği (%85), ve göğüs duvarı yaralanması ile birlikte olduğu bildirilmiştir. PC/ FC Eastern Association for the Surgery Trauma 2006. Chest Surgery Clinics and North America 1997; 7: 263-84 . Am Surgeon 2000; 66:978-81

Patolojik bulguların alveolokapiller duvardaki yaralanmadan kaynaklandığı düşünülmektedir. Oppenheimer, kontüzyonu alveol içinde plazma ve kan kaçağı yapan akciğer doku laserasyonu olarak tanımlamıştır . J Applied Phy 1979; 47 :718-728

Minör travmalarda-(Lökalize alanlarda intra-alveolar hemoraji, interstisyel ödem) Major travmalarda-(hem alveolar hem de interstisyel aralıklarda yaygın interstisyel ödem ve hemoraji, alveoler yırtıklar )

Yapılan çalışmalarda, pulmoner kontüzyonlu hastaların % 60 da hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon geliştiği ve şantın kontüze akciğerde arttığı gösterilmiştir. Şantın arttığı durumda, ventilasyonda azalma ile kompliansın azaldığı saptanmıştır. Kontüze alanda PVR da yükselme (Şantı azaltmak için kompansatuvar) Hipoksi (Pulmoner damar düz kaslarında etkilenme ya da, , lökotrien, prostaglandin , prostasiklin gibi mediatorlerin salınması ) Kontüze akciğerde kalınlaşmış alveolar septalar ile ardından gelen bozulmuş akciğer diffüzyonunu olduğu ortaya konulmuştur Dokunun ve hava yollarının ağırlığı artmış. Komplians, surfaktan miktarı ve kan akımı azalmıştır.

Pulmoner Kontüzyon - zayıf gaz değişimi - artan pulmoner vasküler direnç - azalmış akciğer kompliansı

Semptom ve bulgular Dispne, Takipne, Hemoptizi Siyanoz Hipotansiyon Fizik muayene açıklayıcı olmayabilir. Buna karşılık şiddetli kontüzyon durumlarında krepitan raller ve solunum seslerinde azalma görülebilir.

Grafilerde tek ya da çoklu tarzda yamalı görünümü olan alveolar infiltrasyonlar görülebilir. Bunlar birleşerek homojen infiltrasyonları oluşturabilir. Bu homojen infiltrasyonlar bir lobu ya da bütün akciğeri tutabilirler. Ayrıca interlober septaya ve peribronşial boşluklara kanama nedeniyle perihiler infiltrasyonlar da görülebilir

Genellikle radyolojik olarak saptanır. Olguların birçoğunun travmaya ait geçici bilinç kaybı veya ek sistem patolojilerine sahip olması nedeni ile pulmoner kontüzyon aspirasyon pnömonisi ile karışabilir. Pulmoner kontüzyon Aspirasyon pnömonisi Sekresyon Retansiyonu + Hipoksi Sekresyon Özelliği Kanlı Mukopürülan Lezyon Lökalizasyon yok Anatomik alanda lokalize Radyolojik gr İlk radyoloji problemli İlk radyoloji normal

Pulmoner Kontüzyon ve Hematom Pulmoner kontüzyon çevre akciğer dokusunda oluşan intraparankimal kanama nedeniyle pulmoner hematom ile de karışabilir. Travmadan 24-48 saat sonra ortaya çıkan ve belirgin sınırlarıyla tümöre benzeyen görüntüsü radyolojik ayırımı sağlar. Ayrıca pulmoner hematomların genellikle yalnız başlarına kan-gaz değişimini bozmaması nedeniyle klinik görüntü kontüzyona oranla daha iyidir. Hematomlar genellikle spontan olarak iyileşirler

% 70 olguda ilk iki saatte grafiler (+) Genellikle 48-72 saat içerisinde gerileyerek kaybolur

Tanıda altın standart bilgisayarlı tomografi !!! Posttravmatik kompüterize tomografi, kontüzyonun tanısının yanında hematomdan ayırımı ve pulmoner laserasyonun olup olmadığını belirlemede yararlıdır.

Travmadan sonraki 6 saatte genellikle intrapulmoner kanama maksimuma ulaşır. Komplike olmayan pulmoner kontüzyonlu hastalar genellikle 4-6 gün içinde normale döner. Travmadan sonraki 48 saat içinde pulmoner kontüzyon ilerliyorsa , komplikasyonlar gelişmiş olabilir.

Komplikasyonlar Atelektazi Aspirasyon Bakteriyel Pnomoni ARDS Solunum yetersizliği

Pulmoner Kontüzyon/ Tedavi 1 Genellikle destek tedavisi ile PK 5-7 günde geriler. Oksijen tedavisi+ Gözlem Ağrı kontrolü yeterli ventilastonu ve sekresyonların daha iyi temizlenmesini sağlar. Sıvı kısıtlanması ( Pulmoner arter kateteri) Eğer solunum yetersizliği mevcut ise entübasyon + Mekanik ventilasyon

Pulmoner Kontüzyon/Tedavi 2 Ağrı Kontrolü: Oral analjezik, intravenöz ya da epidural hasta kontrollu analjezik kullanılarak ağrı ile etkin mücadele edilir. Aşırı sıvı kısıtlaması yapılmaz. Hızlı volüm replasmanı gerektiği zaman bazı gruplar kolloidlerin verilmesini önerirlerken, bunun çok önemli olmadığını yeterli doku perfüzyonunun sağlanması amacıyla izotonik kristaloid ya da kolloid solusyonlar verilebileceğini belirtenler de vardır. Chest Surgery Clinics and North America 1997; 7: 263-84 Indian J Crit Care Med 2004: 8:73-77

Steroid kullanılması Tartışmalı Pulmoner Kontüzyon/Tedavi 3 Hava yolu temizliğini sağlamak - atelektazi gelişmesini önlemek için Agresif göğüs fizyoterapisi Ventilasyon yetersiz ise, entübasyon ve ventilatör desteği sağlanmalıdır. PEEP/CPAP içeren ventilatör rejimleri seçilmeli ve hasta olabilecek en erken zamanda ventilatörden ayrılmalıdır. Steroid kullanılması Tartışmalı Antibiyotikler Proflaktik/Enfeksiyon varlığında KKY varlığında hemodinamik olarak stabil hastalarda pulmoner kapiller wedge basıncının yükselmesi Diüretikler olarak bilinen hidrostatik sıvının aşırı yüklenilmesi durumunda.

3 yada daha fazla ardışık kostada 2 ya da daha fazla yerde kırık olduğu zaman meydana gelir. Yelken göğüs künt travmalı Hastaların ~ %10-20 Mortalite oranı % 10-35

Yelken Göğüs Göğüs duvarının travmadan dolayı kırılmış segmentinin kalan göğüs kafesi ile bütünlüğünün bozulması Kırılmış seğment akciğer ekspansiyonuna katkıda bulunmaz. Normal akciğer mekanikleri bozulmuştur. Yelken göğüslü hastaların % 50 si pulmoner kontüzyon ile birlikte görülür.

2 yada daha fazla yerden kırılmış parçalar rijit göğüs duvarı ile olan bütünlüğünü kaybederek, inspirasyonda içe doğru çöker, ekspirasyonda ise dışa doğru itilir. Doğal yönün tersine olan bu hareketlere “paradoksal solunum “ terimi kullanılır İnspirasyon Yelkenlenen segment zıt yöne hareket eder

Lateral yelken göğüs İnpirasyon Expirasyon

Anterior veya Sternal YG. (direksiyona çarpma) Lateral YG.( 3-7kostalar) Posterior YG.(geniş ve kalın kaslar-paradoksal solunum az)

Ekspiryumda etkilenen parça dışa doğru hareketle ekspiryum için İnspirasyon sırasında, kırık seğmentin içe doğru hareketi, ventilasyonu sağlayan o taraftaki fizyolojik olarak gerekli negatif inspiratuar kuvvetin oluşumunu önler. İnspirasyon Ekspiryumda etkilenen parça dışa doğru hareketle ekspiryum için zorunlu pozitif hava yolu basıncına erişimi zorlaştırarak ekspiryum volümünü engeller. Yelkenlenen segment zıt yöne hareket eder

Yelken göğüs olgularında alttaki pulmoner kontüzyonun fizyopatolojiye etkisi geniş şekilde tartışılmaktadır. Tüm yelken göğüs vakalarında pulmoner kontüzyon olmadığının bilinmesi gereklidir

Yelken Göğüs - Fizyopatoloji Ana problem flail chestin olduğu taraftaki akciğerdeki yaralanmadır. => Pulmoner Kontuzyon

Tanıda klinik ön planda olup alınan göğüs grafilerinde tanımlanan kırıklara ait görünüm saptanır. Kırılan kosta uçlarının alttaki plevra ve akciğer parankimine penetre olmasıyla pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks veya intrapulmoner hemoraji görülebilir. Ayrıca göğüs duvarını oluşturan doku planları arasına hava girişi sonucunda cilt altı amfizemi meydana gelebilir. Lokalize amfizem doğrudan toraks duvarı yaralanmasında görülürken; yaygın form pnömotoraks veya pnömomediastinum nedeniyle göğüs duvarında cilt altına hava girişine bağlı görülür.

Göğüs radyografisi kırık kosta sayısını gösterebilen en kolay inceleme yöntemidir. Yelken göğüs tanısı büyük ölçüde klinik gözlemle konulabilmesine karşın kırık segmentler radyolojik olarak görülerek tanı desteklenebilr.

Segmental kosta kırıkları içeriye doğru rotasyon yaparak costal hook bulgusunu oluşturururlar. The costal hook: an indicator of occult flail segment in chest trauma Jackson Eur J Rad 1991

Belirgin ventilasyonun azalması Bronşial sekresyonlarında atılım güçleşir Atelektaziler gelişir. Mediastinal kayma ve kalbe dönen kan miktarı azalır. (Büyük yelken göğüste)

Yelken Göğüs – Bulgu & Semptomlar Dispne Göğüs Ağrısı Paradoksal göğüs hareketi Krepitasyon Hipoksi Syanoz Hipotansiyon Dinlenim tidal volumü Taşikardi-taşipne

Ağır solunum yetersizliği, Şok, Serebral yaralanma, Yaygın kontüzyon, Operasyon gereği varsa endotrakeal entübasyon ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON

Yelken Göğüs - Tedavi Ağrı kontrolü Göğüs fizyoterapisi (gerekirse bronkoskopi) Nemli Oksijen Solunum yetersizliği bakımından yakın gözlem Mukolitik ve inhale bronkodilatatör Kontünu epidural analjezi ağrı kontrolünde fayda sağlayıp, yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalma süresini kısaltır.

Çamaşır pensleri ile Uygulanan traksiyon veya kum torbası ile baskı uygulanması )ile tedavi ancak kısıtlı koşullarda ve acil transport sırasında kullanılabilir .

Yelken Göğüs - Tedavi Operative fiksasyon: Genellikle gerekli değil (tarihsel)

Tidal volum 6 ml/kg dan düşükse ventilasyon yetersizdir. Ventilatör Tedavisi PCO2 45 mmHg dan yüksek, PO2 60 mmHg dan düşük Tidal volum 6 ml/kg dan düşükse ventilasyon yetersizdir. Solunum Sayısı: 35 den fazla Thorac and Cardiovasc Surg. 2008; 20:39-45 Eur. J of Cardio-thoracic Surg. 2001; 20: 496-501

İNTERNAL PNÖMOTİK STABİLİZASYON İnternal pnomotik stabilizasyon olarak adlandırılan mekanik ventilasyon, göğüs duvarının fibröz stabilizasyonunu sağlar. Genellikle CPAP yada SIMV+PEEP (Senkronize intermitant mandatory ventilasyon ) modu uygulanır. Bu uygulamanın amacı respiratuar destek sağlamak ve, atelektaziyi azaltmaktır.

Uzun süren ventilasyon tedavilerinde trakeal ve ventilatörden ayırma komplikasyonları yaşamamak için, trakeostomi sıklıkla erken yapılmalıdır. Bununla birlikte uzun süre MV, göğüs infeksiyonu, septisemi , barotravma gibi yüksek komplikasyonlarla birliktedir. Göğüs duvarı kosta seğmentleri arasına yerleştirilen, çamaşır klempleri ile traksiyon geçmiş dönemlerde kullanılmış olmasına rağmen bugün çoğu klinikte uygulanmamaktadır Thorac and Cardiovasc Surg. 2008; 20:39-45 Practice management guideline for treatment of pulmonary contusion / Flail Chest 2006

Yelken göğüste göğüs duvarının cerrahi stabilizasyonu tartışmalıdır. İdeal zamanlama? Etkinlik? PARANKİMAL HASAR DERECESİ

Yaygın pulmoner kontüzyon cerrahi stabilizasyon için nispetten kontrendikasyondur. Bu hastalara uzun ventilasyon gereklidir, erken cerrahi stabilizasyon fayda sağlamaz. Bununla birlikte eğer hasta ventilatörden ayrılamıyorsa , pulmoner kontuzyonun kısmen çözülmesi başarılmışsa cerrahi önerilebilir

Bazı çalışmalarda, ciddi pulmoner kontüzyonsuz, yelken göğüslü künt toraks travmalı hastalarda uzun internal pnomotik stabilizasyonun ventilatöre bağlı infeksiyon komplikasyonları dolayısıyla uygun olmadığı belirtilmiştir. Bundan başka mekanik ventilasyon göğüs duvarı deformitesini önlemede daima başarılı değildir ki sonradan gelişen restriktif disfonksiyon ile sonuçlanabilir. Flail Chest Eastern Association for the Surgery Trauma 2006.

CERRAHİ STABİLİZASYON Orta ya da hiç pulmoner kontüzyonu olmayan hastalarda erken cerrahi stabilizasyon daha düşük yoğun bakımda kalma, daha düşük morbidite ve pulmoner sınırlayıcı komplikasyonların engellenmesi ile sonuçlanır. Travmatik hastalar birlikte olan torasik lezyonlar için torakotomiye maruz kalıyorsa yelken göğüsün stabilizasyonu zorunludur. Cardio-thoracic Surgery 2001: 20:496-501 J Trauma 2002:52 :727-32

CERRAHİ STABİLİZASYON ENDİKASYONLAR 1-Birlikte olan torasik yaralanmalardan dolayı torakotomi gereken hastalar. 2-Yeterli analjezi ve bronşial sekresyonların agresif temizlenmesine rağmen kötü pulmoner fonksiyonlu internal pnomotik stabilizasyon gerektiren , pulmoner kontüzyonsuz hastalar 3-Ciddi pulmoner kontüzyonlu ve kafa travmalı entübe hastalarda ventilatörden ayırma başarısız olursa, internal pnomotik stabilizasyonun süresini kısaltmak için 4- Yaygın anterolateral yelken göğüslü hastalar ve kırılmış kostanın dislokasyonu olan hastalarda oluşabilecek geç göğüs duvar deformitesi ardından gelen restriktif rahatsızlıkları engellemek için. Eur. J of Cardio-thoracic Surg. 2001; 20: 496-501 J Am Coll Surg 1998;187:130-38.

Pulmoner Kontüzyon (+) Pulmoner Kontüzyon (-) CİDDİ YELKEN GÖĞÜS Birlikte olan torasik yaralanma TORAKOTOMİ gerektiren yr. Birlikte olan torasik yaralanma TORAKOTOMİ gerektirmeyen CERRAHİ STABİLİZASYON 1 Solunum Yetmezliği VAR Solunum Yetmezliği YOK İNTERNAL PNOMOTİK STBLZYON. CERRAHİ STABİLİZASYON 4 Pulmoner Kontüzyon (+) Pulmoner Kontüzyon (-) CERRAHİ STABİLİZASYON 2 İNTERNAL PNOMOTİK STABİLİZASYON UZUN VENTİLASYON REZOLOSYON CERRAHİ STABİLİZASYON 3

Sanchez plakları Judet plakları

Kishikawa YG ün neden olduğu göğüs duvarı deformitesine rağmen, pulmoner fonksiyonun, yaygın ac kontüzyonsuz hst larda yaralanmanın 6. ayında tamamen iyileştiğini göstermiştir. J Trauma 1991; 31:1203-208

PK+FC : Dolu daire ve tam çizgi. Sadece FC (boş daire- tam çizgi). Fonksiyonal residual Kapasite incelenmesi Yalnız PK da: Kesik çizgi dolu daire PK+FC : Dolu daire ve tam çizgi. Sadece FC (boş daire- tam çizgi). Travma control (boş daire-kesikçizgi) Fonksiyonal residual Kapasite incelenmesi Yalnız PK da: Kesik çizgi dolu daire PK+FC : Dolu daire ve tam çizgi. Sadece FC (boş daire- tam çizgi). Travma control (boş daire-kesikçizgi) Pulmonary contusion / Flail Chest Eastern Association for the Surgery Trauma 2006

Mortalite Yelken Göğüs %10-15 Yelken Göğüs+Pulmoner Kontüzyon %40 Ağır kontüzyon+Yelken göğüs= MV gerekliliği %75-85 Pnomoni-Sepsis-ARDS-Multiorgan yetmezliği Bilateral YG ve yaş (50  ) mortaliteyi artıran faktörlerdir. Cardio-thoracic Surgery 2001: 20:496-501 Chest Surg Cl and North America 1997; 7: 263-84 J Trauma 1990; 30: 1460-68

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM