OSSİFİKASYON BOZUKLUKLARI A- GENERALİZE OSSİFİKASYON B. I. PRİMER KONJENİTAL O.B. 1.KIKIRDAKLAŞMA BOZUKLUKLARI - Chondrodystrophia - Chondrodysplasia calcificans congenita - Kondroektodermal displazi (hemikondrodistrofi)

OSSİFİKASYON BOZUKLUKLARI-2 2. DESMAL KEMİKLEŞME B. - Desmal disostozlar 3. ENKONDRAL KEMİKLEŞME B. - Enkondral disostozlar 4. OSTEOBLASTİK AKTİVİTEDEKİ B. - Primer osteoporoz (Osteogenesis imperfecta) 5. OSTEOKLAST AKTİVİTESİNDEKİ B. - Mermer kemik hastalığı (Primer osteoskleroz)(OSTEOPETROSİS)

OSSİFİKASYON BOZUKLUKLARI-3 6. DİSSEMİNE KEMİKLEŞME BOZUKLUKLARI: A) OSTEODYSTROPHİA FİBROSA DİSSEMİNATA B) OSTEOPATHİA HYPEROSTOTİCA SCLEROTİCANS MULTİPLEX

OSSİFİKASYON BOZUKLUKLARI-4 II. SEKONDER KEMİKLEŞME B. 1. Sekonder Osteoporoz 2. Osteomalasi 3. Sekonder Osteoskleroz

OSSİFİKASYON BOZUKLUKLARI-4 B. LOKAL KEMİKLEŞME B. 1. Aseptik epifiz nekrozları (Dolaşım B.) 2. İltihabi kemik hastalıları A. Osteomiyelit (nonspesifik) B. Tbc. “ (ostitis tbc., artritis tbc.) C. Sy(philis) D. Ostitis tuberculosa multiplex cystoides (Boeck hastalığı) 3. KEMİK TÜMÖRLERİ

AKONDROGENEZİS Letal iskelet displazisidir. Kıkırdak kök hücrelerinin bölünme kaabiliyeti, iskeleti meydana getiren mezenkimin genetik diferansiyasyon kusurundan dolayı bozulmuştur. Bunun sonucu düzensiz kıkırdak yapımıdır. Proliferasyon zonu kaybolur. Enkodral K’nin sonraki safhaları bloke olur. Disproporsiyonal (orantısız) cücelik m.gelir

Şekil 1. Fetusun radyografileri Şekil 1. Fetusun radyografileri. Hidropsla meydana gelen yumuşak doku gölgesi dikkati çekmekte. Kalsifikasyon gecikmesi vardır; kaburga frakturleri yoktur; iliak kanatlar yarımay biçimindedir; vertebral pediküller ossifiye olmuştur; ekstremitelerin uzun kemikleri kısa ve düzensiz kenarlıdır.

Şekil 2. a, Sol femur, (glycol-methacrylate bloklaması) Şekil 2. a, Sol femur, (glycol-methacrylate bloklaması). Küçük büyütme anormal kemik-kıkırdak sınırını gösteriyor. (H-E X 25) B.Epifiz kıkırdağındaki matriks kondrositler çevresinde yoğunlaşmıştır ve füziform hücreler (oklar) matriks yarıklarını penetre etmektedir (May-Grünwald-Giemsa, x140). c, Büyüme plağında kondrosit sıralanması ve longitudinal septumlar yoktur, ve primer trabeküller (asterisks) kartilajinöz iç göbekler ihtiva etmemektedir (May-Grünwald-Giemsa, ×140)

ENDOKRİN CÜCELİK STH ve TİROKSİN: Epifiz fügasyon bölgesindeki hücrelerin proliferasyon metabolizmasını stimüle ederler. Eksiklikleri/yetmezlikleri bu prosesi geciktirir. Sonuçta proporsiyonal cücelik meydana gelir.

CHONDRODYSPLASİA(calcificans congenita) Syn.: 1. Chodroangiopathia calcarea, 2. Dysplasia epiphyseria punctata 3. Chondrodysplasia punctata?M.Conradi T: Bir enkondral O.B. + kalsifikasyon boz. Muhtemelen ırsi: Otozomal? Resesif? Uzun yuvarlak kemiklerin metafizi tutulur. Klinik: Diskrani+kondrodistrofik habitus+tam kranium asimetrisi+el-ayak anomlaileri(pes equino varus)+sindaktili+başka organ (göz,kalb,böbrek anomalileri)

AKONDROPLAZİ(Chondrodystrophia fetalis, PARROT Sendromu) Kısa ve künt ekstremitelerle (mikromeli) beraber orantısız cücelik vardır. Proliferasyon kıkırdağındaki otozomla-dominan taşınan genetik gelişme geriliğine bağlıdır. Sıklığı: 10:100.000 kadardır. En sık mikromeli şeklindedir.

AKONDROPLAZİ(Chondrodystrophia fetalis, PARROT Sendromu)-2 Klinik: Kısa ve künt ekstremiteler vardır. Periostal kemikleşme normal devam ettiğinden periost kalınlaşmıştır. 3. ve 4. parmaklar arasında açıklık; Kısa boyun, büyük bir kafatası, dar orta yüz;

AKONDROPLAZİ(Chondrodystrophia fetalis, PARROT Sendromu)-3 Kafatasının geciken gelişmesinden dolayı foramen magnum darlığı ile birlikte muhtemel kafa deformiteleri; Dar ve düz bir pelvis; Spina kanalın daralmasıyla beraber azalmış interpediküler aralıklar ve lordoz; Normal mental durum;

AKONDROPLAZİ(Chondrodystrophia fetalis, PARROT Sendromu)-4 BOY: Erkeklerde 135 cm / Kadınlarda 125 cm. Hastalık tablosu doğumda tamamen oluşmuştur; ilerlemez. KOMPLİKASYONLARI: Adenoid vejetasyonlardan dolayı solunum güçlüğü ve foramen magnum darlığında servikomedüller kompresyon.

KONDRODİSTROFİ Otozomal-dominant geçişli, nisbeten sık, ırsi hastalıktır. Sporadik de olabilir. Kondroblastlar kesecikli (laküner) kıkırdağı yapamadıklarından enkondral kemikleşme erken durur: KEMİKLER UZAYAMAZ. Periostal kemikleşme ve desmal k.durmaz, devam eder: Tamamen orantısız bir cücelik ortaya çıkar: Normal gelişmiş gövdede kısa-kalın ekstremiteler vardır. Kafatasında kranium normal gelişirken basis cranii gelişemediğinden “armut” şekline benzer.

CHONDRODYSPLASİA PUNCTATA (Rizomelik tip) Otozomal-resesif geçen bir genopatidir. Letal seyirlidir. X-Ray’de, kartilajinöz iskelet bölümlerinde simetrik nokta şeklinde kireçlenmeler ve, Vertebra korpuslarını ikiye bölen kıkırdak dilimi (kıkırdak yastığı) görülür.

ENKONDRAL DİSOSTOZLAR Bu terim, enkondral kemikleşmenin bozulduğu bir grup iskelet oluşum kusurunu ifade eder. Hepsi için ortak olan, proteoglikan sentezinin ve/veya sekresyonunun (multipl epifizer displazi gibi) ya da, Proteoglikan yıkımının (mukopolisakkaridozlar gibi) bozuk oluşudur.En önemlisi MPS-Tip I’dir.

Morbus Pfaundler-Hurler (Mukopolisakkaridoz Tip I)(MPS I) (GARGOYLİSM) T: Metaepifizer disostoz+MPS metabolizma bozukluğu ile karakterize kompleks genetik bir hastalıktır. DİSENZİMATOZ da denir. YÜZ GÖRÜNÜMÜ KARAKTERİSTİKTİR: Geniş etli dudaklar + semer burnu + ekzoftalmi. KAFA BÜYÜK: GARGOYLİZM.

(MPS I) Tablosu: Gelişme geriliği, kifoz, büyük ve küçük kemiklerde eğilme; uzun kemiklerin epifiz ve metafizlerinde gelişme geriliği(pençe elleri); Kaburgalar geniş ve keskin kenarlı; Sella turcica geniş; Omurgada şekil bozuklukları: Medulla spinalise basınç.

(MPS I) PARANKİMATÖZ ORGAN BOZUKLUKLARI: Hidrosefali, Kardiomegali, Mitral valvüllerinde ve chorda tendineae’ lerde kalınlaşma-kısalma, Hepatosplenomegali, Korneada (glikoprotein birikimine bağlı) bulanıklık+görme bozukluğu, Sağırlık; aminoasidüri; fizik ve mental retardasyon

(MPS I) MİKROSKOPİ: Doku ve organlarda fibroblastlar MPS birikiminden dolayı şişkindir. Bunlara Gargoyle hücreleri denir.

PLUMBİSM (KURŞUN ZEHİRLENMESİ) Kronik kurşun zehirlenmesinde özellikle dişlerde, femur ve tibia gibi uzun kemiklerin uç kısımlarında Pb birikir. X-Ray’le tesbit edilebilir. Özellikle çocuklarda 3-6 ay içinde ortaya çıkar.

LUES (Sy.) Konjenital sy.’in uzun kemiklerde görülen semptomları olup “osteochondritis syphilitica” diye bilinir. Makroskopi: Epifiz çizgisi düzensiz-kalın. Mikroskopi: Bu çizgi etrafında bol damarlanma ve lenfoplazmasiter infitrasyon görülür. Yeni kemik trabeküllerinin oluşumu bozulmuştur.

LUES (Sy.)-2 Osteoklastik rezorpsiyon çok yavaştır. İntratrabeküler kireçli kıkırdak adacıkları geniş bir alanı kaplar. OSTEOİD OLUŞUMU AZALMIŞTIR. Epifiz dislokasyonu olabilir. Bu değişiklikler uzun kemikler dışında burun kemiklerinde de olabilir: Burun kökü çöker. REAKTİF PERİOSTİT eşlik eder.

OSTEOGENESİS İMPERFECTA (O.İ.) Hatalı kollagen sentezi ve dayanıksız kemik oluşumuna yol açan genel bir mezenkim defekti söz konusudur. Kemikler aşırı kırılgandır. Aynı defekt eklemlerde hipermobilite, açık mavi skleralar, otoskleroz, diş anomalileri (dentinogenesis imperfecta) ve deride parşömen tarzında incelme meydana gelir.

GEBELİĞİN 3. TRİMESTRİNDE ANNEDEN ÇOCUĞA GEÇEN KONJENİTAL SY’NİN KALBDE MEYDANA GETİRDİĞİ GRANÜLOMATÖZ İNFİLTRASYON: GOM.

OSTEOGENESİS İMPERFECTA (O.İ.) Hatalı kollagen sentezi ve dayanıksız kemik oluşumuna yol açan genel bir mezenkim defekti söz konusudur. Kemikler aşırı kırılgandır. Aynı defekt eklemlerde hipermobilite, açık mavi skleralar, otoskleroz, diş anomalileri (dentinogenesis imperfecta) ve deride parşömen tarzında incelme meydana gelir.

OSTEOGENESİS İMPERFECTA (O.İ.)-2 4 tipi vardır: 1.-Tip I: Mavi skleralar+ dentinogenesis imperfecta+ normal kemikler (1-10) yaş arası başlar. O.D. Geçişli. Hafif seyirli.

OSTEOGENESİS İMPERFECTA (O.İ.)-3 2. Tip II: Multipl (intrauterin) kırıklar, Deforme yuvarlak kemikler, Mavi skleralar. Başlangıcı: Doğum zamanında. O.R. Geçişli. Letal seyirli.

OSTEOGENESİS İMPERFECTA (O.İ.)-4 3. Tip III: Gelişme geriliği, İnce kemikler, Multipl (intrauterin) fraktürler. Başlangıcı: Doğum zamanı. Geçiş modu: O.R. Seyri: Ağır.

OSTEOGENESİS İMPERFECTA (O.İ.)-5 4.Tip IV: İnce kemikler, Orta miktarda multipl fraktürler, Mavi skleralar. Başlangıcı ve seyri: Farklı.

Bu Osteogenesis imperfecta (OI)’nın daha in utero hayatta fraktürlerin görüldüğü letal formudur. Ölü doğan bebekte kolun uzun kemiklerinde güve yeniği gibi değişiklikler dikkati çekmektedir.

OI’LI BEBEĞİN MULTİPL KIRIKLARDAN DOLAYI KENDİNE ÖZGÜ GÖRÜNÜMÜ OI’LI BEBEĞİN MULTİPL KIRIKLARDAN DOLAYI KENDİNE ÖZGÜ GÖRÜNÜMÜ. TEMEL PROBLEM OSTEOİDİ MEYDANA GETİREN TİP I KOLLAGENİN YAPIMINDAKİ BOZUKLUKTUR.

OSTEOPETROSİS (MERMER KEMİK HASTALIĞI (Albers-Schönberg Hastalığı) T: Kireçlenmiş kemik dokusunun artışı (osteoskleroz) ile seyreden ırsi kemik hastalığıdır. Kemikler çok serttir: Kolayca kırılır. Kemik iliği kompakt kemikle doludur. Kortikalis periostal kemikleşme ile kalınlaşmıştır.

OSTEOPETROSİS-2 X-Ray: Komplet bir gölge görülür. PATOGENEZ: Osteoklast yetmezliğine dayanır: Primer spongiosa yıkılamaz; yeterince geniş kemik iliği boşluğu oluşamaz. Primer spongiosa sekonder spongiosaya da dönüşemez.

OSTEOPETROSİS-3 MORFOLOJİ: Yenidoğanlarda ve gençlerde prolifere kıkırdak zonu anormal derecede geniştir. Kireçlenmiş kemik matriksi parçacıkları yıkılamaz ve persiste eder. Osteoblastlar da azalmıştır. Aşırı kemik yapımı kıkırdak matriksindeki kemik metaplazisine bağlıdır.

FLUOROZ Fl, kemikleşen hidroksilappatit kristallerinin bir bölümüdür. Gastrointestinal sistemdem alınır. %94’ü kemiklerde depolanır. Kemik dokusunda daha büyük bir stabiliteye ve yoğunlaşmaya yol açar. Fazlalığı çevre ve meslek hastalığı olarak dişlerde ve omurgada patolojiler m.getirir.

FLUOROZ-1 Patogenez: Fluoroz en önemli ekzojen (dış kaynaklı) toksik osteopatilerden biridir. Sularla fazla miktarda Fl alınmasına bağlıdır. Endemik fluoroz bölgelerinde içme sularında normalde 1’in altında olması gereken Fl miktarı 4 promil(mg/lt)in üstündedir.

FLUOROZ-2 MORFOLOJİ: İskelette, erişkinlerde özellikle göğüs omurgalarında, Çocuklarda dişlerde anomaliler m. getirir. Vertebra tutulumu ankilozan spondilittekilere benzer romatizmal şikayetlere yol açar.

FLUOROZ-3 MORFOLOJİ: ENDOSTOZ + SPONGİOSKLEROZ (=OSTEOSKLEROZ) İLE BERABER, KEMİK YAPILARINDA GEVŞEMEYE YOL AÇAN YIKIM PROSESLERİ DE MEYDANA GELİR. X-RAY: Bu yıkım alanları hiperostozla örtülüdür.

IŞIN (RADYASYON) ZARARLARI İyonizan ışınlar kemik ve kıkırdakta hücreler ve ara maddeye zarar verirler. Hamilelikte özellikle ilk trimestrde uterusun ışınlanması, ağır iskelet bozukluklarına yol açabilir. Doğumdan sonra epifiz çizgisi etkilenir; büyüme gecikir; doza göre tamamen durabilir.

I.7. RADYASYONA BAĞLI DEĞİŞİKLİKLER-2 ETYOLOJİ ve PATOGENEZ: İrradyasyonun major biyolojik etkisi, iyonizasyon oluşturmasıdır. Co-60, linear akseleratör, veya diğer yüksek-enerji şekillerinden olabilen enerji kaynağı, iyonizasyon tesirlerini üreten radyasyonun başladığı dokularda en sonunda biyolojik önemli moleküllerin fotonlarını serbestleştirir.

I.7. RADYASYONA BAĞLI DEĞİŞİKLİKLER-3 Esas olarak, iyonizasyon enerjisi pozitif iyon üreten atomdan elektron “çıkarılması”na sebep olur; “çıkarılan” elektron (beta-partikülü), negatif iyon üreten başka bir yakın atomu atake eder. Bunun net sonucu, İYON-ÇİFTİ’dir. Enerji kaynağı olan gamma cihazlarıyla, sonuç β-partikülü, absorbe edilmeye başlamadan önce bir iyon-çiftinden daha fazlasını üretmek için yeterli enerjiye sahiptir.

I.7. RADYASYONA BAĞLI DEĞİŞİKLİKLER-4 Stabil-olmayan molekül generasyonları dokudaki enzim fonksiyonlarını bozan sekonder biyokimyasal reaksiyonlar meydana getirebilirler. Radyosensitivite dokudan dokuya değişir; fakat hücreler üzerindeki etkisi, a) mitotik aktivitesi yüksek, b) mitozu uzun, c) diferansiyasyonu veya fonksiyonu yüksek düzeyde yerleşmemiş olanlarda daha büyüktür.

I.7. RADYASYONA BAĞLI DEĞİŞİKLİKLER-5 Terapötik irradyasyona duyarlı önemli bir hücre tipi, endotelyal hücrelerdir. Endotel hücreleri değişiklikleri şişme, dejenerasyon ve nekroz tarzındadır. Bunun sonucunda, endotel hücreleri lumeni daraltacak ve en nihayet, dolaşım yetmezliği ve obstrüksiyona yol açacak şekilde kümelenirler. Müteakiben, parankim hasarı olur; fonksiyon bozulur.

ORGANLARIN RADYASYON SENSİBİLİTELERİ Lenfatik organlar (lenf nodları, dalak, timus)………….. Kemik iliği…………………… Gonadlar… ……………… Mide,barsakmukozaları… Deri……………………………Metabolizma ve endokrin organları (karaciğer, böbrekler, sürrenaller, pankreas)…………………… Akciğerler……… Santral sinir sistemi (beyin) Kaslar………………… Kritik Dozlar Gy (rd) 0.5 (50) 1.0 (100) 2.0 (200) 4-40 (400-4000) 8 (800) 35-40 (3500-4000) 40 (4000) 50 (5000)

I.7. RADYASYONA BAĞLI DEĞİŞİKLİKLER-12 (RADYASYON BİRİMLERİ) 1. KÜRİ 2. RÖNTGEN 3. RÖNTGEN/SAAT 4. RAD 5. REM 6. GRAY 7. SİEVERT 8. BECQUEREL

IŞIN (RADYASYON) ZARARLARI Erişkinlerde lokal radyasyon uygulamaları geç komplikasyonlar meydana getirebilir. Direkt doku hasarı+damar zedelenmesine bağlı sekonder hasar (anoksik!) birbirine eklenir. MORFOLOJİ: HİPERTROFİK ATROFİ + Kemik iliğinde yağlanma + yoğun ışınlanmada radyoosteonekroz (Pagetoid yapı değişiklikleri) + miyelofibrozis’in bir kombinasyonudur.

IŞIN (RADYASYON) ZARARLARI En sık alt çenede, oral kavite kanserlerinden dolayı şua tedavisi (RT) gören hastaların yaklaşık %5’inde görülür. Ekseriya osteomiyelit(OM) de vardır. Enfeksiyon giriş yeri ülsere tm., çürük dişler veya RT ülserleridir. Miyelofibrozis enfeksiyonun yayılmasını önler. Periostitis ossificans m. gelebilir. Latent süre birkaç ay-birkaç yıldır.

IŞIN (RADYASYON) ZARARLARI PELVİSte ışın zararları: Genital organ kanserlerinden dolayı RT gören kadınların %1-3’ünde; kural olarak OSTEOPOROZ+OSTEONEKROZ+SIKÇA BİLATERAL FEMUR BOYNU KIRIĞI şeklinde değişikliklerdir. Latent süre birkaç ayla 6-7 yıl arasındadır. Ortalama 1,5-2 senedir.

IŞIN (RADYASYON) ZARARLARI KABURGALARDA ışın zararları meme ca’lerinden RT gören kadınların %1,9(≈2)unda görülür. Lateral ve ventral göğüs duvarında kırıklara yol açar. Latent süre: 15-26 ay arasında değişir.

IŞIN (RADYASYON) ZARARLARI DİĞER IŞIN ZARARLARI (MALİGN IŞIN ZARARLARI): Radyoaktif maddenin yutulmasıyla ve kemiklerde birikimiyle (kümülatif etki!)dir. OSTEOJENİK SARKOMLAR FİBROSARKOMLAR, KONDROSARKOMLAR meydana gelebilir. LATENT SÜRE: (3-30) yıl, ortalama (5-6) yıldır.