Bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı tıp eşliğinde konsensus önerileri Prof.Dr.Hidayet SARI İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD

Bel omurga anatomisi 1 Ön elemanlar: -vertebra korpusu -intervertebral disk Arka elemanlar: -lamina -faset eklemleri -transvers ve spinöz çıkıntılar Ara elemanlar: -pedikül -nöral arkus

Bel omurga anatomisi 3 Ağrılı yapılar: vertebra periostu, 1/3 dış posterior anulus fibrosus, posterior longitudinal ligaman Duramater Spinal sinir Faset eklem kapsülü İnterspinöz ligamanlar Multifidus,kuadratus lumborum kasları Sakroiliak eklem ve ligamanları

Bel omurga anatomisi 2 Ön elemanlar:vücuda binen yükün %75 ini taşır. Vücuda binen ezici yüklere karşı koyar. Arka elemanlar:vücuda binen yükün %25 ini taşır Dinamik kontrol ve hareket sınırlarını belirler

Lomber omurga innervasyonu

Faset eklem innervasyonu

Omurganın ana fonksiyonel ünitesi önde 1 omurlar arası disk, arkada 2 apofizer faset eklemleri tarafından yapılan 3 eklem kompleksi tarafından sağlanır Dejeneratif kaskad Kirkaldy-Willis tarafından ortaya konan yaşla birlikte 3 eklem kompleksinin değişiklikleri olarak açıklanabilir

Kirkaldy-Willis dejeneratif kaskad modeli

Teşhis koymak Bel ağrısında doğru teşhis koymak omurga yapılarının geniş hissi innervasyonu nedeniyle zor olabilir Spesifik teşhisler daha spesifik tedavi planlarını ve özgün takipleri sağlar Bu yüzden bel ağrılı bir hastaya üç paralel teşhis aksları uygulanabilir

Teşhis koymak 1. Quebec Task Force sınıflaması gibi fonksiyonel tarif edici teşhisler -akut ağrı 1.5 ay veya 6 haftadan kısa süreli -sub akut ağrı 6-12 hafta -kronik ağrı 12 haftadan uzun 2. Patoanatomik teşhis (eğer mümkünse) 3. Ayırıcı teşhis (lumbago veya mekanik bel ağrısı gibi karışık terimlerden uzak durulmalıdır)

Eklem blokları ve diskografi ile yapılan çalışmalarda bel ağrısının: 3. Bel ağrılarının konvansiyonel araştırmalarla nedenini bulmak kolay değildir Eklem blokları ve diskografi ile yapılan çalışmalarda bel ağrısının: % 40 dan fazlası internal disk yırtılması (diskojenik ağrı) % 15-40 nedeni faset eklem ağrısı % 20 nedeni Sİ eklem ağrısı olduğu gösterilmiştir. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine 1994; 19: 1132-1137.

Bel ağrısında etyolojik algoritma Başlangıç değerlendirmesi için tatminkar kriterler var mı ? Evet Hayır Tıbbi Mekanik Gözle,tekrar değerlendir İnfeksiyon Tümör İltihap Omurga dışı fonksiyonel Bel ağrısı yapmayan Omurga kaynaklı Ön segment Arka segment Kombine Lateral disk Ekstrüde parça Birleşik kök Sinir kökü tm Disk protrüzyonu Son plak kırığı apofizit Spondilolizis Pars stres kırığı spondilo-listezis Faser sendromu Spinal stenoz Disk +Faset dej Disk+spondilolizis Hipermobilite

Anamnez Anahtar faktör önemli soruyu sormayı unutmamaktır Spesifik bir ağrının sistematik hikayesi OPQRST kısaltmaları kullanılarak elde edilebilir O –Onset (başlangıç) P –pain (ağrı-artıran ve azaltan faktörler) Q –Quality (ağrının karakteri-batıcı-yanıcı-zonklayıcı) R –Referral (ağrının yansıması) S –Severity (ciddiyeti-şiddeti) T –Time frame (zamanla değişimi)

Bel ağrısında kırmızı bayraklar Kauda ekuina sendromu bulguları Önemli travma geçirmek Kilo kaybı Kanser hikayesi Ateş Steroid kullanımı Elli yaş üzeri hasta Şiddetli gece uyutmayan ağrı Yatmakla şiddetlenen ağrı

Bel ağrılı hastada psikososyal sarı bayraklar Bel ağrısı hakkında yanlış inanış ve kanılar Emosyon durumu Davranışlar Ailevi-eş durumu Kompansasyon mekanizmaları İş durumu-memnuniyeti Bel ağrısı için yapılmış teşhis ve tedavi girişimleri

Fizik muayene Anamnezin verdiği ayırıcı teşhisten sonra fizik muayene kısmı teşhis bulgularını doğrular veya dışlar FM hastanın gelirken gözlenmesi ile başlar (duruş,yürüme paterni...vs) Hastanın tam değerlendirilmesi-omurga ve bacakların ortopedik ve nörolojik muayenesini içerir

FM Palpasyon EHA Nörolojik mua Provokatif testler (önemli ip uçları vermekle birlikte slump test,DBKT,femoral germe testi gibi dural tansiyon testleri radiküler ağrılı hastalarda zaten dura uyarıldığı için sinir kökü ağrısını tespit etmede yeterli olmayabilirler,ek komponentler ile hassasiyetleri artar)

Bölgesel bel ağrısının teşhis ipuçları Öne eğilme temelinde ağrı oluşumu (ön segment kaynaklı ağrı) Arkaya eğilme temelinde ağrı oluşumu (arka segment kaynaklı ağrı) Fakat her iki segmentteki bozulma da bir süre sonra birbirini etkileyecektir.

Öne eğilmede (fleksiyon) ağrı - kaslar - bağlar - disk içi ağrı (diskojenik ağrı)(diskitis,internal disk parçalanması,anuler yırtıklar) - disk dışı ağrı (disk herniasyonları) - omur cisimleri (kompresyon kırıkları) Arkaya eğilmede (ekstansiyon)ağrı - spinal stenoz - spondilolizis ve spondilolistezis - lomber faset sendromu - Baustrup fenomeni Transizyonel ağrı -sakroiliak eklem ağrısı -lomber instabilite

İntervertebral diskler (disk içi yırtılma) Fleksiyon temelli bel ağrısının en sık sebebidirler Schwarzer’e göre kronik bel ağrısının %39 nedeni internal disk parçalanmasıdır. Nachemson’un klasik çalışmasında disk üzerine en fazla basınç kollar ile desteklenmeden oturulduğunda biner Anamnezde-öne eğilme,dönme hareketi ve uzun süre oturma,öksürme,ıkınma ve hapşırma ile artan yaygın ve sızlama tarzında ağrı

Ön segment ağrısı Öne eğilme,dönme,ağır kaldırma,kürek çekme,futbol jimnastik,dalma,tenis ve golf gibi faaliyetlerle meydana gelen ön segment hasarına bağlıdır Sağ-sol yanlarda hissedilir ve kalçaya yayılabilir,sinir kökü tutulumu varsa bacağa inebilir Ağrı dışında uyuşma,karıncalanma,yanma,kuvvetsizlik veya tüm bu semptomların karışımı görülebilir Ağrı devamlı veya aralıklı olabilir

Ön segment ağrısı Tipik olarak oturmak-ayakta durmaktan,öne eğilmek-arkaya eğilmekten ve sırt üstü yatmak-yüz üstü yatmaktan daha kötüdür Ayakkabı,çorap giymek,alçak ve yumuşak koltukta oturmak ağrılı iken,ağrının karşı yönüne vücudu eğmek (kompansatuar sapma),ayakta durmak (vücut yükünü fasetlere kaydırdığı için)rahatlatıcıdır

Ön segment ağrısı Fm de palpasyonun yeri sınırlıdır (arka segment patolojilerinde anlamlı)fakat bacak ağrısı varsa siyatik sinir ve priformis lojunda hassasiyet bulunur.

Ön segment problemlerinin tedavileri Şikayetlerin hafifletilmesi ve omurga fonksiyonlarının düzeltilmesi hedeflenir. İstirahat ve/veya traksiyon etkilenen yapılar üzerindeki stresleri azaltmayı hedefler Terapotik egzersizler-akut ağrı geçtikten sonra Korseleme-kırık ve doku hasarlarında Cerrahi-ilerleyici nörolojik defisit ve/veya medikal tedaviye yanıtsızlık

Arka segment ağrısı Beli ekstansiyona veya ekstansiyonla beraber rotasyona zorlayıcı faaliyet ve sporlar arka elemanlara zarar vererek hasar meydana getirebilirler Sıçrayan adımlarla koşma,yokuş aşağı koşu,sert yüzeylerde koşma-yetersiz şok absorban etki-arka elemanlarda zorlanma Ağrı genellikle yaralanmış yapı çevresine lokalize-bacağa daha az yayılım Eğer bacağa yayılım varsa-spondilolistezis veya kemik yapı anormalliğine bağlı nöral foramen stenozu

Arka segment ağrısı Ağrı şekli nonspesifik,bazen kesici ve batıcı karakterde Ayakta durma,yürüme,bel ekstansiyonu ve yüz üstü yatmada ağrı daha fazla,oturma ve öne eğilmede daha rahat Nörolojik defisit ön segment problemlerinden daha az görülür Daha rahat palpe edilir,palpasyonla hassasiyet bulgusu daha anlamlıdır Direk grafi çoğu vakada yeterli iken semptomatik pars defektlerinde-sintigrafi,akut pars defektini değerlendirmede SPECT,karışık kemik patolojilerini ayırt etmede-BT yararlıdır

Arka segment problemlerinin tedavileri Hiperlordotik postürün düzeltilmesi (kalça fleksörleri ve lumbosakral fasya esnekliğinin sağlanması,hamstringler kalça ekstansörleri ve karın kaslarının kuvvetlendirilmesi) Karın ve gövde stabilite kaslarının güçlendirilmesi Pars interartikülaris defekti saptanırsa egzersiz öncesi bir süre istirahat Korseleme- akut ağrılı dönemde ve instabilite varsa Cerrahi,konservatif yöntemlerle önlenemeyen instabilite ve ilerleyici nörolojik defisitte

Ön ve arka segment elemanlarının kombine ağrısı Üç eklem kompleksinin anatomik ilişkisi nedeniyle ortaya çıkar. Ör:disk aralığında daralma-fasetlere binen yükte artma (veya tersine fasetlerde artan hareketlilik-diskte zorlanma-yırtılma) Hastalarda ağrı karakter değiştirebilir/eskiden ağrı meydana getirmeyen hareketler ağrılı olabilir/hastanın ağrısını hafifletmek için yaptığı hareketler artık ağrıyı dindirmiyor olabilir Hastada hem öne hem arkaya eğilmede ağrı ortaya çıkar

Bel ağrısı olmadan sadece bacak ağrısı ile ortaya çıkan bel problemleri Bel ağrısı olmaksızın bacak ağrısı- en sık nöral foramen veya lateral reses stenozunda Dinamik lateral reses stenozu-hareket veya aktivite sonrası başlayan ağrı Sabit (fikse) lateral reses stenozu-siyatik sinir boyunca veya distal kısımda sürekli hissedilen şikayetler Baldır kasında gerginlik veya kramp-kasda zorlanma hikayesi yoksa çoğunlukla S1 sinir kökü basısı ile ilişkilidir Aynı şekilde hamstring (S1) ve qadrisepste (L4) gerginlik de zorlanma yoksa bel problemine işaret eder.

İzlem ve plan Her hastanın tedavi planı kişisel olmalıdır Akut bel ağrılı hastaların büyük bir çoğunluğunda konservatif tedavi uygundur Hastada kırmızı bayrak bulguları varsa etyoloji belirlenmelidir. Ancak kauda ekuina ve ilerleyici nörolojik defisit varsa acil cerrahi müdahale gereklidir. Hastalar cerrahi olan ve olmayan tedavilerin risk ve yararları konusunda aydınlatılmalıdır Akut ve subakut disk hernilerine bağlı ağrıda cerrahi ile düzelme daha iyi gibi görünse de 1 yıl sonraki değerlendirmede operasyon geçirenlerle geçirmeyenler arasında fonksiyonel yönden farklılık gösterilememiştir

İzlem ve plan Akut bel ağrılı hastalarda ilk anda FT gerekmez iken,tekrarlayan,kronik veya radiküler ağrılarda fizik tedavi uygundur Egzersiz tedavisi-patolojinin yerine göre fleksiyon,ekstansiyon veya nötral omurga egzersizleri Bel okulu eğitimi,aerobik egzersizler Devam eden radiküler bacak ağrısı-lomber epidural enjeksiyonlar Hasta eğitimi,düzenli takip 6-8 haftalık yoğun tedaviye rağmen radiküler semptomlar geçmiyorsa cerrahi düşünülebilir.

Kanıta Dayalı Pratik Hususlar Akut bel ağrısında en iyi tedavi seçenekleri Kısa süreli(2-3 gün) yatak istirahati Ağrı için analjezik antiinflamatuar Kas spasmı için myorelaksan Usta ellerde manüplasyon

Kanıta dayalı pratik hususlar 2-Kronik bel ağrılarının tedavisinde analjezik, steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, kas gevşeticilerin veya antidepresan tedavilerin uzun dönem etkilerine yönelik herhangi bir kanıt bulunmamaktadır Bogduk N, Management of chronic low back pain; MJA 2004; 180: 79–83

3. Egzersiz tedavisi diğer uygulamalardan daha etkilidir ancak spam terapilere üstünlüğü gösterilememiştir. 4. Yoğun egzersizlere dayalı multidisipliner terapi,fiziksel fonksiyonları düzeltir ancak ağrı üzerine ılımlı etkileri mevcuttur. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, et al. Multidisciplinary rehabilitation for chronic back pain: systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-1516.

3- Kronik bel ağrısında Ortezler, transkutanöz elektrik sinir stimulasyonu, elektromyografik biofeedback, traksiyon, akupunktur, magnet terapi, tetik noktalara enjeksiyonlar ve hidroterapi spam terapilerden daha etkili değildir. Manipulasyon tedavileri açıkça spam terapilerden daha etkilidir.

Monoterapiler 1. Parasetamol ve steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar (SOAİ’lar) kısa dönemde yararlı olabilir,ancak kronik bel ağrısı için uzun dönem kullanımlarını haklı gösteren yayınlanmış veri bulunmamaktadır. Şaşırtıcı olarak söğüt ağacı kabuğunun tekrarlayan bel ağrısı relapslarını tedavi etmek için SOAİ’lar kadar etkili olduğu ve plaseboya üstün olduğu gösterilmiştir. Chrubasik S, Kunzel O, Model A, et al. Treatment of low back pain with a herbal or synthetic anti-rheumatic: a randomised controlled study. Willow bark extract for low back pain. Rheumatology 2001; 40: 1388-1393.

2. Opioidler kronik bel ağrısı hafifletmek için naproksen ve plasebodan daha etkilidir,ancak ortalama etki 100 puanlık skala üzerinde 10 puanlık azalmadan daha azdır.Tedavi olan hastaların psikolojik ve fonksiyonel durumunu da düzeltmez. Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, et al. Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. Lancet 1996; 347: 143-147.

3. Antidepresanlar kronik bel ağrısının tedavisinde plaseboya göre hafifçe daha etkilidir,ancak 8 haftadan daha uzun süre denenmemişlerdir Sadece kısmi rahatlama sağlarlar,yan etkileri nedeniyle faydaları sınırlıdır Salerno S, Browning R, Jackson SL. The effect of antidepressant treatment of chronic back pain. A meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 19-24.

4. Ortezler,transkutanöz sinir stimulasyonu (TENS) ve elektomyografi biofeedback ‘in etkilerine ait kanıt bulunmamaktadır. van Tulder MV, Goossens M, Waddell G, Nachemson A. Conservative treatment of chronic low back pain. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 271-304.

5. Traksiyon,akupunktur, ve manyetik tedavi,tetik noktalar enjeksiyonları ve hidroterapi sham tedaviye,plaseboya veya bir bekleme listesine konulmaktan daha etkili değildir. van Tulder MV, Goossens M, Waddell G, Nachemson A. Conservative treatment of chronic low back pain. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 271-304.

6. Manipülatif tedavi son metaanalizlerde sham tedaviye göre hafif daha etkili ancak klasik tedaviye göre üstünlüğü bulunmamıştır. Hasta seçimi manuplasyonun metod farklılıkları nedeni ile metaanalizle sonuçları karşılaştırmak güçtür. Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med 2003; 138: 871-881.

7. Masaj kronik bel ağrısında bilimsel olarak test edilmiş, nispi olarak yeni gelen bir tedavi şeklidir. (Yapılan 3 kontrollü bir çalışmada spam tedavisinden,kişisel dikkat eğitim materyallerinden,akupunkturdan,kas gevşeticilerden ve egzersizden daha etkili olduğu gösterilmiştir.) Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG. A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinal manipulation for back pain. Ann Intern Med 2003; 138: 898-906.

8. Botilinium toksin 8.haftada plaseboya göre daha etkili bulunmuş,ancak daha uzun süreli çalışmalar henüz bulunmamaktadır. Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxin A and chronic low back pain. A randomized, double-blind study. Neurology 2001; 56: 1290-1293.

Bel egzersiz türlerinin birbirlerine göre üstünlüğü yoktur. 11. Egzersiz tedavisi, pratisyen hekim bakımı ile kişisel dikkat ve bel okuluna göre daha etkilidir. Bel egzersiz türlerinin birbirlerine göre üstünlüğü yoktur. van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low back pain. A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000; 21: 2784-2796.

12. Cerrahi, bel ağrısında etki açısından zorlayıcı kanıtlardan yoksundurYapılan kontrollü bir çalışmada fizik tedaviden daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bir yıl içinde cerrahi sonrası hastaların %60 ında, FT sonrası hastaların %30 unda iyilik hali. Ancak bir yıl sonra cerrahi geçiren hastaların iyilik hali % 40 düşmekte, FT değişmemektedir. Waddell G, Gibson A, Grant I. Surgical treatment of lumbar disc prolapse and degenerative lumbar disc disease. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 305-325.

13. Spinal kord stimulasyonu ve intraspinal opioidler cerrahiye yanıtsız bel ağrılarının tedavilerinde bazen kullanılmaktadır. Bunların kullanımı betimleyici çalışmalara dayanılarak yapılan konsensus görüşlerince doğrulanmaktadır.Benzer olarak,adhezyonların epidural lizisinin etkinliğini kanıtlayan veri bulunmamaktadır. Bennett G, Serafini M, Burchiel K, et al. Evidence-based review of the literature on intrathecal delivery of pain medication. J Pain Symptom Manage 2000; 20: S12-S36.

14. Multidisipliner tedavi ile ilgili genel bir açıklama yoktur 14. Multidisipliner tedavi ile ilgili genel bir açıklama yoktur. Literatürde ve pratikte egzersiz,eğitim ve davranışsal tedavilerin kombinasyonunu içermektedir. Fonksiyonel düzenleme ile birlikte multidisipliner biopsikososyal rehabilitasyonun, multidisipliner olmayan rehabilitasyonla karşılaştırıldığında fonksiyonları düzelttiğine dair kuvvetli,ağrıyı azalttığına dair orta düzeyde kanıtlar vardır. Flor H, Fydich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain 1992; 49: 221-230.

Birinci basamak hekimlikte,bel ağrısı tedavisinde klinik rehberler: uluslar arası karşılaştırma Bel ağrısı tedavisinde 11 ülkelerin klinik uygulamalarının karşılaştırılması Bel ağrılı hastaların teşhis ve tedavi rehberlerinin gayet benzer olduğu görülmüş. Son görüşler: Erken teşhis Yatak istirahatinden ziyade tedrici aktivasyona geçilmesi Kronik ağrıya yol açan psikososyal risk faktörlerini erken tayin Ancak egzersiz tedavisi,manipülatif tedavi,kas gevşetici kullanımına dair görüş ayrılıkları vardır. Spine 2001.15;26 (22):2504-2513

Bel ağrısı konsensusu önerileri Bel ağrısı bir hastalık değil semptomdur. Bel ağrılı hastalarda hızlı ve doğru tanı konmaya çalışmalıdır. Bel ağrılı hastada ilk düşünülecek ve araştırılacak olay hastanın kırmızı bayrak bulgularını sorgulamaktır. Mekanik bel ağrılı hastalarda olayın akut, subakut ve kronik dönemde olup olmadığı ve nörolojik defisit olup olmadığı hastanın tedavi ve prognozu bakımından hayati önem taşır. Mekanik bel ağrılı hastada tanı olarak nonspesifik bel ağrısı, lumbago, mekanik bel ağrısı, miyalji ve siyatalji gibi etyolojik ve anatomik tanıyı göstermiyen isimlendirmeler yapılmamalıdır.

Bel ağrısı konsensusu önerileri 5. Mekanik bel ağrılı hastada sorunun hangi anatomik yapıdan kaynaklandığını bulmak için belin aktif hareketlerine bakmak yeterli bilgi verebilir. Buna göre teşhis ve tedavi programı çizilebilir 6. Belin öne eğilmesinde ön segment(disk), arkaya eğilmesinde arka segment (faset) ağrısı ön plandadır.

Bel ağrısı konsensusu önerileri 7. Mekanik bel ağrılarında tedavi hastalığın etyolojik tanısı ve safhasına göre düzenlenmelidir. 8. Mekanik bel ağrılarının tedavisinde monoterapiler tek başına yetersizdir. Kombine tedaviler daha başarılı sonuç vermektedir.

Bel ağrısı konsensusu önerileri 9. Fiziyatristlerin elinde mekanik bel ağrılarının tedavisi için çok seçenek vardır. Bunlar sırası ile a. Hastanın biomekanik, anatomik, etyolojik tanısını doğru ve tam koymak b. Uygun medikal tedavi düzenlemek c. Gerekli hastalarda akut dönemde korse ve istirahat önermek. d. Hastanın GYA sını düzenlemek.

Bel ağrısı konsensusu önerileri e.Manüplasyon yapmak f. Lokal enjeksiyonlar g.Fizik tedavi yöntemleri h.Spesifik bel agzersizleri ı. Hidroterapi, kaplıca tedavisi J. Aerobik egzersizler k.Bel okulu-hasta eğitimi Bunlar hastanın ihtiyacına göre gerektiği şekilde kombine edilmelidir. .

Bel ağrısı konsensusu önerileri Mekanik bel ağrısının akut döneminde 2-3 gün yatak istirahati Analjezik antienflamatuar vermek uygun tedavilerdir Kas spasmı varsa ve hasta yatıyorsa kas gevşetici ilave edilebilir Bilinçli ellerde manüplasyon ağrının hızla geçmesine katkıda bulunabilir.

Bel ağrısı konsensusu önerileri Mekanik bel ağrısının subakut döneminde Fizik tedavi, epidural paravertebral paraspinal enjeksiyonlar, hidroterapi, kaplıca teavisi, spesifik bel egzersizleri ve yüzme yürüme gibi aerobik egzersizler egzersizler uygundur. Bu tedaviler kombine edilerek uygulanabilir.

Bel ağrısı konsensusu önerileri Mekanik bel ağrılı hastaların konservatif tedaviye dirençli olduğu durumlarda psikososyal sarı bayrak bulguları araştırılmalı, bunlar varsa buna göre çözümler bulunmalıdır.

Bel ağrısı konsensusu önerileri Mekanik bel ağrısının kronik döneminde antidepresan,opioid kullanımı, fizik tedavi, spesifik bel egzersizler ve aerobik egzersizler, hidroterapi ve kaplıca tedavisi ve bel okulu uygun tedavilerdir. Hastada psikososyal sarı bayrak bulguları varsa ortadan kaldırılmalıdır. Tedaviye dirençli olgularda multidisipliner yaklaşım ve yoğun egzersiz programı en iyi yaklaşım gibi görülmektedir.

Bel ağrısı konsensusu önerileri Mekanik bel ağrılarında spesifik bel egzersizleri a.Akut dönemde uygun değil b.Subakut ve kronik dönemde uygun c. Mekanik bel ağrılarında hastanın hangi egzersizi yapıcağı belin ekstansiyonunda ağrının sentralizasyonuna göre karar verilebilir.

Bel ağrısı konsensusu önerileri Belin ekstansiyonunda ağrı azalıyor veya bacak ağrısı belde toplanıyorsa ki bu durum ön segment (disk) problemlerinde meydana gelir, hasta ekstansiyon tipi egzersiz yapmalıdır. Belin ekstansiyonunda ağrı artıyorsa (faset sendromu) veya bacağa yayılıyorsa ki bu durum arka segment problemlerinde meydana gelir hasta fleksiyon tipi egzersiz yapmalıdır.

Bel ağrısı konsensusu önerileri Hem ön segment(disk) hem arka sagment (faset) eklemini ilgilendiren sorunlarda ağrının en fazla hissedeildiği bölgeyi koruyacak şekilde fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri kombine edilebilir. Mekanik bel ağrılı hastaların subakut ve kronik döneminde spesifik bel egzersizlerine ilave olarak yüzme yürüme gibi aerobik egzersizler verilmelidir.

Belimizi korumak, kollamak ve güçlü tutmak bel ağrısını önlemede bel ağrısı olduktan sonra düzeltmekten daha kolay ve daha ucuz bir yöntemdir TEŞEKKÜR EDERİM

Bel ağrısı konsensusu devam Belin öne eğilmesinde ön segment ağrısı (disk),arkaya eğilmede arka segment ağrısı (faset) ön plandadır. Mekanik bel ağrılarında lumbago,nonspesifik bel ağrısı gibi etyolojik teşhis göstermeyen isimlendirmeler yapılmamalıdır.

Bel ağrısı konsensusu devam Mekanik bel ağrılarında a. tedavi hastalığın tanısına ve safhalarına göre düzenlenmelidir. b.monoterapiler yetersizdir.Fiziyatristlerin elinde tedaviye ilişkin çok seçenek vardır.uzman ve usta hekim bunları uygun şekilde kombine etmelidir. Bunlar sırasıyla-biyomekanik ve etyolojik tanı koyma -hastanın yatış ve kalkış şekli,medikal tedavi,istirahat -korseleme -fizik tedavi yöntemleri -manipülasyon -lokal steroid uygulaması -Hidroterapi,kaplıca tedavisi -Spesifik bel egzersizleri -bel okulu ve hastanın aydınlatılması

Bel ağrısı konsensusu devam 7. Akut dönemde 2-3 günlük yatak istirahati ve SOAİİ tedavisi en emin yöntem olmakla birlikte usta ellerde uygulanaca manipülatif tekniklerde iyileşmenin hızlanmasına katkıda bulunur

Bel ağrısı konsensusu devam Subakut dönemde ise fizik tedavi,epidural steroid enjeksiyonları,hidroterapi uygundur b.ağrının tedaviye dirençli olduğu durumlarda psikososyal sarı bayrak bulguları araştırılmalı ve buna göre çözümler bulunmalıdır. 9. Kronik dönemde antidepresan,opioid kullanımı,fizik tedavi,spesifik bel egzersizleri,aerobik egzersizler,hidroterapi ve bel okulu uygun tedavilerdir.

Bel ağrısı konsensusu devam Spesifik bel egzersizleri akut dönemde uygun değil,subakut ve kronik dönemde uygun olup egzersizin çeşidi ise belin ekstansiyonunda ağrının sentralizasyonuna göre yapılmalıdır. -ekstansiyonda ağrı azalıyor ve belde toplanıyorsa ekstansiyon egzersizi (ki durum daha çok diskin bulging/protrüzyon safhasında) -ekstansiyonda ağrı artıyor ve bacağa yayılıyorsa fleksiyon tipi egzersiz yapılmalıdır

Bel ağrısı konsensusu devam 11. Lomber spondiloz,faset sendromu,spinal stenoz ve spondilolistezisde lomber lordozun azaltılması,nöral foramenlerin açılması ve arka elemanlardaki yükün azaltılması planlandığından fleksiyon tipi egzersizler uygundur.

Akut bel ağrısının kontrolü İ Y L E Ş M Anamnez ve muayene Kırmızı bayrakları değerlendir Sarı bayrakları not et Kırmızı bayrak var mı? Evet Geliş şikayeti Uygun bir merkez veya uzmana havale et Hayır Güven verme ve açıklama yapma Uygun analjezik ve /veya manipülatif tedavi ile İşini de içeren günlük aktivitelerine devam etmesini tavsiye et,yatak istirahatinden kaçın Eğer gerekli ise 7 gün ile sınırla Gerekli ise gözden geçir Uygun bir uzmana refere et Evet Akut bel ağrısında profosyonel bir uzmana refere etmeyi düşün 4 hafta Multidisipliner Değerlendirmeye Refere et,ve mümkünse koru Tam yeniden değerlendirme Anamnez ve fizik muayene Kırmızı ve sarı bayrakları gözden geçir,Önerilen tedavilerin ışığında uygun araştırmaları planla Kırmızı bayrak var mı? Sarı bayrak var mı?Aktivitelerde tatmin edici olmayan düzelme? işe dönmede zorluk ?Tedavi sonrası tatmin edici olmayan yanıt ? Evet hayır Açıkla güven ver,işe dönmesi ve günlük yaşam aktivitelere dönmesi Konusunda cesaret ver,efektif tedavinin devamını düşün 6 hafta hayır evet Tam yeniden değerlendirme İyileşme?

Kronik bel ağrısının kontrolü KRONİK BEL AĞRISI İ Y L E Ş M BİLİNEN CİDDİ NEDEN YOK OLASI BİLİNEN NEDEN GENEL YAKLAŞIM ANALJEZİKLER ENJEKSİYON TEDAVİSİ LOKAL REFERE MASAJ YOĞUN EGZERSİZ ARAŞTIR VE YÖNLENDİR İYİLEŞME YOK TEŞHİSİ BİLMEYE GEREK VAR MI? TEŞHİS GEREKLİ TEŞHİS GEREKLİ DEĞİL ARAŞTIR FASET EKLEM BLOĞU SİE BLOKLARI DİSKOGRAFİ YOĞUN MULTİDİSİPLİNER TEDAVİ İYİLEŞME YOK DÜŞÜN OPERASYON OPİOİDS SPİNAL KORD SYİMULASYONU İNTRATEKAL OPİOİD TANI YOK TANI KONDU TEDAVİ MÜMKÜN DEĞİL TEDAVİ MÜMKÜN

Kronik bel ağrısında 5. Cerrahi fizyoterapiye göre daha etkilidir ancak sonuçlar ılımlıdır. Ancak bir yıl sonra cerrahi ve konservatif tedavi sonuçları eşitlenmektedir.

7. Hastaların %15-40 ında zygapophysial eklem ağrısı, yaklaşık %20 sinde sakroiliyak eklem ağrısı ve %40 ın üzerinde internal disk bozulması mevcuttur. 8. Faset eklem ağrısı radyofrekans nörotomi ile giderilebilir, bu teknikler sakroiliyak eklem ağrısı ve internal disk bozulmasının tedavisinde kullanılmaktadır. Bogduk N, Management of chronic low back pain; MJA 2004; 180: 79–83

Ağrı kaynağının saptanması Eklem blokları,sakroiliyak eklem veya lomber faset eklem kaynaklı noktasal ağrılarda kullanılabilir. Provakasyon ve bilgisayarlı tomografi (BT) diskografi ; diskojenik ağrı ve internal disk yırtığının tanısında kullanılabilir. Bogduk N, McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain: an evidence-based approach. Amsterdam: Elsevier, 2002.

Bel ağrılı hastada laboratuar araştırması Tam kan sayımı ve ESH Lomber direkt grafi Lomber BT Lomber MRG

Bel ağrılı hastada şikayet kontrolü Hastaya güven verme ve açıklama 2-3 gün yatak istirahati Daha sonra uygun GYA eğitimi Analjezikler (parasetamol,SOAİİ) Manipülasyon (ilk 4-6 haftada)

Bel ağrılı hastanın uygun birime sevki Kauda ekuina sendromu-acil cerrahi Kırmızı ve anormal laboratuar bulguları-tam araştırma

Akut bel ağrılı hastada kanıta dayalı tedavi planı Klinik düzelme üzerine orta derecede kanıt olan çalışmalar. Aktif kalmak ve GYA ni devam ettirmek Parasetamol SOAİİ Manipülasyon-ilk 4-6 hafta

Akut bel ağrılı hastada kanıta dayalı tedavi planı 2 Klinik düzelme üzerinde orta derecede kanıtı bulunan çalışmalar İki günden fazla yatak istirahati TENS Traksiyon Spesifik bel egzersizleri Bel ağrısı hakkında eğitim

Akut bel ağrısında tavsiye edilmeyen tedaviler Narkotik analjezikler ve diazepam Yatak istirahati ile birlikte traksiyon Genel anestezi altında manipülasyon plaster ceket

Bel ağrısı tedavisinde yetersiz kanıt Gövde kaslarına kondisyon egzersizleri Aerobik kondisyon egzersizleri Epidural steroid enjeksiyonu İş yeri bel okulu Akupunktur Korse Fizik tedavi yöntemleri (yüzeyel ve derin ısı,biofeedback)

Kronik bel ağrılı hastalarda opioid tedavisinin etkinliği Randomize alınmış 36 bel ağrılı hasta İki gruba ayrılmış Bir gruba antienflamatuar tedavi,diğerine opioid verilmiş 16 haftalık tedavi sonrası Opioid ağrı ve ruh durumu üzerine olumlu etki,aktivite ve uyku üzerine çok az etkili Ancak süre uzadıkça opioid etkinliğinde azalma olup uzun süreli yararı olmadığına karar verilmiştir. Spine 1998 Dec.1:23 (23):2591-2600

Kronik bel ağrısında Botilinium toksin A tedavisi 31 kronik bel ağrılı hasta Vertebral kas seviyesine 40 ünite/bölge toplam 200 ünite botilinium toksin A uygulanmış 3-8 hafta sonra yapılan kontrollerde bel ağrısının rahatladığı ve fonksiyonlarda düzelme olduğu görülmüş Neurology:2001 May 22;56 (10):1290-3

Bel ağrılı hastalarda omurga manipülasyon tedavisi:meta-analiz Akut bel ağrılı hastalarda manipülasyon,sham tedaviye göre %10 oranında ağrıda azalma Ancak omurga manipülasyon tedavisinin pratisyen hekim bakımı,analjezikler,fizik tedavi egzersizi veya bel okuluna istatistiksel veya klinik olarak anlamlı üstünlüğü bulunmamıştır. Ann.Intern.Med.2003.The cohrane Back Review Group comade

Devamlı bel ağrısında masaj tedavisi etkili Bel ağrılı hastalarda akupunktur,masaj ve manipülasyon tedavisinin etkinliği 26 RKH nın incelenmesi Devamlı bel ağrısında masaj tedavisi etkili Omurga manipülasyonu biraz etkili,diğer tedavilere eşdeğer Akupunkturun etkinliği halen belirsiz Tüm bu tedaviler nispeten emin tedavilerdir Ann.Int.Med 2003.Group Health Cooperative and University of Washington

Bel ağrılarında steroid olmayan antienflamatuar ilaçları sistematik gözden geçirme SOAİİ ile ilgili 51 araştırma gözden geçirilmiş Kısa süreli şikayetlerde rahatlama Spesifik tipte SOAİİ ların diğerlerine üstünlüğü yok Kronik bel ağrısındaki etkinliklerine ilişkin kanıt yok Spine 2000,İnstitute for Research in Extramral Medicine Free University of Amsterdam

Kronik bel ağrısında antidepresan ilaç tedavisinin etkinliği Meta-analiz Dokuz RKÇ,504 hasta Kronik bel ağrısında antidepresanlar ağrı üzerine plasebodan etkili,fakat fonksiyonel duruma karşı bir üstünlüğü yok Areh.Int.Med.2002.Department of medicine,USUHS,Walter Reed Army,Medical Center Bethesta.USA

Disojenik ağrı tedavisinde disk içi steroid enjeksiyon tedavisi RKÇ 120 disk kaynaklı kronik bel ağrılı hasta Bir gruba disk içi metil prednizolon Bir gruba serum fizyolojik enjeksiyonu 12 ay prospektif takip VAS ve Oswestry özürlülük indeksi bakılmış Sonuç ile grup arasında anlamlı fark bulunamamış Diskojenik bel ağrılı hastalarda disk içi steroid enjeksiyonunun plaseboya karşı üstünlüğü yoktur. Spine.29(8):833-836.2004

Birinci basamak tedavide akut bel ağrılı hastanın tedavisinde kanıta dayalı tıp rehberlerinin etkinliği;güvenilirliği ve maliyeti Sonuç:kanıta dayalı yöntemlerle tedavi edilen hastaların geleneksellerle karşılaştırılmasında; Düzelme hızları ve dereceleri daha iyi Nüks oranları daha düşü Tedavi maliyeti daha düşük Ağrı azalması daha iyi Spine 2001.26/23.2615-22

Birinci basamak tedavide akut bel ağrılı hastanın tedavisinde kanıta dayalı tıp rehberlerinin etkinliği;güvenilirliği ve maliyeti Vaka kontrollü çalışma Amaç:akut bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı tıbbi bakım ve geleneksel bakımın karşılaştırılması Metod:akut bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı tıp metodlarını kullanan eğitilmiş pratisyen hekimlerin çalıştığı özel kurum ve kuruluşlar

Akut bel ağrısının değerlendirmesi ve tedavisi Akut bel ve bacak ağrısı çoğunlukla hafif kısıtlayıcı ve altta ciddi patolojinin olmadığı bir durumdur Çoğu hastalarda hastaya güven vermek Ağrı tedavisi Aktif kalmak yeterlidir 3. Hastada kırmızı bayra bulguları varsa yakın takip ve kauda sendromu gelişimi varsa acil cerrahi gerekir

Kırmızı bayrak bulguları Kauda ekuina sendromu bulguları Kanser hikayesi Enfeksiyon bulguları Kırık riski (travma)

Akut bel ağrısında kabul gören tedaviler Asetaminofen-SOAİİ Kas gevşeticiler Isı tedavisi-TENS Aktif olmak Omurga manipülasyonu-sham tekniğine göre kısa süreli faydalı ancak geleneksel tedavilere üstünlüğü yok Akupunkturun etkisi tartışmalı ancak yüksek kaliteli çalışmalarda faydası yok Hasta eğitiminde bel ağrısı takibi gidişatını hastaya anlatmaya yöneliktir. Am.Fom.Physician 2007:75:1181-8

Araştırma kanıtlarına göre varolan sonuçlar 1. Kırmızı bayrak ve kauda ekuina sendromu bulguları yokluğunda akut bel ağrılı hastalar için 4-6 hafta konservatif tedavi uygundur. Kanıt derecesi:C 2. SOAİİ,parasetamol,kas gevşeticiler akut nonspesifik bel ağrısı tedavisinde etkili 1.basamak ilaçlardır. Kanıt derecesi:A

Araştırma kanıtlarına göre varolan sonuçlar 3.Akut bel ağrısında 2-3 günden fazla yatak istirahati etkisizdir,fazlası zararlı olabilir. Hasta aktif kalmaya özendirilmelidir. Kanıt derecesi:A 4.Akut bel ağrılı hastanın;aktiviteleri artıran faktörler hastalığın tabii gelişimi,ve düzelmenin süresi konusunda eğitimi iyileşmeyi hızlandırabilir ve kronik bel ağrısına dönüşümü engelleyebilir Kanıt derecesi:C

Araştırma kanıtlarına göre varolan sonuçlar 5.Akut bel ağrılı hastalarda spesifik egzersizler faydalı değildir. Kanıt derecesi:A 6.Akut bel ağrılı hastalarda ısı tedavisi ağrıyı azaltır,fonksiyonları artırır Kanıt derecesi:B

Araştırma kanıtlarına göre varolan sonuçlar 7.Akut bel ağrılı hastalarda omurga manipülasyonları kısa süreli bazı faydalar sağlayabilir ancak muhtemelen geleneksel tıbbı tedavilerdendaha etkili değildir. Kanıt derecesi:B

Bel ağrısında ayırıcı teşhis Mekanik bel ağrısı %97 Lomber strain veya sprain %70 Disk veya faset dejenerasyonu %10 Disk hernisi %4 Spinal stenoz %3 Spondilolistezis %2 Osteoporotik kompresyon kırığı %4

Mekanik olmayan omurga problemleri Tümöral %0.7 İltihabi %0.3 İnfeksiyon %0.01

Omurga dışı iç organ kaynaklı %2 Pelvik organlar,prostat,uterus-iltihap Böbrekler-taş,infeksiyon Aort anevrizması Gastro-intestinal sistem Zona zoster

Bel ağrılı hastaların kırmızı bayrak bulguları ve değerlendirme stratejileri İstenecek tetkikler Düşünülen testler bulgu TKS,ESH Düz grafi MRG 1.Kauda ekuina sendromu Apış arası uyuşma Bacaklarda ağrı,uyuşma,güçsüzlük İdrar ve gaita inkontinansı - - 1A Önemli travma Osteoporoz bulgusu Kronik steroid kullanımı 50 yaş üzeri hasta 2.Kırık 1 2 - Ateş,titreme Geçirilmiş cilt ve İYE Gece dayanılmaz ağrı İstirahatte ağrı İmmunsupresifler Uzun süreli steroid kullanımı 6 haftalık tedavide gelişme olmaması 3.İnfeksiyon 1 1 1 Kanser 1 2 50 yaş üzeri 6 haftalık tedaviye yanıtsızlık Gece ve istirahat ağrısı geçirilmiş kanser hikayesi İlerleyici motor defisit Tanı konulamayan zayıflama 1

Akut bel ağrılı hastalarda işe dönüş rehberi Aktivite seviyesi 1.Hafif iş (çoğunlukla atama) bazen ayağa kalkma yürüme 9-10kg.a kadar yük taşıma 2.Orta derecede iş oturma,ayakta durma ve yürüme eşit derecede bazen öne eğilme dönme 20-25kg.yük taşıma 3.Ağır iş Devamlı ayakta durma Ve yürüme sık olarak Eğilme dönme 40-50 kg.yük taşıma 0gün 0-3gün 2-5gün 3-7 gün 14-17gün 21 gün 7-10 gün 35 gün 35gün Pmeis Y.Spine.2002:27,E:133-8

Egzersiz tedavisi Masaj Akupunktur Sıcak veya soğuk tedavisi Manipülasyon Fizik tedavi:hasta eğitimi egzersiz traksiyon manipülasyon,masaj sıcak,soğuk ultrason

Kısa süreli olarak diğer tedavilere üstün,uzun süreli faydası yok. Eğer fizik tedavi sonunda hastanın eğitimi,sorunlardan uzaklaştırılması ve aktif hali sağlanırsa faydalı Opioid tedavisi şiddetli bel bacak ağrılı hastalarda kısa süreli kullanımı faydalı bazı araştırmalarda akut bel ağrılı hastalarda opioid kullanımının SOAİİ ve parasetamole üstünlüğü yok

Kas gevşeticiler iki metaanalizde kas gevşeticilerin akut bel ağrısının tedavisinde faydalı olduğuna ilişkin kuvvetli kanıt var kas gevşeticiler özellikle 1.-2.hafta etkili SOAİİ ve kas gevşeticilerin birlikte kullanımı ilave gelişme sağlar

kortikosteroidler Akut bel ağrılı hastalarda oral steroid kullanımını destekleyen çalışma yok Epidural steroid injeksiyonu ise ilk 2-6 hafta arasında tedaviye cevap vermeyen hastalarda uygun Etkisi kısa süreli,uzun süreli ağrı ve özürlülük üzerine gelişme sağlamıyor

Yatak istirahati Akut bel ve/veya kronik ağrılı hastalarda yatak istirahati ek fayda sağlamıyor. Nonspesifik bel ağrısında yatak istirahatinden ziyade aktif kalması fonksiyonel durumda iyileşme ve daha az ağrı duymasını sağlıyor Akut bel-bacak ağrılı hastada hastanın gidişatında yatak istirahati ve hastanın aktif kalması arasında fark yok Eğer yatak istirahati gerekli ise 2-3 günden fazla tutulmamalıdır

Hasta eğitimi Bel ağrısı tedavisinde hasta eğitiminin yararı hakkında kanıt sınırlı Basit eğitim ……..fizik tedavi ve manipülatif tedaviye bariz ek fayda sağlar Hastanın eğitiminde aktivite hastalığın tabii gidişatı,nispeten selim etyoloji olduğu,beklenen iyileşme süresinin açıklanması düzelmeyi hızlandırabilir ve kronik ağrıya gidişi engelleyebilir Hastalar ağrı şiddetli ağrının herzaman tehlikeli olmadığını bilmelidirler Öneriler:daima aktif kal,eğilip kalkma,uzanma,dönme ve uzun oturmadan uzak dur

Bel ağrısını önleme Bel okulu Bel egzersizlerinin düzenli yapılması Bel korseleri Psikososyal risk faktörlerinin bilinmesi ve ortadan kaldırılması