TİROİD HORMONLARI ve ANTİTİROİD İLAÇLAR

Tiroid bezi, boyunda krikoid kıkırdak ve trakeanın önünde yerleşmiş olup ağırlığı erişkinde 15-20 g kadardır. İki hormon salgılar. Bunlar triiyodotironin (T3) ve tiroksin (T4, tetraiyodotironin) dir. T3 ün gravimetrik etki gücü, T4 'ünkünden daha fazladır; bu nedenle daha az miktarı ile daha fazla miktardaki T4 e eşit etkinlik gösterir. Aralarında etki maksimumu açısından fark yoktur. Tiroid bezi vücuttaki iyot dengesi ile yakın bir ilişki içinde fonksiyon yapar. Diyet içinde alınan iyodun başlıca kaynakları su ve besinler içinde doğal olarak bulunan ve topraktan gelen iyod ve iyodürlerdir.

Günlük minimum iyod gereksinimi yaklaşık 75 µg'dır. T3 ve T4 plazmada %99'dan fazla bir oranda bağlanmış durumda bulunurlar. İlkinin serbest fraksiyonu %0.3 oranında, ikincisinin ise %0.02 oranındadır. Plazmada T4 T3'e oranla çok daha fazla miktarda bulunur. Bu hormonların büyük bir kısmının plazmada bağlandığı protein, tiroksin bağlayıcı globulin denilen globulin türüdür. Tiroid hormonları, vücutta bütün hücrelerin gelişmesi ve normal çalışması için gerekli temel biyolojik olaylar üzerinde direkt veya indirekt olarak etkilidirler.

Hücrelerde çeşitli metabolik olayların normal düzeyde meydana gelmeleri bu hormonlara bağlıdır. Tiroid hormonlarının eksikliğinde hücre metabolizması yavaşlar, fazlalığında ise aşırı düzeye çıkar. Tiroid hipofonksiyonu doğuştan varsa veya gelişme döneminde olmuşsa somatik ve mental gelişme belirgin şekilde geri kalır. Erişkinlerde ise hipofonksiyonun en göze çarpan belirtisi bazal metabolizmanın düşmesidir.

T3 ve T4, etkilerinin niteliği yönünden birbirine benzerler, fakat niceliği yönünden fark gösterirler. Şöyle ki; i) T3, T4 'e oranla, etki türüne göre değişmek üzere 3-8 kez daha güçlü etkinlik gösterir. ii) T3 çabuk etki yapar, maksimum etkisi tedaviye başladıktan 48 saat sonra başlar; fakat devam süresi kısadır. T4 ün etkinliğinin daha geç başlaması ve daha düşük olması nedeniyle tiroidin esas hormonunun T3 olduğu ve T4 ün onun prekürsoru olduğu kabul edilir.

TİROİD FONKSİYON BOZUKLUKLARI Hipotiroidizm: Tiroidin oluşmaması veya tiroidde hormon sentez ve salıverilmesinin konjenital bozukluğu gibi nedenlerle fötal yaşamdan itibaren hormon yokluğu, kretinizm denilen hipotiroidizm türünü meydana getirir. Bu olgularda zamanla çeşitli şekil bozuklukları ve fiziksel ve mental gelişmede gerilik ortaya çıkar; hastalar cüce kalırlar. Hipotiroidizmin erişkin tipi miksödem adını alır. Hipotiroidizmin sık görülen hafif bir şekli diyetle eksik iyod alınmasına bağlı ve bazen diyetle doğal guvatrojen maddelerin alınmasına bağlı bir endemik hastalık olan basit guvatr‘ dır.

Tirotoksikoz: Tiroid hormonlarının aşırı miktarda salgılanmasına ve dokuların aşırı miktarda hormona maruz kalmasına bağlı bir klinik sendromdur. Olguların pekçoğunda tiroid bezinin hiperaktivitesine bağlıdır; bu şekline hipertiroidizm denir

TİROİD HORMON PREPARATLARI Hipotiroidizmin tedavisinde ilaç olarak tiroid ekstresi, saf sentetik tiroid hormonları veya hormon karışımı kullanılır. Tiroksin'in levo izomerinin hormonal etkinliği dekstro izomerininkinden 10-20 kez daha fazladır. İlaç olarak bu izomer kullanılır ve adı levotiroksin dir. Triiyodotironin'in ilaç olarak adı liyotironin dir. Her iki ilaçta sodyum tuzu halinde hazırlanırlar

Levotiroksin sodyum: L-tiroksin'in sodyum tuzudur. Amorf veya kristal toz halindedir. Tablet şeklinde hazırlanır. Gastrointestinal kanaldan iyi absorbe edilir. Etkisi geç başlar ve uzun sürer. Eliminasyon yarılanma ömrü uzun, doz artırılması en az iki haftalık aralarla yapılmalıdır. Bir kez alınan aşırı dozu akut toksik etki olarak sadece sinüs taşıkardisi, hafif ateş, bulantı, diyare, tremor ve anksiyete veya korku hali oluşturur; bu belirtiler hemen değil, 1-5 gün sonra ortaya çıkarlar. Aşırı dozun tedavisi için kusturma ve aktif kömür bulamacı içirme.

Liyotironin sodyum: Triiyodotironin'in sodyum tuzudur. Tablet şeklinde veya injeksiyonluk steril kuru toz şeklinde müstahzarları vardır. Ağızdan alındığında mide barsak kanalından tiroksine oranla daha fazla absorbe edilir. Etkisi çabuk başlar, 2 günde maksimuma erişir ve tedavi kesilince çabuk kaybolur. Bazal metabolizma üzerinden değerlendirildiğinde, gravimetrik etki gücü tiroksininkine göre 5 kez daha yüksektir. Miksödem koması gibi çabuk etki istenilen acil durumlarda tiroksine tercih edilir. Rutin tedavide levotiroksin, liyotironin'e tercih edilir.

Liyotriks: Levotiroksin sodyum ve liyotironin sodyumun 4:1 oranındaki karışımıdır. Tiroid bezinin doğal salgısını taklit etmek amacıyla hazırlanmıştır. İçindeki liyotironin nedeniyle etkisi çabuk başlar ve tiroksin nedeniylede uzun sürer.

Tiroglobülin: Domuz tiroidinden elde edilen tiroglobülin fraksiyonudur. %0.7'den daha az olmamak üzere organik olarak bağlanmış iyod içerir. Tiroid ekstresi gibi, etkinliği içerdiği tiroksin ve triiyodotironin'e bağlıdır. Ağız yolundan kullanılır; mide-barsak kanalında parçalanması sonucu bu hormonlar serbest hale geçerler.

KULLANILIŞLARI Yerine koyma tedavisi: Kretinizm ve miksödem tedavisinde kullanılır. Tiroid yetmezliği hipopitüvitarizme bağlı ikincil miksödem şeklindeyse, bu hastalarda gizli veya açık olarak varolan adrenal yetmezliği, tiroid hormonları ile tedaviye başlanıldığında şiddetlenir. Bu nedenle tiroid tedavisinden önce kortikosteroid tedavisine başlanarak, akut adrenal yetmezliği oluşması önlenir. Tedaviye ufak dozla başla, alınan cevaba göre dozu 2-3 haftalık intervallerle giderek artır ve hastalık belirtilerini ortadan kaldır, fakat hipertiroidizm oluşturma. Kretinizmin tedavisinde doğumdan sonra mümkün olduğu kadar erken başlat; fiziksel ve mental gelişme geriliğini önle.

Basit guvatr ve tedavisi: Hipotiroidizmin sık görülen hafif bir şeklidir. Tiroid hormonunun yeterli derecede sentez edilmemesi nedeniyle, TSH salgısının artmasına bağlıdır; bunun sonucu tiroid bezi büyür. Hormon sentezi yetersizliğinin en yaygın görülen nedeni, diyetle yeterli miktarda iyod alınamamasıdır. Basit guvatr tiroksin vermek suretiyle TSH salgılanmasını suprese ederek tedavi edilir. Supresyon için günde ağızdan 0.15-0.2 mg tiroksin yeterlidir.

Yan tesirleri: Hipertiroidizm halinde görülen klinik belirtilere benzer. Tiroid yetmezliğinin tedavisinde yüksek dozda ilaç kullanılıp hastalık belirtileri çabuk giderilirse, taşıkardi ve diğer aritmiler, sinirlilik, tremorlar, uykusuzluk, ateş yükselmesi, terleme, sıcak basması, aşırı zayıflama, diyare, halsizlik ve kalpte dekompansasyon belirtileri gibi yan tesirler ortaya çıkabilir; hasta komaya girebilir. Bu belirtiler dozun azaltılması ile ortadan kalkar. Tiroid hormonları ile tedavi, diyabetli hastalarda insülin ve antidiyabetik ilaçlara karşı duyarlığı azaltır

Kontrendikasyonları: Koroner kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği ve miksödeme bağlı kalp yetmezliği olan hastalarda tiroid hormonları kullanmak gerekirse, ufak dozda kullanılmalıdırlar. Koroner kalp hastalığı olan hastalarda kalbin yaptığı işi ve oksijen tüketimini artırarak anjinal ağrıları sıklaştırırlar. Kalp yetmezliği halinde kalbin yükünü artırarak yetmezlik belirtilerini şiddetlendirirler.

ANTİTİROİD İLAÇLAR Tiroid follikül hücrelerinde, hormon sentezi ile ilgili basamaklardan birini veya birkaçını bozmak suretiyle hormon biyosentezini inhibe eden ya da radyoaktif iyod gibi tiroid dokusunda konsantre olan ve ışınla folikül hücrelerini tahrip eden ilaçlardır. Hipertiroidizmin tedavisinde kullanılırlar.

1) Tiyoüre Türevleri Tiyoüre, ürenin oksijen atomu yerine kükürt atomunun girmesi ile elde edilen bir bileşiktir. Antitiroid ilaçların önemli bir bölümü tiyoüre türevleridir. Tiroksin ve triiyodotironin sentezini inhibe ederek plazmada bu hormonların düzeyini düşürdüklerinden, onların hipofiz ön lobundan TSH salgılanması üzerindeki frenleyici etkisinin azalmasına neden olurlar. Bunun sonucu TSH salgılanması artar ve tiroidi aşırı derecede stimule eder. Bezin aktivitesinin artmasına rağmen, tiroid hormonu sentezi azalmış olarak kalır.

Bu nedenle bu ilaçlara guvatrojen ilaçlar adı da verilir. Tiroid türevi ilaçların tiroid salgısını azaltmaları, uzunca bir latent periyoddan sonra ortaya çıkar. Yeterli dozla ilaçla tedaviye başladıktan iki hafta sonra hipertiroidizmli hastada genellikle sinirlilik, taşıkardi ve halsizlik azalmaya ve vücut ağırlığı artmaya başlar. Bazal metabolizmanın normale dönmesi, tedaviye başladıktan 1.5-2 ay sonra olur. Bazı sebzelerin içinde bulunan ve yapıca tiyoüre türevlerine benzeyen doğal maddelerde guvatrojen etki yaparlar (örneğin lahanada bulanan tiyoglikozidler).

İlaçlar ve farmakokinetik özellikleri: Hipertiroidizm tedavisinde kullanılan başlıca üç tiyoüre türevi vardır: propiltiourasil, metimazol ve karbimazol. Bu ilaçlar ağız yolundan alınırlar ve mide-barsak kanalından tamamıyle absorbe edilirler. Propiltiourasil çabuk absorbe edilir ve plazma konsantrasyonu yaklaşık 60 dakikada maksimum düzeye erişir; etkisi 3-4 saat kadar sürer. Metimazol'ün etki gücü, propiltiourasil'e göre 10 kez daha yüksektir; ancak bunun pratik bir önemi yoktur.

Metimazol'de çabuk absorbe edilir, fakat eliminasyonu daha yavaştır Metimazol'de çabuk absorbe edilir, fakat eliminasyonu daha yavaştır. Yarılanma ömrü 6 saat kadardır; etkisi propiltiourasil'e oranla daha uzun (8 saat kadar) sürer. Agranülositoz yapma potansiyeli propiltiourasilinden daha düşüktür. Karbimazol bir ön ilaçtır ve vücutta hidrolizle metimazole dönüşmek suretiyle etkinlik kazanır. Tiyoüre türevleri vücutta total vücut sıvılarının hacmine yaklaşan geniş bir hacimde dağılırlar. Tiroid bezi içinde birikirler. Tiroid bezinde ve karaciğerde metabolize edilirler. Plasentayı geçerler ve fötusta guvatr oluşturabilirler. Süt içinde itrah edilirler ve bu ilaçları alan annelerin sütü ile beslenen bebeklerde guvatr meydana gelebilir.

Yan tesirleri: En sık görülen yan tesirleri ciltte döküntüler, ateşi ve agranülositozdur.En ciddi olanı sonuncusudur (%1) Agranülositoz, anjin ve ateş yükselmesi ile başlar; hastaya bu belirtiler ortaya çıkarsa derhal doktora başvurması tavsiye edilir. Yaşlılarda insidens yüksek. İlacı kes; glukokortikoid ve antibakteriyel ilaçlarla tedavi. Söz konusu ilaçlar sık olarak granülositopeni yaparlar. Tedavi sırasında belirli intervallerle granülosit sayımı yapılır. Seyrek görülen yan tesirler arasında eklem ağrıları, myalji, nörit, kolestatik sarılık, saç ağarması, trombositopeni, lenf düğümü ve tükrük bezlerinin şişmesi ve toksik psikoz gibi belirtiler bulunur

2) İyodür İyodür iyonunun besin ve içme suları içindeki eksikliği, guvatr oluşturur. Fazla iyodür alınmasıda tiroid hormonlarının sentezini ve salıverilmesini azaltır. Bu nedenle iyodür tuzları, hipertiroidizm olgularında ve tirotoksikoz krizinin tedavisinde antitiroid ilaç olarak kullanılabilirler. Farmakolojik dozlarda verilen iyodürün, tiroid bezindeki en belirgin etkisi tiroid hormonu sentez ve salıverilmesini çabuk bir şekilde azaltmasıdır. İyodür tedavisinin avantajı, hormon salıverilmesini tiyoüre türevlerine göre daha hızlı bir şekilde inhibe etmesidir.

Bu nedenle tirotoksikoz krizi ve tirotoksikoza bağlı kalp komplikasyonları gibi acil durumları önlemek ve tedavi etmek için tercihen bu indikasyonda tiyoüre türevleri ile birlikte verilir. İyodür tedavisinin bazı dezavantajlarıda vardır: i) Bazı hastalarda etkisiz bulunabilir. ii) Etkili olduğu olgularda iyodür tek başına verilmişse, tiroidde aşırı miktarda biriken tiroglobulin, ilaç kesildikten sonra, bol miktarda hormon salıverilmesine neden olur ve hastalık belirtilerini artırır. iii) İyodür tedavisi 131I uptake'ini inhibe eder ve bu sırada 131I tedavisi gerekirse bu tedavi başarısız olur.

İyodür tedavisi için, ya doymuş potasyum iyodür solüsyonu (1 g/ml) veya lugol solüsyonu (%5 iyod ve %10 potasyum iyodür içeren bir solüsyon) günde 3 kez ikişer damla dozunda ağızdan verilir. İyodürlerin uzun süre verilmesi iyodizm denilen kronik zehirlenme haline neden olur. Bunun başlıca belirtileri ciltte döküntüler, konjonktivit, rinit, tükrük bezlerinde şişme ve salgı artması, damarlarda periarterite benzeyen lezyonlar, purpura ve lökomoid eozinofilik granülositozdur. İyodürler gebelerde kontrendikedirler

3) Radyoaktif İyod Tiroid bezini kısmen tahrip ederek aşırı hormon salgılanmasını azaltmak amacıyla 131I kullanılır ve potasyum iyodür şeklinde genellikle ağızdan verilir; bunun yarılanma süresi 2 gündür. 131I hipertiroidizmin ucuz, kolay ve etkin bir şekilde tedavisine olanak verir. Radyoaktif iyodür, tiroglobülinin yapısına girer ve böylece folikül içindeki kolloidde toplanır. Yayınladığı beta ışınları, çevresindeki tiroid folikül hücrelerini tahrip eder. Radyoaktif iyod sıklıkla kalıcı hipotiroidizm oluşturur. Üretken çağdaki hastalarda veya emziren annelerde kullanılmaması tavsiye edilir.

4) İyodür Girişini İnhibe Eden Anyonik İlaçlar Tiroid hücresi membranında iyodür uptake'ini yapan aktif transport sistemine karşı bu iyonla yarışan tiyosyanat, perklorat, perteknetat ve nitrat gibi anyonlar uptake'i inhibe ederek tiroidde hormon sentezini bloke ederler, hipofonksiyon oluştururlar ve guvatr yapabilirler. En güçlüsü perklorat iyonudur; sodyum veya potasyum perklorat şeklinde kullanılır.

HİPERTİROİDİZMİN TEDAVİSİ Graves-Basedow hastalığının tedavisi üç şekilde yapılır: i) Antitiroid ilaçlarla yapılan palyatif tedavi. ii) Cerrahi girişimle tiroidin bir kısmının çıkarılması. iii) Radyoaktif iyodla tiroid folikül hücrelerinin kısmen tahrip edilmesi. Son iki yaklaşım radikal tedaviye olanak verir; hastayı kalıcı bir şekilde ötiroid duruma getirirler. Ancak önemli bir sakıncaları nispeten sık bir şekilde kalıcı hipotiroidizm oluşturmalarıdır. İlaçla tedavi için rutin olarak tiyoüre türevi ilaçlar ve özel durumlarda iyodür kullanılır.

İlaç tedavisi ile hastalığın belirtilerinin düzelmeye başlaması en az birkaç haftalık latent periyoddan sonra olur. Uygulamaya son verdikten sonra hastalar uzun süre gözlem altında tutulmalıdır; çünkü tedavi edilen olguların %60-80 kadarında nüks olur. Sempatolitik ilaçlar: Hipertiroidizm halinde sempatik etkinlik bazı organlarda potansiyalize edilmiş olduğu için hastalığın bazı belirtilerine karşı propranolol ve diğer -reseptör blokörleri kullanılabilir. Bu ilaçlar özellikle kalpteki aşırı etkinliğe ve ekzoftalmosa karşı iyi gelirler