ANALJEZİ, SEDASYON ve PARALİZİ Doç.Dr.Bilgin CÖMERT GATA İç Hastalıkları YBÜ

Hastaların optimal konfor ve güvenliğini sağlamak yoğun bakım çalışanlarının primer görevlerindendir.

ANALJEZİ Hastanın ağrı duyusunu ve/veya huzursuzluk yaratan uyarıyı azaltmak veya ortadan kaldırmak.

Ağrı ve/veya huzursuzluk kaynakları Mevcut hastalık İnvaziv girişimler Takip ve tedavi araçları Kateterler Drenler NIV maskeleri ET Rutin hemşire bakımı Uzamış immobilizasyon

Ağrı/huzursuzluğun istenmeyen sonuçlarını Taşikardi Myokardiyal oksijen tüketiminde artış Hiperkoagulabilite İmmünosupresyon Katabolizma Pulmoner disfonksiyon

Ağrının Derecelendirilmesi VRS (Verbal Rating Scale) VAS (Visual Analogue Scale) NRS (Numeric Rating Scale) Behavioral-Physiological Scale

Analjezik Ajanlar İlaç Yarı Ömrü Analjezik Doz (İV) İntermittan Doz İnfüzyon Dozu Yan Etki Fentanyl 1.5-6 saat 200 μg 0.35-1.5 μg/kg iv / 0.5-1 saat 0.7-10 μg/kg/saat Yüksek dozlarda rijidite Morphine 3-7 saat 10 mg 0.01-0.15 mg/kg iv / 1-2 saat 0.07-0.5 mg/kg/saat Histamin salınımı Meperidine 3-4 saat 75-100 mg MAOI ve SSRI ile kullanma Codeine 3 saat 120 mg Remifentanil 3-10 dk 0.6-15 Ibuprofen 1.8-2.5 saat GIS kanama, renal etki Acetaminophen 2 saat

SEDASYON Anksiyete Ajitasyon

Anksiyete ve Ajitasyon Kaynakları İletişim yetersizliği Gürültü Alarmlar Personel Tıbbi cihazlar Sürekli ışık Aşırı uyarı Yetersiz analjezi Sık vital bulgu takibi Pozisyon değiştirme Hareketsizlik Oda ısısı Uyku siklusunun bozulması

RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS) SKOR DURUM AÇIKLAMA 7 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır. 6 Aşırı ajite ET ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir. 5 Ajite Anksiyöz veya hafif ajite, oturmaya çalışır, sözlü uyarılar ile sakinleşir. 4 Sakin ve koopere Sakin, kolayca uyanır, emirlere uyar. 3 Sedatize Sözlü veya hafif sarsma ile uyanır, tekrar uyur, basit emirlere uyar. 2 Aşırı sedatize Fiziksel uyarı ile uyanır fakat iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz. 1 Farkında değil Uyarılara minimal yanıt veya yanıtsız, iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz.

MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI (MAAS) SKOR DURUM AÇIKLAMA 6 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır. 5 Ajite ETT ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir. 4 Huzursuz ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta çarşafla veya tüple oynar, üzerini açar, emirlere uyar. 3 Sakin ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta örtü ve giysilerini amaçlı olarak düzeltebilir, emirlere uyar. 2 Dokunma veya adına yanıt veren Dokunulduğunda ve adı ile seslenildiğinde gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir. 1 Sadece aşırı uyarıya yanıt veren Sadece aşırı uyarı ile gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir. Yanıtsız Aşırı uyarıya rağmen yanıt yoktur.

RAMSAY SKALASI 1 2 3 4 5 6 SKOR DURUM AÇIKLAMA Uyanık Hasta anksiyöz ve ajite veya huzursuz. 2 Hasta koopere, oryente ve sakin. 3 Sadece emirlere uyar. 4 Uykuda Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya belirgin yanıt verir. 5 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya hafif yanıt verir. 6 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya yanıt vermez.

SEDASYON HEDEFİ Kolay uyandırılabilen Koopere olunabilen Kabul edilebilir sükunette Ağrıdan uzak Yoğun bakım uygulamalarına uyum gösteren sakin bir hastanın sağlanması Normal uyku siklusunun kaybolmamasıdır (Riker 3-4, MAAS 2-3, Ramsay skoru 3-4 ).

Nonfarmakolojik Yaklaşımlar Ses ve ışığı azaltmak İnsancıl yaklaşım İyi iletişim Dokunma Esnek vizit politikası Bireysel haklara ve gizliliğe özen Hastaya kontrol olasılığı verme Gevşeme teknikleri Müzik Masaj

Nonfarmakolojik Yaklaşımı Engelleyen Faktörler Hipoksi Hiperkarbi Hipoglisemi Serebral olaylar Sepsis Entoksikasyonlar

Farmakolojik Sedasyon Endikasyonları Ansiyete ve korku varlığı Uyku temini Mekanik ventilasyonun kolaylaştırılması Hücre metabolizmasını azaltmak Miyokard enfarktüsünden korunma Ajitasyon kontrolü İntrakraniyal basınç artışı Paralizi sırasında amnezi sağlamak Tetanoz Status epileptikus

Sedatif Ajanlar İlaç Etkinin Başlama Süresi İntermittan İV Doz İnfüzyon Dozu Yan Etki Tedavi maliyeti (günlük-YTL) Diazepam 2-5 dk 0.03-0.1 mg/kg / 0.5-6 saat Flebit 6-9 Midazolam 0.02-0.08 0.5-2 saat 0.04-0.2 mg/kg/saat 25-121 Propofol 1-2 dk 5-80 μg/kg/dk TG yüksekliği Ağrılı inj. 22-338 Haloperidol 3-20 dk 0.03-0.15 0.04-0.15 QT uzaması 5-10

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) Mental durumda akut başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma ve Dikkat bozukluğu ve Bilinç seviyesinde değişiklik Düzensiz düşünce veya DELİRYUM

Reversibl sebepleri düzelt Hasta rahat mı? Reversibl sebepleri düzelt Nonfarmakolojik yöntemler Ağrı skalası ile ağrıyı değerlendir Sedasyon skalası ile ajitasyon/anksiyeteyi değerlendir Deliryum açısından değerlendir Hedefe ulaşmak için tedaviyi titre et Hergün uyandırıp sedasyonu yeniden düzenle Hemodinami stabil değil ise Fentanil 25-100 µg IVP q 5-15dk Hemodinami stabil ise Morfin 2-5 mg IVP q 5-15dk Ağrı kesilinceye kadar devam, daha sonra uygun dozu order et Akut ajitasyon Midazolam 2-5 mg IVP q5-15 dk Devam eden sedasyon Lorazepam 1-4 mg 2-6 saat Propofol 5-10μg/kg/dk, 5 dk.da bir titre et Haloperidol 2-10 mg IVP q 20-30 dk, daha sonra 6 saatte bir yükleme dozunun %25’i Hayır Evet 2 saatten daha sık IVP gerekiyor mu? Narkotik analjezik veya sedatif infüzyonu Narkotik analjezik veya benzodiazepini her gün %25 azalt

Analjezi ve Sedasyonda Dikkat Edilecek Noktalar Sedasyona ağrı mücadelesi tamamlandıktan sonra başlanmalı İstenilen sedasyon derecesi sedasyon skalalarından biri ile belirlenmeli ve ağır sedasyondan kaçınılmalı Sedasyonun sistematik olarak azaltılması veya her gün kesilip yeniden titre edilerek uzamış sedatif etki yan etkisi azaltılmalıdır Opiyat, benzodiazepin ve propofolun yüksek doz ve 7 günü aşan tedavilerinde yoksunluk sendromunu önlemek için doz sistematik olarak azaltılmalıdır.

Nöromüsküler bloker ilaç kullanım endikasyonları Entübasyonu kolaylaştırmak Ventilasyonu kolaylaştırmak Yeterli sedasyona rağmen hasta-ventilatör uyumsuzluğu Yetersiz oksijenasyon İntrakraniyal basıncı yüksek hastalar Tetanus Status epileptikus Oksijen tüketimini azaltmak

Nöromuskuler Bloke Edici Ajanlar Cisatracurium (Nimbex) Atracurium (Tracrium) Mivacurium (Mivacuron) Pancuronium (Pavulon) Vecuronium (Norcuron) Rocuronium (Esmeron) Başlangıç Dozu (mg/kg) 0.1-0.2 0.4-0.5 0.15-0.25 0.06-0.1 0.08-0.1 0.6-1.0 İnfüzyon Dozu (g/kg/dk) 2.5-3.0 4-12 9-10 1-2 0.8-1.2 10.12 Etkinin Kayboluş süresi (dk) 90 40-60 10-20 120-180 45-60 20-30 Böbrek Yetmezliği Değişiklik yok Süre artar Etkisi artar Minimal Karaciğer yetmezliği Minimal, değişiklik yok Hafif etki artışı Değişken Orta Histamin –Hipotansiyon Yok Minimal, doza bağımlı Vagal blok taşikardisi 3-20 dk Orta-belirgin Yüksek dozlarda Ganglionik blokaja bağlı hipotansiyon

Nöromuskuler Blokerlerin Genel Komplikasyonları Uzamış kas zayıflığı Uyanık, paralize, anksiyeteli ve panik hasta Azalmış lenfatik akım Periferik sinir hasarı Korneal abrazyon, konjuktivit Myositis osifikans Santral sinir sistemi toksisitesi Taşiflaksi

Nöromuskuler Blokerlerin İlaç Etkileşimleri Etkiyi Artıranlar Lokal anestezikler Lidokain Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Klindamisin, Polimiksin, Tetrasiklin) Antiaritmikler Magnezyum Kalsiyum kanal blokörleri β-adrenerjik blokörler İmmun supresif ajanlar Dantrolen Diüretik Lityum karbonat Etkiyi Azaltanlar Fenitoin Karbamazepin Teofilin Ranitidin

Hasta sedasyonu yeterli mi? NMBA ihtiyacı? Mekanik ventilasyon Tetanoz Artmış kafa içi basınç Hasta sedasyonu yeterli mi? Vagolitik ilaç kontrendikasyonu? Hepatik veya renal yetmezlik? Pancuronium bolus/infüzyon Sedasyon ve analjezinin optimizasyonu Sedasyon ve analjeziye devam Pancuroniumdan kaçın Hepatik veya renal disfonksiyon varsa atracurium veya cisatracurium Cisatracurium/atracurium bolus/infüzyon Evet Hayır

NMBA Kullanımında Dikkat Edilecek Noktalar Paralitik ajana başlamadan önce yeterli sedasyon (Ramsay 4-5) ve analjezi sağlanmalı CS veya aminoglikozid kullanımı myopati riskini ve weaningi zorlaştıracağı için NMBAlar en kısa sürede kesilmelidir Hepatik ve renal yetmezlikli hastalarda atracurium veya cisatracurium kullanılmalıdır İlaç tatili kas zayıflığı komplikasyonunu azaltır Taşiflaksi geliştiğinde başka nöromuskuler bloker ile değiştirilmelidir Paralizi mümkün olan en kısa sürede kesilmelidir