Dr. Fevzi ALTUNTAŞ EÜTF, M.K. Dedeman Hastanesi, Hematoloji Bilim Dalı ANEMİLERE GENEL YAKLAŞIM Dr. Fevzi ALTUNTAŞ EÜTF, M.K. Dedeman Hastanesi, Hematoloji Bilim Dalı 10 Mayıs 2002, Kayseri

Anemi tanımı Erkek Kadın Hemoglobin (%) < 13 gr < 12 gr WHO kriterlerine göre erişkinlerde; Erkek Kadın Hemoglobin (%) < 13 gr < 12 gr Hemotokrit (%) < 42 < 37 F.Altuntaş 2002

Normal kırmızı küre değerleri-I Kırmızı Küre sayısı Erkek 5.5  1.0 x 1012 /L Kadın 4.8  1.0 x 1012 /L Hemoglobin Erkek % 15.5  2.5 g Kadın % 14  2.5 g Hematokrit Erkek % 47  7 Kadın % 42  5 F. Altuntaş 2002

Normal kırmızı küre değerleri-II Ortalama Eritrosit Hacmi 85  8 fl Ortalama Eritrosit Hb 28.5  2.5 pg Ortalama Eritrosit Hb konsantrasyonu 33  2 g/dl Kırmızı Küre Volüm Dağılımı % 11.5–14.5 F. Altuntaş 2002

Eritropoezis-I Hematopoetik BFU-E CFU-E Eritroblast Retikulosit kök hücre CD34(+) BFU-E CFU-E Eritroblast Retikulosit eritropoetine bağımlı Eritrosit BFU-E : Burst forming unit eritroid CFU-E : Colony forming unit eritroid F.Altuntaş 2002

Eritrositlerin yaşam süreleri 120 gündür. Eritropoezis-II Eritrositlerin yaşam süreleri 120 gündür. Günlük eritrosit yapımı 20 x 1010 dır. F.Altuntaş 2002

asla bir hastalık tanısı değildir, Anemi asla bir hastalık tanısı değildir, bir bulgudur. F. Altuntaş 2002

Anemiler 2. Hemolitik anemi 1. Kemik iliği yetmezliğine bağlı 2. Hemolitik anemi 3. Vitamin eksikliğine bağlı (B12,Folik Asit) 4. Demir eksikliği anemisi 5. Kronik hastalık anemisi 6. Kanser hastalarında anemi F.Altuntaş 2002

Anemili hastaya yaklaşım- I Anemili bir hastaya yaklaşan hekim öncelikle; Anemiye yol açan nedeni araştırmalıdır. Anemi nedenini aydınlatmadan körlemesine demir, folik asit ve B12 vitamini ya da kan transfüzyonu uygulaması yanlıştır. Bu yola başvuran hekim bazen kısa bir süre için yüz güldürücü sonuçlar alabilse de, uzun vadede başarısızlığa mahkum olacaktır. F. Altuntaş 2002

Anemili hastaya yaklaşım- II Anemili bir hastada ayrıntılı anamnez ve FM yapılmalıdır. Sonra yapılması gereken ilk iş otomatik kan sayımı sonuçlarını değerlendirme olmalıdır. F. Altuntaş 2002

Otomatik tam kan sayım aletleri-I 1960'lı yıllarda CBC 7 parametreden oluşmaktaydı; 1. WBC 2. RBC 3. Hb 4. Htc 5. MCV 6. MCH 7. MCHC F. Altuntaş 2002

Otomatik tam kan sayım aletleri-II Otomatik tam kan sayım cihazlarındaki teknik ilerleme ile; 1970’li yılların başında; Trombosit sayımı (PLT) 1980’li yılların başında da; kırmızı küre dağılım genişliği (RDW) ve ortalama trombosit hacmi (MPV) günlük kullanımda yerini almıştır. F. Altuntaş 2002

Otomatik tam kan sayım aletleri-III Son olarak geliştirilen ve günlük klinik kullanıma sokulan parametreler; Hb dağılım genişliği (HDW) ve hücresel Hb yoğunluğu ortalaması (CHCM)'dir. Retikülosit sayımı, retikülosit hacmi ve yoğunluğu gibi paramaterlerde artık günlük klinik kullanımda yerlerini bulmaktadırlar. Yeni jenerasyon OTKSC'lerde flöresans yöntemi ile hücre canlılığı (viyabilite) bakılması da gerçekleştirilebilmektedir. F. Altuntaş 2002

Kırmızı küre dağılım genişliği-I RDW aslında KK hacim dağılımının varyasyon katsayısıdır ve yüzde şeklinde belirtilmektedir. Her cihazın farklı üst sınır değerleri olmasına rağmen %14'ün üzerinde olması patolojik olarak kabul edilmektedir. RDW KK'ların büyüklüklerindeki değişiklikler (anisositoz) konusunda bilgi vermekte ve periferik yayma incelemesi dahi KK'lerin anormal alt gruplarının saptanmasında RDW kadar bilgi verici olmamaktadır. F. Altuntaş 2002

Kırmızı küre dağılım genişliği-II RDW artışının, nütrisyonel eksikliklere bağlı gelişen anemilerde ve özellikle de demir eksikliği anemisinde ilk bulgu olduğuna dair yayınlar vardır. Talasemi taşıyıcılığı ile demir eksikliği anemisi olan olguların ayrımında kullanılabilirliği de vurgulanmaktadır. F. Altuntaş 2002

ANEMİ’NİN MORFOLOJİK SINIFLAMASI Anemisi olan bir hastada otomatik kan sayımı aletleri ile aneminin morfolojik yapısı belirlenir. Ortalama eritrosit hacmi hekime aneminin hangi morfolojik tipte (makrositik, normositik, mikrositik) olduğunu açıklar. Periferik yaymada eritrosit morfolojisi'nin incelenmesiyle de aynı sonuca ulaşılabilir. F. Altuntaş 2002

Eritrosit morfolojisi ANEMİ MCV Eritrosit morfolojisi MCV 80-100 MCV < 80 MCV >100 Makrositik Normositik Mikrositik Eritrosit morfolojisine göre anemilerin sınıflandırması F. Altuntaş 2002

Retikülosit sayısına göre anemilerin sınıflandırması F. Altuntaş 2002

Önerilen alt ve üst sınırlar Hangi tam kan sayımı sonuçlarının periferik yayma ile beraber değerlendirilmesi gereklidir? Önerilen alt ve üst sınırlar Değişken Alt Sınır Üst Sınır Eritrositler (x10e12/L) <2 >8 Hemoglobin (g/dl) <5 >20 MCV(fL) <60 >110 MCH (pg) <20 >37 MCHC (%) <20 >37 RDW (%) >20 F. Altuntaş 2002

Makrositoz nedenleri-I I. Megaloblastik eritropoez 1. B12 vitamin eksikliği 2. Folat eksikliği 3. Diğerleri F. Altuntaş 2002

Makrositoz nedenleri-II II. Megaloblastik olmayan eritropoez 1. Akut kan kaybı 2. Akut hemolizden sonra 3. MDS 4. Akut lösemi (AML-M6) 5. Bazı sitotoksik ilaçlar 6. Aplastik anemi 7. Miksödem 8. Gebelik 9. Alkolizm 10. Karaciğer hastalığı 11. Skorbüt F. Altuntaş 2002

Periferik kan bulguları Megaloblastik Makrositik Anemi- I Periferik kan bulguları 1. MCV genellikle 110 fl'nin üzerindedir. 2. Pansitopeni olabilir. 3. Eritrosit morfolojisi: makroovalositoz, belirgin bir anizositoz ve poikilositoz, bazofilik noktalanma, Howell-Jolly cisimcikleri, fragmentasyon izlenebilir. 4. Retikülosit sayısı düşüktür. 5. Hipersegmentasyon: Nötrofil parçalıların çekirdeklerinde lob sayısı 5'in üzerindedir. F. Altuntaş 2002

Megaloblastik Makrositik Anemi- II Kan kimyası Aşırı LDH yüksekliği İndirekt bilirubinde hafif artış Megaloblastik kırmızı dizi hücrelerinin tam olgunlaşmadan kemik iliğinde yıkımlarına bağlıdır (inefektif eritropoez). F. Altuntaş 2002

Vitamin B12 eksikliği-I 1-Yetersiz alım: Komplet vejeteryan 2-Emilim Bozukluğu a- İntrensek faktör eksikliği*** en sık nedendir. 1. Pernisiyöz anemi 2. İF’ün konj. yokluğu veya anormalliği 3. Postgastrektomi 4. Gastrik mukozanın atrofisi F. Altuntaş 2002

Vitamin B12 eksikliği-II b-İnce barsak emilim bozukluğuna neden olan intestinal hastalıklar; - İleum rezeksiyonu - İleitis - İnfiltratif hastalıklar (lenfoma, skleroderma) - Çöliak hastalığı - Tropikal sprue - Kör loop sendromu - Kronik Pankreatit F. Altuntaş 2002

Vitamin B12 eksikliği-III c- Emilim bozukluğu diğer nedenleri; - Diphyllobotrium latum infestasyonu Grasbeck-Immerslund sendromu İlaç: - Kolsişin, PAS, Neomisin 3. Kullanım bozukluğu: -Transkobalamin II eksikliği ve - NO alınması F. Altuntaş 2002

Folat eksikliği nedenleri- I 1. Besinsel eksiklik: Süt çocukluğu, ileri yaşlılık ve yoksulluk, psikiatrik bozukluklar, alkolizm. 2. Emilim bozuklukları: Tropikal sprue, çöliyak hast, crohn hastalığı, vb. 3. Gereksinimin artması: Gebelik, bebeklik ve büyüme, artmış hücre proliferasyonu, hemolitik anemi, eksfoliyatif dermatit. F. Altuntaş 2002

Folat eksikliği nedenleri- II 4. Aşırı kullanım ve kayıplar: Kronik hemolitik anemiler, myeloskleroz, hemodiyaliz. 5. İlaçlar: Antiepileptikler, folik asit antagonisti etki gösterenler (Mtx gibi antimetabolitler, primetamin, trimetoprim), oral kontraseptifler, alkol, primetamin (daraprim). F. Altuntaş 2002

PERNİSİYÖZ ANEMİ KLİNİK-I Anemi belirtileri: Halsizlik, çabuk yorulma, limon sarısı solukluk Kardiyovasküler belirtiler: Çarpıntı, angina, kalp yetersizliği, ortostatik hipotan. GIS : İştahsızlık, bulantı, ishal, glossite bağlı dilde ağrı, şişlik, kızartı, tat almama, Hunter dili (kırmızı-papillar atrofik dil), HSM F. Altuntaş 2002

PERNİSİYÖZ ANEMİ KLİNİK-II Nörolojik bulgular: Periferik nöropati, medulla spinalis arka ve yan kordon dejenerasyonu, optik atrofi, mental bozukluklar. Ekstremitelerde uyuşma ve iğnelenme ilk yakınmalar arasındadır. Nörolojik muayenede en erken ve önemli bulgu diyapazonla aranan vibrasyon duyusunun kaybıdır. F. Altuntaş 2002

PERNİSİYÖZ ANEMİ KLİNİK-III B12 vitamin eksikliğinde anemi, hatta makrositoz dahi olmadan nörolojik tablonun gelişebileceği akılda tutulmalıdır. F. Altuntaş 2002

Folat Eksikliğinde Klinik Benzer klinik bulgular görülür. Ancak nörolojik belirti yoktur. Öte yandan, B12 vitamin eksikliğinde yanlışlıkla folat verildiğinde, var olan nörolojik belirtilerin daha da şiddetlenebileceği unutulmamalıdır. Folat eksikliğinde ovalositoz belirgin olmayabilir. Nötrofillerdeki hipersegmentasyon çok önemli bir bulgudur. Kanamalara yol açabilecek kadar ağır bir trombositopeni görülebilir. F. Altuntaş 2002

MAKROSİTİK ANEMİ TANI Kanda B12 vitamin ve folik asit düzeylerinin tayini ile kolaylıkla sağlanır. Eritrosit folat düzeyi folat depolarının durumunu serum folat düzeyinden daha iyi yansıtır. F. Altuntaş 2002

Mikrositik Anemiler Ortalama eritrosit hacminin 80 fentolitreden daha düşük olduğu anemilere denir. F. Altuntaş 2002

Mikrositik Anemi Nedenleri 1. Demir eksikliği anemisi 2. Kronik hastalık anemisi 3. Talasemi 4. Sideroblastik anemi 5. Diğer: Bakır eksikliği, piridoksin eksikliği, kurşun zehirlenmesi F. Altuntaş 2002

Mikrositik Anemi Tanı Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme yapılmalıdır. Aneminin süresi, pika, diyet alışkanlığı, kan kaybı odağı (GIS ve GÜS), aldığı ilaçlar (aspirin, NSAID), hipermenore, abortus, gebelik sayısı, ailede anemi öyküsü, kronik hastalıklara ait semptomlar ayrıntılı sorgulanır. Fizik incelemede ise: Angular chelitis, dil papillalarında siliklik, kaşık tırnak, splenomegali araştırılır. F. Altuntaş 2002

Mikrositik Anemi Laboratuvar Testleri-I Öncelikle tam kan sayım ve periferik yayma incelenmelidir. Takiben serum demiri, TDBK, transferrin satürasyonu ve ferritin düzeyine bakılmalıdır. Ardından gerekirse transferrin reseptörü, eritrosit ferritini, hemoglobin elektroforezi, kemik iliği demir boyası gibi incelemelerle araştırılır. F. Altuntaş 2002

Mikrositik Anemi Laboratuvar Testleri-II Eritrosit indeksleri ve periferik yayma ile birlikte nedeni bilinen bir hipokromik mikrositer anemi varsa örneğin demir eksikliği anemisi gibi sadece ferritin düzeyini görmek yeterlidir. Kronik hastalık da mevcutsa serum ferritini yanısıra serum demir, TDBK, transferrin saturasyonu birlikte değerlendirilmelidir. Nedeni bilinmeyen hipokrom mikrositer anemi varsa ayrıntılı araştırılmalıdır. F. Altuntaş 2002

Tam kan sayımı ve periferik yayma Ülkemizde tam kan sayım analizörleri yaygın olarak kullanılmakta olup, mikrositik anemili hastalar eritrosit indekslerinden kolaylıkla ayırdedilmekte, etiyoloji hakkında fikir edinilebilmektedir. Ancak eritrosit indeksleri gereğinden çok fazla da önemsenmemelidir!! F. Altuntaş 2002

Serum Demir-I Serum demir düzeyi diurnal varyasyon gösterir ve düzeyi en yüksek sabah saptanır. Serum demiri kolorimetrik veya RIA ile sabah açlık kanında ölçülür. F. Altuntaş 2002

Serum Demir-II Multivitamin preparatları 24 saat içinde serum demirini yalancı olarak yükseltir. Serum demiri, transfüzyon ile de yükseldiğinden bu gibi hastalarda serum demiri düzeyi yanıltıcı olabilir. Serum hemolizli olmamalıdır ve kan silikonize ya da propilen tüplere alınmalıdır. F. Altuntaş 2002

Demir Bağlama Kapasitesi-I TDBK bakma metodlarıda ampirikdir ve güvenilir değildir, kolorimetrik yöntemle bakılır. TDBK, demir eksikliği anemisi için en çok spesifik olandır (%100) fakat sensitivitesi düşüktür (%30). F. Altuntaş 2002

Demir Bağlama Kapasitesi-II TDBK transferrinin indirekt ölçümüdür ve demir bağlayan diğer proteinlerdeki demirde ölçüldüğünden transferrine göre %10-20 daha yüksek çıkar. Demir depolarını değerlendirmede serum ferritine göre daha az sensitifdir. F. Altuntaş 2002

TRANSFERRİN Demir eksikliğinde transferrin artar, demir yüklenmesinde azalır. Ayrıca transferrin negatif akut faz reaktanı olup inflamasyon, infeksiyon, malignansi, kronik karaciğer hastalığı ve nefrotik sendromda düzeyi azalır. Gebelik ve oral kontraseptif kullanımında ise transferrin düzeyi yalancı olarak artar. Steroid alanlarda ise yalancı olarak düzeyi düşer. F. Altuntaş 2002

Ferritin-I Demirin depo formunun solubl şeklidir. Depo demiri ile serum ferritini arasında lineer korelasyon vardır. Serum ferritini RIA, EIA yöntemleri ile güvenilir olarak ölçülür. Serum ferritin düzeyinin 12 ng/ml'den düşük olması demir depolarının boş olduğunu gösterir. F. Altuntaş 2002

Ferritin-II Ferritin'in demir eksikliğinde düzeyi azalır, kronik hastalık anemisinde ise artar. 1 ng/ml ferritin, 8 ng depo demirine eş değerdir. Serum ferritin düzeyi 2 haftadan fazla demir tedavisi alınca ya da kan transfüzyonu sonrası bakılırsa yalancı olarak normal ya da yüksek çıkabilir. F. Altuntaş 2002

Ferritin-III Serum ferritin düzeyine demir tedavisine başlamadan ya da demir tedavisi kesildikten en az 1 hafta sonra bakılmalıdır. Ferritin bir akut faz reaktanıdır ve inflamasyon, infeksiyon, uzun süreli açlık, KBY, hematolojik malignansi varlığında düzeyi artar ve mevcut olan demir eksikliğini maskeler. Bu tip durumda serum ferritin <100 ng/ml ise demir eksikliğini gösterir. F. Altuntaş 2002

Ferritin-IV Yine karaciğerin akut ve kronik inflamasyonunda kana ferritin salınımı olur ve serum ferritin düzeyi çok artar. Hipotroidizm de ise demir depolarında azalma olmadan serum ferritin düzeyi düşer. Serum ferritinini etkileyen durumlar akılda tutulmak şartı ile serum ferritini hipokrom mikrositer anemileri araştırmada sensitive ve spefisivitesi en yüksek olan ideal bir testtir. F. Altuntaş 2002

Serum Transferrin Reseptörü-I Demir eksikliğini hücresel düzeyde gösteren yeni markerdır. Demire ihtiyacı olan hücrelerin yüzeyinde transferrin reseptörü açığa çıkar ve reseptör demir taşıyan transferini bağlar. Transferrin-transferrin reseptör kompleksi hücre içine verilir ve demir hücre içinde kaldıktan sonra transferrin tekrar dolaşıma verilir. F. Altuntaş 2002

Serum Transferrin Reseptörü-II Hücre yüzeyinde transferrin reseptörü artışı serumda da transferrin reseptörü artışı ile birliktedir. Akut faz yanıtından etkilenmez. Demir eksikliğinde transferrin reseptörü artar. Akut ve kronik inflamasyon, karaciğer hastalığı gibi kronik hastalıklarda düzeyi normaldir. DEA ve KHA ayırımında kullanılır. F. Altuntaş 2002

Eritrosit Ferritini Serum ferritininden daha iyi bir göstergedir. Serum ferritinini etkileyen akut faz durumlarından etkilenmez. Ancak bakılması zahmetlidir. F. Altuntaş 2002

Kemik İliği Demir Boyası Prusya mavisi ile k.iliği aspirasyonunun boyanması demir durumunu en iyi gösteren testtir. Demir boyası ile kemik iliğinde siderosit, sideroblast ve makrofajlardaki hemosiderin değerlendirilir. Siderosblastik anemide ringed sideroblastlar görülürken, demir eksikliğinde hem hemosiderin hem sideroblastlar azalır. Kronik hastalık anemisinde ise hemosiderin artar. F. Altuntaş 2002

Hemoglobin ve Yapısı Hb = hem + globin’den oluşur. Hem = 4 pirol halkası ve bir Fe atomu birleşmesinden oluşur. Globin = 2 farklı globin çiftinden oluşur. Erişkin major Hb = HbA ; 2 2 F. Altuntaş 2002

Hemoglobinler İsim Dönem Formül Erişkin değeri Hb Gower I Embriyonik Hb Zeta2 Epsilon 2 Hb Gower II Alfa2 Epsilon2 Hb Porland Gama2 Hb F Fetal Hb Alfa2 Gama2 <%1-2 Hb A Erişkin Hb Alfa2 Beta2 %96 Hb A2 Alfa2 Delta2 %2.5-3.5

Hemoglobin Elektroforezi Genellikle sellüloz asetat elektroforezi ile HbA, A2, F, H, Barts, E, S ve C değerlendirilir. Anormal hemoglobin varlığı ya da HbA2, F'nin artışı değerlendirilir. F. Altuntaş 2002

Kantitatif HbA2 ve HbF Kromatografik yöntemle HbA2 miktarı ölçülür normal değeri: %1.5-3.5'dur. Beta talasemi taşıyıcılığı da HbA2 artar(%4-8), alfa talasemi'de normaldir. Hb-F alkali denatürasyon metodu ile ölçülür ve normal yetişkinde %2'den azdır. Beta talasemi'de düzeyi artar (T. major: %90-96). F. Altuntaş 2002

Eritrosit Protoporfirini Demir eksikliğinde eritrosit içi serbest protoporfirin artar. Ancak infeksiyon ve kurşun zehirlenmesinde de artmaktadır. Genellikle toplum taramalarında kullanılır. Rutin anemi değerlendirilmesinde kullanılmayan bir testtir. F. Altuntaş 2002

Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-I

Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-II MCV:70 fl'nin altında ise neden olarak demir eksikliği anemisi ya da talasemi düşünülmelidir. Hafif anemi ya da anemisiz MCV'nin 70 fl altında olması talasemi taşıyıcılığını gösterir ancak böyle bir durum demir eksikliği olan polisitemia rubra vera'da da görülebilir. MCV>70 fl ise eritrosit indeksleri nonspesifiktir ve ayırıcı tanıda yardımcı değildir. F. Altuntaş 2002

Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-III Eritrosit indekslerinden MCH, MCV, RDW ve eritrosit sayısı çeşitli formüllerle demir eksikliği ve Talasemi ayırıcı tanısında kullanılmaktadır fakat değeri sınırlıdır. DF= MCV- (5xHb) - KK (>8.4 Demir eksikliği <8.4 talasemi) MCV/RBC (>14 demir eksikliği, <14 talasemi) MCH/RBC (>4.4 demir eksikliği, 4.4 talasemi) F. Altuntaş 2002

Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-IV Kalem hücreleri: Demir eksikliği anemisini düşündürür. Target hücreleri: Hemoglobinopati varlığını gösterir. Bazofilik stippling: Kurşun zehirlenmesi veya talasemi taşıyıcılığını gösterir. Dimorfik tablo: Sideroblastik anemiyi düşündürür. Irregular küçük eritrositler: Hemoglobinopatilerde görülür. F. Altuntaş 2002

Demir Eksikliği Anemisi Neden-I 1. Yetersiz demir alınması Diet Malabsorbsiyon (Subtotal gastrektomi, Celiak hastalığı, Crohn hastalığı) 2. Gereksinim artışı Prematürite Hızlı büyüme dönemleri Gebelik F. Altuntaş 2002

Demir Eksikliği Anemisi Neden-II 3. Aşırı Demir kaybı Menstrüasyon bozuklukları (Uterus kanaması , Hipermenore, v.s.) Gastrointestinal kayıplar (Peptik ülser, hemoroid, polip, karsinoma, parazit, divertikül, hiatal herni, Aspirin, NSAID kullanımı) Hemoglobinüri, Hemosiderinüri İdiyopatik pulmoner hemosideroz İatrojenik ( sık kan alma, hemodializ) F. Altuntaş 2002

Demir Eksikliği Anemisi Klinik Anemiye özgü semptomlar: Baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, dispne, çarpıntı gibi. Pika hikayesi Fizik incelemede: Solukluk, dil papillalarında silinme, stomatitis, cheilitis, kaşık tırnak. F. Altuntaş 2002

Demir Eksikliği Anemisi Lab Hb, MCV, serum ferritini, serum demiri düşüktür ve TDBK'i artmıştır. Düşük ferritin düzeyi veya yüksek TDBK'i tanıyı koydurur. Kesin tanı kemik iliği demir boyası ile konur ancak bu hastayı rahatsız edici, istenmeyen bir işlemdir. Bakılabiliyorsa, eritrosit ferritini azlığını ya da serum transferrin reseptörü artışını göstermek daha kesin demir eksikliğini gösterir. F. Altuntaş 2002

Kronik Hastalık Anemisi-I İnflamatuar sitokinlerin salınımı, Eritropoetine kemik iliği yanıtının azalması, Eritrosit ömrünün kısalması, Demirin RES'de blokaji gibi birçok etkene bağlı olarak oluşur. F. Altuntaş 2002

Kronik Hastalık Anemisi-II 1. Kronik Enflamatuar hastalıklar; İnfeksiyonlar: Tbc, osteomyelit, akciğer apsesi gibi, İnfeksiyon dışı nedenler: İnflamatuar durumlar:RA, SLE, sarkoidoz, Hepatit, Crohn vs, 2. Hematolojik ve solid malignansiler: Lenfoma, karsinoma, sarkoma. F. Altuntaş 2002

Kronik Hastalık Anemisi-Laboratuvar Hb genellikle % 9-10 g ve nadiren % 9 g altına düşer. Hb 8 gr'ın altında ise hastada kronik hastalık anemisi dışında ilave bir neden daha vardır. Kronik hastalık anemisi %70 olguda normokrom normositer iken %30 olguda hipokrom mikrositerdir. Serum ferritini 100 ng/ml'nin üzerindedir. Serum demiri, TDBK, demir satürasyonu düşüktür. Kemik iliği demir boyasında hemosiderin pozitiftir. Serum eritropoetin düzeyi düşüktür. F. Altuntaş 2002

Kronik Hastalık Anemisi-Laboratuvar Kronik inflamasyona işaret eden özellikler; Sedimentasyon hızında artış ve CRP yüksekliği tanı koymada yararlıdır. Serum albumini azalmış, fibrinojen,2- makroglobin ve -globulin düzeyleri artmış bulunur. F. Altuntaş 2002

Kronik hastalık anemisinde en önemli nokta demir eksikliğini ekarte etmektir. F. Altuntaş 2002

Hemoglobinopatiler Globin zincir sentezindeki azalma nedeniyle hemoglobinin defektif yapımı hipokrom mikrositer anemiye yol açar. En çok görülen şekilleri: Beta talasemi, Alfa talasemi’dir. F. Altuntaş 2002

Beta Talasemi-I Nokta mutasyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır. Talasemi Major'da anemi çok ağır, minör de anemi hafifdir. Pratikde sorun olan Beta talasemi minördür ve yanlışlıkla demir eksikliği gibi tedavi edilmektedir. Beta talasemi minörde hafif anemi vardır. Hb ve Htc azalmasına karşın KK sayısı 5 milyonun üzerindedir. Periferik yaymada sık target hücresi ve bazofilik stippling görülür. F. Altuntaş 2002

Beta Talasemi-II Serum demir, TDBK, transferrin satürasyonu, ferritin düzeyleri normaldir. Hb elektroforezinde Hb A2 artar (%3.5'in üzeri), HbF normal ya da hafif artmıştır. Talasemi minör düşünülen hastalarda önce demir düzeyi ya da ferritin düzeyi bakılmalı demir eksikliği anemisi de mevcutsa Hb elektroforezi demir eksikliği düzeldikten sonra istenmelidir. Demir eksikliğinde HbA2 düzeyi azalır bu nedenle Beta talasemi hasta da olmasına karşın Hb elektroforezi normal bulunur. F. Altuntaş 2002

Beta Talasemi ve Hb dağılımları HbA HbA2 HbF Talasemi Major %4-10 %90-96 Talasemi İntermedia %0-30 %0-10 %60-100 Minör %80-95 %4-8 %1-5 F. Altuntaş 2002

Alfa Talasemi-I Gen delesyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır. taşıyıcı Gen delesyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır. Mikrositoz ile kendini gösterir. Anemi olmayabilir ya da hafiftir ve Hb elektroforezi normaldir. Tanı, diğer mikrositer anemi yapan nedenlerin olmadığını göstermek ve de aile taraması ile anormalliğin ailede olduğunu göstermekle konur. Kesin tanı ise Hb’nin DNA analizi ile konur. F. Altuntaş 2002

Sideroblastik Anemi Protoporfirin sentezindeki azalma nedeni ile hem molekülünün defektif yapımı bu hastalığın temelidir. Konjenital olabilir ya da alkol, kurşun, isoniazid gibi toksik maddelere bağlı ya da malignansilerin seyrinde veya idiyopatik olarak ortaya çıkabilir. Herediter formu daha çok genç erkeklerde hepatosplenomegali, karaciğer hastalığı ve deride pigmentasyon artışı ile kendini gösterir. F. Altuntaş 2002

Sideroblastik Anemi-Laboratuvar Anemi orta-ağır derecelerde olabilir. Periferik yaymada dimorfik tablo görülür. Bazofilik stippling ve target hücreleri görülebilir. Serum demiri ve demir satürasyonu artmıştır. Kemik iliğinde eritroid hiperplazi görülür. Kemik iliği demir boyası ile ringed sideroblastlarda (>%10) artış görülerek tanı kesinleştirir. F. Altuntaş 2002

NORMOSİTİK ANEMİLER MCV 80-100 fl arasında olan anemilerdir. F. Altuntaş 2002

NORMOSİTİK ANEMİLER ETİOLOJİ-I 1. Uygun ilik cevabının eşlik ettiği anemiler a. Akut posthemorajik anemi b. Hemolitik anemiler 2. Bozulmuş ilik cevabının eşlik ettiği anemiler a.İlik hipoplazisi - Aplastik anemi - Saf eritroid aplazi F. Altuntaş 2002

NORMOSİTİK ANEMİLER ETİOLOJİ-II b. Myeloftizik anemiler Malign hücre infiltrasyonu Myelofibrozis Kalıtsal depo hastalıkları c. Azalmış Eritropoetin yapımı Böbrek yetmezliği Karaciğer hastalığı Endokrin hastalık Malnutrisyon Kronik hastalık anemisi 3. Dilüsyonel anemi: Gebelik anemisi F. Altuntaş 2002

Kanserle İlişkili Anemi KİA genellikle normositer, normokrom Retikülosit sayısı düşük (hipoproliferatif) Çoğunlukla Hb 8-10 g/dl, OEV ve OEHK normal Ferritin düzeyi normal veya yüksek Serum demiri ve transferrin saturasyonu düşük olan heterojen bir anemi çeşididir. F. Altuntaş 2002

Kronik hastalık süreci, Eritrositlerin yaşam süresinde kısalma, Kanserli hastalarda anemi gelişmesinde rol oynayan patofizyolojik faktörler Kronik hastalık süreci, Eritrositlerin yaşam süresinde kısalma, Kemik iliğinde demir kullanımında bozulma, Kemik iliğinde eritroid seri öncül hücrelerinde çoğalmada duraklama, Azalmış EPO yapımı ve/veya uygunsuz EPO cevabı F. Altuntaş 2002

Kanserde Anemi Fizyopatolojisi Tümör hücreleri İmmun sistem aktivasyonu Eritrosit Eritrofagositoz TNF Diseritropoezis Makrofaj Kısalmış yaşam IL-1 a-b TNF IFN-8 IL-1 TNF a 1 antitripsin IFN-8 IL-1 TNF ANEMİ Azalmış BFU-E Bozulmuş eritropoetin CFU-E demir kullanımı yapımı baskılanması F.Altuntaş 2002

ENDOKRİN HASTALIKLAR VE ANEMİ 1. Hipotroidi 2. DM 3. Addison 4. Hipogonadizm 5. Panhipopituitarizm 6. Hiperparatroidi F. Altuntaş 2002

NORMOSİTER ANEMİLİ HASTADA DÜŞÜNÜLEBİLECEK TESTLER-I Periferik yayma dikkatli değerlendirilmeli Serum Demir, TDBK, Ferritin, Retikülosit, LDH, Haptoglobin düzeyi RF, ANA (Otoimmun hastalık düşünülüyorsa) Vit. B12, Folat düzeyi BUN, Kreatinin SGOT, SGPT, Bilirubinler, ALP, GGT, Albümin, T.protein F. Altuntaş 2002

NORMOSİTER ANEMİLİ HASTADA DÜŞÜNÜLEBİLECEK TESTLER-II Serum protein elektroforezi, İmmün elektroforez (gerekiyorsa) sT3, sT4, TSH Serbest kortizol LH, FSH (endokrin patoloji düşünülüyorsa) Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi F. Altuntaş 2002

Yaşlılarda Anemi Sebebi bulmak çok önemlidir. Anemi yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu olarak kabul edilmemelidir. Yaşlıların yaklaşık %80’inde bir neden saptanabilir. Anemi nedenini aydınlatmadan körlemesine demir, folik asit ve vit-B12 uygulamaları ya da kan transfüzyonu yapılması yanlıştır. F. Altuntaş 2002

Yaşlılarda Anemi-Neden Yaşlılarda en sık rastlanan anemi nedenleri 1. DEMİR EKSİKLİĞİ** en sık neden 2. Kronik hastalık anemisi 3. B12 vitamin eksikliği 4. Folik asit yetersizliği 5. MDS F. Altuntaş 2002