LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ NOKTALAR Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD

BÜYÜK CERRAH, BÜYÜK KESİ!!!! LAPAROSKOPİK CERRAHİ “Anahtar Deliği Cerrahisi” MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ MİNİMAL ERİŞİM CERRAHİ BÜYÜK CERRAH, BÜYÜK KESİ!!!!

Tarihçe 1806 Bozzini, genitoüriner traktus 1901 Kelling, sistoskop köpek 1911 Jacobaeus, insan 1924 Zolikoffer, C02 ile şişirme 1929 Kalk, girişimsel laparoskopi 1944, ilk jinekolojik girişimler 1960, gaz pompa cihazı 1970, jinekolojik girişimler 1983, lap apendektomi 1985, ilk lap kolesistektomi ... Lichtleiter’s endoskop

Laparoskopi Sistemi

Pnömoperitonyum Karın içine Veress veya torakar giriş Batın içinin gazla şişirilmesi Amaç karın duvarını kaldırmak 5-15 mmHg basınç (12-14 mmHg)

‘elektronik göz karın içinde’

Tanısal İntestinal Herniyotomi KC Dalak Kolesistektomi Ösefagus Ürolog Jinekolog Cerrah Tanısal İntestinal Herniyotomi KC Dalak Kolesistektomi Ösefagus Aksiller lenf nodu Gastrik bandaj Adrenalektomi Paratiroidektomi Tanısal Nefrektomi Böbrek Kisti Prostatektomi Varikosel Lenfadenektomi Tanısal Tüp ligasyonu Adnekstomi Overektomi Lenfadenektomi Endometriazis Myomektomi

KONTRENDİKASYONLARI Rölatif Kesin Önce geçirilmiş karın ameliyatı Peritonit Hamilelik İleri devre siroz KOAH Morbid obezite Ventrikuloperitoneal şantlar Kesin Hipovolemik şok Koagülopati Hastanın açık ameliyat isteği Sharma KC, et al. Heart Lung 1997;26:52-67

Yararları Küçük kesi ↓ ağrı ↓ pulmoner komp riski ↓ enf riski ↓ stress yanıt Erken taburculuk Erken işe geri dönme Kozmetik görünüm Morbiditede azalma Doku iyileşmesi daha hızlı İstenmeyen Etkileri Dokunma hissi yok Derinlik hissi yok Pahalı Eğitim Daha uzun ameliyat süresi Yan etkiler

Laparoskopik cerrahi komplikasyonları %0.06-%7 arası küçük cerrahide %0.6-%18 arası büyük cerrahide

PROTOKOLLER

Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Hasta pozisyonu

15 mmHg basınca kadar etki çok az. Ancak ASA III ve IV dikkat!!!! Baş yukarı Venöz staz Tromboembolizm ↓ Venöz dönüşüm ↓Kardiak dolum ↓→Kan basıncı Daha az solunum problemleri Litotomi Jinekolojik cerrahide Peroneal sinir hasarı Baş aşağı ↑ SVB ↑Kardiak dolum ↑Serebral dolaşım ↑KİB ↑İOB Kolun fazla gerilmesi ile Brakial Pleksus Hasarı

Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Pnömoperitonyuma bağlı CO2 emilimi Kardiovasküler etkiler Solunum sistemine etki Rejyonel etkiler

GAZLARIN KARŞILAŞTIRILMASI Gaz Tipi Fayda Zarar CO2 Gaz emboli riski az Yanıcı değil Hiperkarbi-asidoz Ağrı N20 Ağrı az Yanıcı olabilir Helyum Asit-baz dengesi doğal Subkütan amfizem Gaz emboli riski Argon Kardiyak yan etki *;SFT;solunum fonksiyon testleri,*;1.sn zorlu eksprasyon volümü, *;VEMS;1 sn deki zorlu ekspirasyon volümü

Asit-baz değişiklikleri Periton boşluğuna CO2 emilimi ile PaC02 ↑ Hiperkarbi Solunumsal asidoz Asit-baz değişiklikleri Periton boşluğuna CO2 emilimi ile PaC02 ↑ Safran B, et al. Am J Surg 1994;167:281-6. Bellantone R. Arch Surg. 2001;136:822-7.

İntraabdominal Basınç  Bacak venlerinde göllenme Kaval bası  Venöz direnç  Venöz dönüş  İntraabdominal Basınç  İntratorasik basınç  Periton reseptörleri uyarılır İntraabdominal vasküler direnç 

Hemodinamik Değişiklikler Kalp Debisi ↓ Kan Basıncı ↑ Sistemik Vasküler Direnç ↑ Pulmoner Vasküler Direnç ↑ Santral Venöz Basınç ↑ Pulmoner Arter Oklüzyon Basıncı ↑ Hirvonen EA, et al. Surg Endoc 2000; 14:272-7.

Hasta pozisyonu, hastayı değerlendirerek sıvı tedavisi yapılmalı hipovolemiden kaçınılmali!!!! İAB 12-15 mmHg etki çok az Bazal Pnömoperitonyum mmHg Atım/dak Dyne/s/cm-5/20 120 120 120 100 100 100 80 80 80 60 60 60 40 40 40 OAB KAH SVR Biro P. Anesthesia for Laparoscopic Interventions

Kardiak aritmiler Bradiaritmi Peritonyumun ani gerilmesine bağlı vagal uyarı CO2 embolisi Fallop tüp ani gerilmesi Taşiaritmi CO2 ve katekolamin artışı, hipoksi

Pnönoperitonyumun Solunum Sistemi Üzerine Etkileri Fonksiyonel Rezidüel Kapasite ↓ Tepe Havayolu Basıncı ↑ Alveoler Ölü Boşluk ↑ 1. Saniye Zorlu Ekspiratuar Hacim ↓ Akciğer Kompliyansı ↓ Tepe Ekspiratuar Akım ↓ Zorlu Vital Kapasite ↓

PEEP 5 cmH20 ile arteryel oksijenizasyon düzenlenir, daha yüksek PEEP, İAB ile zararlı

Hasta monitörizasyonu Kesin EKG NIAB Oksijen saturasyonu Havayolu basınç ölçümü Soluk sonu C02 ölçümü Vücut ısısı ASA III –IV hasta KVS monitörizasyonu Arteriyel kanülasyon

CO2 pnömoperitonyumu hiperkapni nedenidir ve mutlaka soluk sonu C02 monitörize edilmeli (A) ASA I–II hastada 12-14 mmHg basınç klinik bulgu vermez (A) ASA III-IV hastalarda hemodinamik değişiklikler olur, invaziv monitörizasyon düşünülmeli (A), yeterli preop volüm verilmeli (A) ve daha düşük basınçlar düşünülmeli (B)

Yüksek İAB ve baş aşağı pozisyon pulmoner kompliyansı azaltır, V/P bozukluğuna neden olur (A) Normal AC fonksiyonlu hastada değişiklik kliniğe yansımaz (A) AC sorunlu hastalarda CO2 birikimi risktir ve daha düşük İAB düşünülmeli (A)

İAB 12-14 mmHg önemli klinik bulgu yok!!!! Rejyonel Dolaşım Üzerine Etkileri Beyin BKA ↑ KİB↑ BPB→ Karaciğer KC arter kan akımı → Portal ven kan akımı ↓ KC ven kan akımı ↓ Total KC kan akımı ↓ KC mikrosirkülasyon ↓ Barsak Mide pHi ↓ Mide, duedonal, jejunal, kolon mikrosirkülasyonu ↓ Alt ösefagus sfinkter basıncı ↓, regurjitasyon riski İAB 12-14 mmHg önemli klinik bulgu yok!!!! Böbrek Süperior mezenter arter akımı ↓ Böbrek arter ve ven kan akımı ↓ Böbrek kortikal ve medüller perfüzyon ↓ O’Malley C, Cunningham AJ. Anesthesiol Clin North America 2001; 19:1-19.

Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Cerrahi Komplikasyonlar (%1) Kanama Büyük damar yaralanmaları Torakar yaralaması Viseral organ yaralanması Torakar yeri herni

Laparoskopik teknik Açık Kapalı Fark Damar yaralanmaları,% 0 0.08 Anlamlı İntestinal yaralanma,% 0.05 0.08 Yok Ölüm,% 0 0.003 Yok

Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Gaz akımına bağlı komplikasyonlar Hipotermi Gaz embolisi Subkutan amfizem Peritonit Tümör yayılması AC komplikasyonları; Pnömotoraks Pnömomediastenyum Pnömokardiyum

Hipotermi Periton içine basınç altında kuru gaz akımı vücut ısısını düşürür Joule Thompson etkisi 50 Lt C02 akımı ısıyı 0.30C düşürür

Gaz embolisi Direkt gaz akımının ven veya parenkimal organ içine verilmesi ile C02 dolaşıma girer İnsidans??? Mortalite oranı %28 Scoletta P, et al. Minerva Chir 2003 ;58:313-20.

Çok seyrek görüldüğü için rutin Doppler, TEE önerilmez 2-Bulgular Soluk sonu CO2 de ani artışı takiben Taşikardi, hipotansiyon, kardiak aritmi SVB ↑ Murmur sesi Siyanoz 1-Şüphe Veress iğneden kan aspirasyonu Akım ölçer iğnede pulsasyon Yeterli gaz akımına rağmen karın gerilmesinin görülmemesi Doppler ve TEE çok hassas Park YE, et al.Yonsei Med J 2012; 53:459-66. Neudecker J, et al. Surg Endosc 2002, 1121-43.

Tedavi Hemen gaz akımına son verilir Hasta baş aşağı sol yana çevrilir (gaz embolisi pulmoner arter içine girmesine engel olmak-Durant pozisyon) Dakika ventilasyon artırılır %100 02 , sıvı verilmesi, inotropik ilaç…… SVK den gazın aspirasyonu Hiperbarik 02 uygulanabilir

Subkütan amfizem Ciltaltı dokularda gaz birikmesi Retroperitoneal ameliyatta İnsidansı % 0.3-3 Kendiliğinden geçer Ani soluk sonu CO2 artar, havayolu basıncı değişir

Laporoskopi kontrendike olması için yeterli veri yok!!!! Hemodinamik stabilite sağlanırsa pnömoperitonyum uygulanabilir.

Tümör Yayılımı Torakar kullanımında periton duvarında serbest tümör hücrelerinde artış Kolon kanser laparoskopisinde CO2 pnömoperitonyumunda helyuma göre intraperitoneal tümör büyümesi artmaktadır. Pnömoperitonyum sırasında tümör yayılımı olabilir(D) İAB artışı etkilemezken gaz tipi etkileyebilir (He??) (D) Daha fazla çalışma!!!!!! Hopkins MP, et al. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1329-33 Jacobi CA, et al. Surg Endosc 2002; 441-5.

Pnömotoraks, pnömomediastenyum pnömoperikardiyum Plevra-peritoneal değişiklikler, Plevral yaralanma Amfizematöz büllerin patlaması C02 intraplevral alana girerse kapnotoraks Ani hipoksi, Pik hava yolu basıncında↑ Soluk sonu CO2↑ Hemodinamik değişiklikler Anormal diyafragma hareketi N20 kesilir, İAB azaltılır Hipoksemi kontrol altına alınır Cerrahla iletişim sürdürülür Gerekirse tüple drenaj Henney CP, Hofland J. Surg Endosc 2005; 19:1163-71.

Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Tromboemboli

Uzayan laparoskopik cerrahide alt ekstremite pnömotik kompresyon (1C) Çalışma (Lap. Kolesistektomi) n PE/DVT(%) Bailey (1991) 375 1 DVT (%0.27) Soper(1992) 600 1 DVT (%0.17) Stoker (1992) 252 0 DVT (%0.00) Fabre (1992) 262 1 PE (%0.38) Williams(1994) 1 DVT (%0.17),1 PE (%0.17) Mayol (1994) 200 2 PE (%1.00) Bonatsos (1995) 1788 1 PE (%0.06) Rutin proflaksi yerine hızlı mobilizasyon (1A), risk faktörü bulunanlarda profilaksi (1C) Uzayan laparoskopik cerrahide alt ekstremite pnömotik kompresyon (1C)

Anestezi; Genel? Rejyonel? Operasyon için yeterli analjezi ve kas gevşekliği sağlamalı, kompensatuar mekanizmaları bozmamalı Hastanın genel durumu ve anestezistin deneyimi göz önüne alınmalı Derlenme hızlı ve minimal yan etki ile olmalı Monitörizasyon sağlanmalı

Derlenme Solunum sayısı fazladır ve hiperkarbi vardır AC problemli hastalarda dikkat!!!! Hiperkarbi ve hipoksi takibi!!!! Hastanın ısıtılması Hemodinaminin yakın takibi Komplikasyonlar açısından izlem Gerges FJ, et al. J of Clin Anaesth 2006; 18:67-78.

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Uyuşukluk % 36 Baş dönmesi %24 İnsizyonel ağrı % 50 Abdominal ağrı % 71 Omuz ağrısı % 45 Baş ağrısı %12 Bulantı-kusma %10-60 Gerges FJ, et al. J of Clin Anaesth 2006; 18:67-78. Chung F, et al. Can J Anaesth 1996;43:1121-7. Ratcliffe F, et al. Health Trends 1994;26:47-9.

Crozier TA.Anaesthesia for MinimallyInasive Surgery; Post-laparoscopy pain and pain relief  pp. 93-98,2004

Özellikle omuz ağrısı!!! CO2 ‘in diyafragma irritasyonu Frenik sinirin pnömoperitonyum veya baş aşağı pozisyonda özellikle KC basısı ile uyarılması Tedavi; NSAİ, yara yeri lokal enjeksiyonu, intraperitoneal sıvı ve anestetik kullanımı, opioid, multimodal analjezi

↑ sitokin düzeyleri, ağrıda ¢ Gazların ısıtılması ve nemlendirilmesi Çalışma Tedavi Sonuç Saad (2000) 37 ile 210C İAB 15 mmHg Fark yok Slim (1999) İAB 14 mmHg Postop VAS↑ Mouton (1999) 34-37oC ile 21-25oC Ağrı↓ Puttick (1999) ↑ sitokin düzeyleri, ağrıda ¢ Ott (1998) 36 ile 230C Lap bağlı hipotermi↓ Korell (1996) 30-32oC ile 23-24oC Semm (1994) Omuz ağrısi↓

Daha düşük basınç kullanılması Çalışma n/ASA Basınç Bulgular Sonuç Wallace (1997) 40/ASA I-II 7 ile 15 mmHg C02 Kİ↓, OAB↑, KAH ↓,C02 ↑, ağrı skoru ↓ Kardiak değ her iki grupta benzer, postop ağrı daha az Pier (1994) 33/ASA I-II 8 ile 15 ve 19 mmHg C02 Ağrıda, FEV1 ¢ Basınç ağrıyı çok az etkiler Dexter (1999) 20/ASAI-II OAB↑,KAH ↑,KD↓ ve SV ↓ KD↓ ve SV ↓ yüksek basıçta daha fazla Neudecker J, et al. Surg Endosc 2002; 16:1121-43.

43 hasta, ASA I-II, lap. kolesistektomi Serum AST (U/L) , ALT (U/L) ve total biluribin (mg/dL) değerleri ICG-PDR değerleri 43 hasta, ASA I-II, lap. kolesistektomi Grup I, 10-mmHg basınç C02 pnömoperitonyum Grup II, 14-mmHg basınç C02 pnömoperitonyum ICG-PDR ölçümleri induksiyon (ICG-PDR 1) ve cerrahi bitiminden sonra

Gaz Yok (GASLESS) Karın duvar kaldırılması ile İAB 6-8 mmHg gibi çok düşük basınçlarda cerrahi olanağı ASA III-IV, gebelik Cerrahın işi zorlaşır Süre uzaması

Çalışma n Basınç Sonuç Lubkan 2000 30 Gaz yok ile 15 mmHg Konvensiyel basınç daha iyi Ogihara 1999 12, ASA I-II Gaz yok ile 13 mmHg Daha az stres yanıt, daha iyi AC fonk Schulze 1999 17 Gaz yok ile 12 mmHg Fark yok Vezakis 1999 36, ASA I-II Gaz yok ile 8 mmHg Omuz ağrısı fazla Godberg 1997 57 Casati 1997 20 Daha iyi AC kompliyansı

Sonuç Olarak Laparoskopik cerrahi sırasında hastada hemodinamik ve vital organlarda değişiklikler olabilir. İntraabdominal basınç 12-14 mmHg de klinik bulgu çok az Yeterli hemodinamik monitörizasyon özellikle soluk sonu CO2 ve ASA III-IV hasta grubunda daha invaziv monitörizasyon yapılmalı Postoperatif dönemde ağrı gibi komplikasyonların tedavisi planlanmalı

‘Samanlıkta İğne Aramak’