Yenidoğanda Mekanik Ventilasyon

Solunumun mekanik özellikleri Akciğerler ve göğüs duvarının elastik ve rezistif kuvvetleri Komplians: elastik özelliği ifade eder. C= V/ P Normalde 0.003-0.006 L/cmH2O RDSde 0.0005-0.001 L/cmH2O

Komplians Total akciğer kapasitesi Volüm Komplians Basınç  artmış  normal  azalmış

Zaman Sabiti (Time constant) Rezistans: akciğer ve havayollarının, hava akımına karşı gösterdikleri direnç R= P/ F Zaman Sabiti (Time constant) Rezistans X Komplians V/ P X P/ F = V/ F 1 TC a eşit sürede basıncın % 63 ü oluşur.

Akciğerlerin inflasyon ve deflesyonu, inspiratuar ve ekspiratuar zaman sabitlerine bağlı sağlıklı bir yenidoğanda; R= 30 cmH2O/L/sn C=0.004 L/cmH2O TC=0.12 sn 5 TC=0.6 sn Yani inspirium ve ekspirium için 0.6 sn gerekli.

RDS’li yenidoğanda komplians  TC  inspirium ve ekspirium zamanlarının ayarlanmasında önemli inspirium çok uzun  pntx ekspirium kısa  FRC 

RDS’de hastalığın ilk döneminde TE ve Tİ kısa olmalı ( çok kısa olursa  yetersiz inspirium) komplians düzeldikçe TC uzar, Tİ uzatılabilir. Küçük ET tüp  rezistans  TC  daha çok süre ver

Ventilasyon Alveollerin ventilasyonu devamlıdır. Alveol ve kapiller arasında gaz değişimi tüm ventilasyon boyunca gerçekleşir ( inspirium ve ekspiriumda) FRC

FRC sayesinde inspirium ve ekspiriumda PO2 ve PCO2 sabit. Ancak küçük pretermlerde FRC  ( apne  hipoksi)

Normal solunumda; inspirasyon  aktif solunum kasları intrapleural negatif basınç Pip < Palv < Patm

ekspirium  pasif inspirium sırasında oluşan enerji  kaslar ve akciğerin elastik yapılarında ekspirium sırasında göğüs kafesi eski haline döner (elastik recoil)

Tidal Volüm Tek bir nefeste, burundan veya ET den geçen hava/gaz miktarı 5-8 cc/kg tidal volümün hepsi alveollere ulaşmaz Anatomik ölü boşluk (VD) Alveolar ölü boşluk Vds/Vt Wasted ventilation Total (fizyolojik) ölü boşluk

Yardımlı ventilasyon (Assisted ventilasyon) CO2-O2 değişimi CO2in difüzyon coefficient’ı  CO2 atılımı ALVEOLAR VENTİLASYONA bağlı. O2 difüzyonu ise daha zor V/Q oranına ve O2 gradientine bağlı

CO2 Hızla difüzyon yapabildiği için, alveole ne kadar çok gaz giderse ( alveolar ventilasyon) CO2 atılımı da o kadar çok Dakikalık alveolar ventilasyon= (VT-Vds) X f VT ne kadar  CO2 atılımı  (Vds genelde sabit )

Belirli bir kompliansta; VT’ ü belirleyen inspirium ve ekspirium arasındaki basınç gradientidir. VT PIP - PEEP

Belirli durumlarda, inspirasyon süresi de VT’i etkileyebilir. Örnek: Tİ çok kısa , komplians iyi ise, basınç dengesi tam oluşamaz ve VT azalır. Yani komplians ve basınç gradienti sabit olduğunda, Tİ azalırsa, VT azalır.

TI çok uzun TI çok kısa Normal TI

O2 Ventilatörde oksijenasyon  MAP O2 değişimi ventilasyon-perfüzyon denkliğine bağlı. Ventilatörde oksijenasyon  MAP MAP: Tüm bir solunum siklusu boyunca, akciğerlerin maruz kaldığı ortalama basınç MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP K: havayolu basınç eğrisinin yükselme hızı, <1

MAP, oksijenasyonu  Akciğer volümünü  atelektazi  V/Q oranını düzeltiyor.

MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP Akım (flow)  K  MAP  PIP  MAP  I/E  MAP  PEEP  MAP  frekans ile indirekt ilişkili f  TE  MAP 

MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP MAP ile oksijenasyon arasında direkt ilişki var ama; aynı oranda MAP değişikliğinde; PIP ve PEEP’in arttırılması, TI/TE dan daha etkili MAP  akciğerde overdistansiyon, intrapulmoner RL şantlar  MAP , intratorasik yapılardaki basınç  venöz dönüş  CO 

HİPOKSEMİ V/Q bozulunca  örnek: RDS Şantlar  PPHT ve KKH difüzyon anomalileri  intersitisyel akciğer hst hipoventilasyon  hipoksemi hafif, asıl hiperkarbiye neden olur. V/Q düzeltmek için  MV (atelektatik alveolleri havalandır) Diffüzyon anor, hipoventilasyon   FIO2 Şant MV ve FIO2’ya yanıt vermez.

Ventilasyonun kontrolü Beyinde solunum merkezi PO2, PCO2 ve pH neredeyse sabit VT ve solunum sayısı ayarlanarak

Ventilasyonun kontrolü Nöronlar (solunum merkezi) Kemoreseptörler Mekanoreseptörler Solunum kasları VT Solunum sayısı PO2, PCO2 ve pH

Kemoreseptörler Beyin sapında H+ iyonlarına duyarlı PCO2  H+  solunum hızı  Karotid cisimciklerde PO2’ye duyarlı

Matür insan-hayvanlarda, PO2 de  ile PCO2 de  aynı derecede etkili Yenidoğanda; akut hipokside başlangıçta hiperventilasyon olsa bile devamında solunum depresyonu olur  APNE

Mekanoreseptörler Özellikle yenidoğanlarda önemli gerilim reseptörleri (havayollarında) VT değişikliklerine duyarlı ani inspirasyondan sonra respiratuar eforda durma ‘ Hering-Breuer Inflasyon Refleksi’ VT  ise ekspirium uzar, bir sonraki inspirium gecikir.

Mekanoreseptörler Tersi de geçerli; akciğerler havalanmazsa ( tüp tıkanıklığı) spontan olarak respiratuar efor olur. FRC değişikliklerine de duyarlı FRC  TE  bir sonraki inspirium gecikir, solunum sayısı azalır. örnek  CPAP

Mekanoreseptörler Interkostal-frenik inhibituar refleks interkostal distorsiyon ile frenik stimulus yani inspiratuar stimulus inhibe olur.

Yenidoğanda Solunum Desteği Oksijen tedavisi CPAP Mekanik ventilasyon

Oksijen tedavisi FIO2 ile verilen solunum desteği minimal nazal kanüla- Hood oksijen konsantrasyonundaki değişikliklere duyarlı ise hood tercih edilir. (Analyser ile kontrol et) ¼ lpm % 24-27 ½ lpm % 26-32 1 lpm % 30 - 35

CPAP Akciğer volümü  alveoller genişler, atelektaziler düzelir Hem inspirium hem de ekspiriumda havayollarına sabit bir basınç uygulanır. Akciğer volümü  alveoller genişler, atelektaziler düzelir V/Q düzelir intrapulmoner RL şantlar  Oksijenasyon düzelir Solunum hızı , düzenli hale gelir, inleme kaybolur

CPAP Fazla basınç kompliansı   intratorasik basınç  venöz dönüşü  CO  (özellikle komplians iyiyse) GFR  idrar çıkışı  Na ekskresyonu  GIS kan akımı hafifçe azalır abdominal distansiyon, perforasyon enteral beslenmede görece kontrendikasyon

CPAP RDS’de FIO2 % 60-70 iken PO2< 50 mmHg ise CPAP endikasyonu CPAP de kan gazları izlenmeli CPAP’e rağmen PCO2 >50-60 mmHg, pH <7.20- 7.25 ise ET+MV

CPAP Optimum CPAP basıncında; overdistansiyon yok PO2 istenen düzeylerde Erken CPAP, RDS’de MV gereksinimini  Nazal CPAP’de Pntx riski yok

CPAP: klinik uygulamalar RDS ve diğer atelektatik durumlar MAS Prematürite apnesi postoperatif torakotomi PDA, intrakardiyak şantlar MV weaning

CPAP: klinik uygulamalar 5-6 cmHO2, FIO2 hood ile aynı PaO2 düzelmezse 2şer arttır ET ile max 10, nazal max 12 cmHO2 Weaning’de önce FIO2’yu azalt, % 40 olunca basıncı azaltmaya başla

Konvansiyonel Mekanik Ventilasyon 1960 larda 1970 lerde perinatal mortaliteyi  IMV: intermitant mandatory ventilasyon en sık SIMV, ventilatörden çıkış daha kolay, uzun dönemde fark yok Verilen gazın kontrol edilişine göre; Basınç kontrollü (PIP belirli) Volüm kontrollü (VT belirli)

MV: Ne zaman ? pH<7.20-7.25 RDS’de CPAP te FIO2 % 60-70’e rağmen PO2< 50-60 mmHg Apne

MV: Ne zaman ? Primer endikasyon respiratuar yetmezlik (PCO2>50 mmHg) ancak yenidoğanda tek bir rakama bağlı kalınmaz, gözönünde bulundurulacak diğer faktörler: asidozun derecesi altta yatan hastalık gebelik yaşı & doğum ağırlığı Solunum işinin değerlendirilmesi bradikardi ve oksijen desaturasyonuna yol açan apnelerin sıklığı

Entübasyon Tüpün çapı, gestasyonel yaşın 1/10’unu geçmemeli GY: 25 hafta  2.5 GY:30 hafta 3.0 ET küçük ise; havayolu rezistansı  TC  ancak travmayı azaltmak için VLBW’lerde küçük tüp tercih edilmeli

CMV: Parametreler PIP PEEP Hız I/E FIO2 Akım

PIP:Peak Inspiratory Pressure İnspirium başındaki ve sonundaki basınç gradientini belirliyor VT’i etkiliyor Alveolar ventilasyonda önemli PIP  VT  Alv ventilasyon  CO2 atılımı  PIP  MAP  oksijenasyon 

Dakikalık alveolar ventilasyon= (VT-Vds) X f

MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP

PIP PIP   Akciğer hasarı PIP den çok VT’in önemli olduğu gösterildi göğüs inip-kalkması ile değerlendir PIP   Akciğer hasarı hava kaçakları BPD kardiyak fonksiyonlarda bozulma PIP den çok VT’in önemli olduğu gösterildi Barotravma  Volütravma

PIP Bebeğin kilosuna göre DEĞİL göğüs hareketleri solunum sesleri Kan gazları ile ayarla!!

PEEP: Positive end-expiratory pressure Alveolar kollapsı önler Ekspiriumda akciğer volümünün devamlılığı V/Q düzeltir PO2  PEEP  VT  alveolar ventilasyon  PCO2  Dakikalık alveolar ventilasyon= (VT-Vds) X f

PEEP PEEP > 5-6 cmHO2  komplians  PEEP < 2-3 cmHO2 olmamalı VT’i değiştirmekte, PEEP’i azaltmak, PIP’yi arttırmaktan daha etkili ! CO2 retansiyonu var, oksijenasyon iyi PIP’yi arttırma PEEP’i 

PEEP PEEP  MAP  oksijenasyon  ancak, PEEP çok fazla arttırılamayacağından oksijenasyonun düzeltilmesinde fazla kullanılmaz

HIZ Hız>60 /dk olunca senkronizasyon Hız  TI  VT  Alveolar ventilasyonu etkiler Dakikalık alveolar ventilasyon= (VT-Vds) X f Yenidoğanda TC  olduğu için yüksek hızları iyi tolere ederler Hız>60 /dk olunca senkronizasyon Hız  TI  VT  TI<0.2-0.3  VT  (yetersiz inspirasyon) TI>0.5  Pntx

HIZ MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP I/E oranını değiştirmeden sadece hızı değiştirmek, MAP’ını etkilemiyor yani oksijenasyona etkisi YOK

I/E ORANI MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP Başlıca MAP’ı yani oksijenasyonu etkiliyor VT’i yani PCO2’yi etkilemiyor ancak birinden biri çok kısa olursa, inpirium yada ekspiryum yetersiz olabilir.

I/E ORANI TI:0.2-0.5 sn TE: TI’den daha uzun ayarlanır

FIO2 FIO2  Alveoldeki oksijen basıncı  O2 diffüzyonu  PO2  Weaning’de FIO2 ve MAP beraber düşürülmeli, FIO2’yu min. indirip sonra PIP düşürülürse hava kaçakları olabilir.

AKIM 5-10 L/dk çoğunlukla yeterli TI kısa olursa, PIP’yi sağlamak için daha fazla akıma gereksinim var Türbulans  Rezistans  hava tuzaklanması    Akım

Başlangıç Ayarları 16-25 cmHO2 (<1500 gr) 20-30 cmHO2 (>1500 gr) göğüs hrklerine göre PIP 4-6 cm HO2 PEEP

Başlangıç Ayarları 0.6-0.8 FIO2 HIZ 30-40 /dk TI: 0.3-0.4 sn Akım:6-8 L/dk Isı: 32 -37 °C Nem % 70-100

MV ile ventilasyona başladıktan kısa süre sonra (15-20 dk) arteriyel kan gazı ile başlangıç ayarlarının uygunluğu kontrol edilmeli !

Kan gazlarını değerlendirirken; Önce hedefini belirle arteriyel/kapiller/venöz ? Ventilatör ayarlarında değişiklik gerekiyor mu?

Kan gazlarında hedef ?? koanal atrezi/term YD  pH:7.40, PCO2:40, PO2:60 RDS/<1000gr preterm  PCO2:60-65, O2 sat >% 88 PPHT/term  pH>7.45, PCO2<30, PO2>100

arteriyel/kapiller/venöz ? Kapiller pH, dolaşım durumuna bağlı olmak üzere, arteriyelden düşük (0.05-0.1) Hastadan hastaya ? Aynı hastada değişik zamanlarda ? Oksijen durumu ise arteriyelden başka bir örnekle değerlendirilemez !!

Ayar değişiklikleri Her defasında SADECE BİR parametre değiştir PIP 1-3 cmHO2 PEEP 1 cmHO2 Hız 2-5 /dk FIO2 0.5-1

Ventilatördeki hasta kötüleşirse; AMBULA DÜZELİYOR DÜZELMİYOR Solunum seslerini değerlendir YETERSİZ Pntx tüp tıkanması tüpün çıkması YETERLİ PDA IKK Sepsis hipoglisemi AYARLAR KÖTÜ