SEZARYENDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI Teşekkür+Bu konudaki bilgileri sizlerle paylaşmak istiyorum. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA

AKIŞ Sezaryende (elektif/acil) Anestezi Seçenekleri Nöroaksiyel lokal anestezikler ve opioidler Prehidrasyon Vazopresörler Maternal oksijen Oksitosin

Obstetrik Anestezi Kılavuzu 2007 (Sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri) KSE Epidural Anestezi kalitesi daha iyi Cilt insizyonuna kadar geçen zaman KISA Ancak maternal yan etkilerin daha az olduğu kesin değil! KSE Spinal Uzun süren operasyonlarda avantajlı Cilt insizyonuna kadar geçen zaman UZUN Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. An updated by ASA task force on obstetric Anesthesia, Anesthesiology 2007

ELEKTİF SEZARYENLERDE REJYONAL ANESTEZİ SPİNAL EPİDURAL KSE Tüm planlı elektif sezaryenlerde spinal, epidural ve KSE anestezi efektif kullanılır Practice guidelines for obstetric anesthesia: A report by the ASA Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007 Tüm planlı elektif sezaryenler: kategori 4 Camann W. The level is TEE-FORE. Anesth Analg 1996 T4

ELEKTİF SEZARYEN PREANESTEZİK HAZIRLIK Öykü (maternal ve obstetrik) Fizik muayene (bel bölgesi, bazal kan basıncı) İV (RL/SF) sıvı Aspirasyon profilaksisi Maternal monitörizasyon (EKG, Kalp Hızı, Kan Basıncı, SpO2) Aortokaval dekompresyon figur

Gebelerde Nöroaksiyel İlaç Seçimi Epidural venöz dolgunluk Epidural aralık volümünün azalması Lokal anesteziklere sinirlerin duyarlığında artma Lomber lordoz ve BOS basıncında artma Sefalad lokal anestezik yayılımı artar intratekal lokal anestezik gereksinimi %25 azalır Maksimum sefalad yayılım BOS progesteron (ng/ml) Gebe olmayan 0 T5 (T3–T11) 1. trimester 0.23 (0.52) [0–2.1] T4 (T3–T11) 2. trimester 0.14 (0.15) [0–0.4] T4 (C8–T11)† 3. trimester 1.46 (1.3) [0–6.8]* T3 (T1.5–T5)††† Term 1.18 (0.94) [0–3.4]* T3 (C7–T7)††† *P< 0,05 vs. gebe olmayan; †P < 0,05, †††P = 0,0001 vs gebe olmayan BJA 1995

İlaçların Plasental Geçişi Plasenta kompleks yapıda dinamik bir organ Kan gazları, besinler ve ilaçların geçişi için 2 dolaşımı biraraya getirir PLASENTAYI GEÇER Lokal Anestezikler Opioidler Vazopressörler-Efedrin Vazopressörler F/M Efedrin 0.7 Fenilefrin -

Gebelerde Farmakolojide Değişiklikler Proteine bağlanma (PB) Albümin fetusta yüksek (F:37.1 g/dLM:33.1 g/dL) AAG annede yüksek (M: 0.77 g/dLF:0.26 g/dL) Bupivakainin epiduralden absorpsiyon hızı ve pik plazma konsantrasyon zamanı değişmez Terapötik dozlarda bupivakainin PB’si değişmez Lidokainin PB’si gestasyonla orantılı progresif azalır Ropivakainin farmakokinetiği çok az etkilenir

Lokal Anesteziklerin Doğum Sırasındaki Fizikokimyasal Özellikleri MA (DA) pKa LÇ PB (%) F/M Kloroprokain 271 8.9 0.14 - Lidokain 234 7.9 2.9 64 0.5-0.7 Bupivakain 288 8.2 28 96 0.2-0.4 Ropivakain 274 8.0 3 90-95 0.2 LÇ: Lipidde çözünürlük POTENSİ PB:Proteine bağlanma ETKİ SÜRESİNİ pKa: ne kadar doku pH’sına yakınsa etki hızlı başlar F/M: Fetal maternal oran

İn vitro plasental opioid geçişi Morfin Meperidin Fenta Sufenta Lipid Çöz. 1.4 39 816 1727 pKa % 23 7.4 8.5 20 PB (%) 30 70 84 93 F/M (MF) F/M (FM) 0.08 0.27 0.13 0.19 0.14 0.18

ELEKTİF SEZARYEN SPİNAL ANESTEZİ Lokal Anestezikler (otonom B, duyusal Aδ ve C, motor Aα ve β lifleri) Hiperbarik bupivakain ED5 07.6 mg ve ED95 11.2 mg İzobarik bupivakain ED5 07.25 mg ve ED95 13 mg İzobarik ropivakain ED50 14.22 mg ve ED95 26.8 mg İzobarik levobupivakain ED50 11.1 mg ED95 dozuyla bile %5 başarısızlık var demektir. Spinal anestezinin pencil point iğnelerle yapılması önerilir (ASA 2007). Carvalho et al. Anesthesiology 2005, Ginosar et al.Anesthesiology 2004 Opioidler (viseral analjezi) 100-250 µg morfin (300 µg morfin, Wrench et al. IJOA 2007) 10-25 µg fentanil veya 2.5-5 µg sufentanil

ELEKTİF SEZARYEN EPİDURAL ANESTEZİ Lokal Anestezik Epidural Doz Lidokain %2 300-500 mg Bupivakain %0.5 75-125 mg Ropivakain %0.5 Levobupivakain %0.5 125-150 mg Opioidler Morfin 3-4 mg Fentanil 50-100 µg Sufentanil 5-10 µg Epidural morfin >3.75 mg postsezaryen analjezisinde ek yarar sağlamaz. İntratekal araştırma ile kıyaslandığında epidural morfin >1.25 mg üzerinde gözlenen bulantı-kusma ve kaşıntı doz bağımlı DEĞİL.

İzobarik bupivakain 10 mg ile 5 mg + 25 µg fentanil ELEKTİF SEZARYEN KSE ANESTEZİ Hiperbarik bupivakain (2.5, 5, 7.5, 10 mg) ve hiperbarik ropivakain (10.5, 12, 13.5, 15 mg) doz çalışmaları İzobarik bupivakain 10 mg ile 5 mg + 25 µg fentanil Hiperbarik bupivakain 9 mg ve 6 mg + 20 µg fentanil Hiperbarik bupivakain 9 mg ve 6.5 mg + 2.5 µg sufentanil Hiperbarik bupivakain 3.75 mg ve 9 mg + 25 µg fentanil + 0.1 mg morfin+3 ml %1.5 lidokain epidural test doz Roofthhooft & Vande Velde. Curr Opin Anaesthesiol 2008

Süresi öngörülemeyen C/S’de (previa , mükerrer, vb) ELEKTİF SEZARYEN KSE ANESTEZİ Endikasyon Süresi öngörülemeyen C/S’de (previa , mükerrer, vb) Ciddi maternal kardiyak hastalıklarda Intraoperatif spinal, postoperatif epidural Düşük doz spinali (4-8 mg) takiben epidural top-up Vercauteren M, et al. Anesth Analg 2000 Crowhurst J, Birnbach D. Anesth Analg 2000 Hamlyn et al. IJOA 2005

Sezaryenlerde Sınıflama ACİL Sezaryenlerde Sınıflama Operasyon kararı alınması sırasında Kategori 1 Anne veya fetus için acil tehdit oluşturan Kategori 2 Anne veya fetus için tehlike oluşturan ancak acilen hayatı tehdit etmeyen 400’den fazla vakanın değerlendirildiği anesteziyolog ve obstetrisyenler sıkı işbirliği sonucu sezaryenlerin aciliyetinin değerlendirildiği 4 kategorili sınıflama Kategori 3 Erken doğum gerektiren fakat anne veya fetus için tehlike oluşturmayan Kategori 4 Annenin ve cerrahi ekibin hazırlanacak kadar zamanı var (tüm planlı elektif sezaryenler) Lucas et al.Urgency of C/S: A new classification. J Ry Soc Med 2000

ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ Epidural veya spinal Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) Acil (Kategori 2) Stabil (Kategori 3) İntratekal ~12 mg hiperbarik bupivakain ve/veya opioid Epidural kateterden NaHCO3 (1 meq 10 mL lidokain için) içeren %2 lidokain Distoziler, başarısız forseps Eylemde mükerrer sezaryen Kordon sarkması (fetal distres yok) Antenatal hemorajiler (fetal distres yok) (plasenta previa/akreta/perkreta/ablasyo, uterus ruptürü) Düzelen variable deselerasyon ile normal FKH varyasyonu Kronik uteroplasental yetmezlik Makat prezentasyonu (ayak;inkomplet) ve membran ruptürü (aktif eylem yok) Masif hemoraji Kordon sarkması Fetal bradikardi Ablasyo plasenta Harris ise 3 kategoriye ayırıyor Stat, kategori 1’de ise masif hemoraji, kordon sarkması ve fetal distres ki genel anestezi gerektirir. Epidural veya spinal Takılmış kateterden epidural ya da tek doz spinal anestezi Genel anestezi Chestnut DH. Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009

Prehidrasyon Prehidrasyon (primer profilaktik metod değil) Kristalloid (hipotansiyon %71 vs %55) Kolloid (10 ml/kg > 5 ml/kg) Kristalloid + Kolloid Spinal anestezi sonrası hipotansiyon gözlenmesi kaçınılmaz! Tek başına yeterli olmamasına rağmen aortakaval dekompresyon manevrası primer profilaksi metodudur. Kristalloid önyüklemesinin primer profilaktik metod olmamasının nedeni ise verilen sıvının hızla insterstisiyel aralığa yayılarak sınırlı intravasküler volüm genişlemesine neden olmasıdır. 10 ml/kg kolloid spinal anestezi sonrası sezaryende hipotansiyonu önlemede 5 ml/kg’dan daha etkilidir Kolloidler daha efektiftir ancak pahalı ve allerji riski gibi dezavantajları vardır. Agresif intravasküler volüm genişlemesi sağlansa bile hipotansiyon tamamen ortadan kaldırılamadığından vazopressör uygulaması gereklidir. Acil sezaryenlerde net olarak beklenmez Elektif sezaryenlerde ılımlı miktarlarda yararlı Birnbach D. Minerva Anestesiol 2008 Chestnut DH. Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009

Vazopresörler Fenilefrin Efedrin Direkt etkili α agonist Maternal bradikardi Efedrin Direkt+indirekt etkili Maternal taşikardi Taşifilaksi Mezenter yatağında selektif vazokonstriktör Sistemik dolaşımda selektif vazokonstriktör FKH ↑ (direkt α) Fetal metabolizma ↑(indirekt β) Fetal asidoz Uterin arter endotelinde NO ile uteroplasental perfüzyon korunur Umbilikal kord kan pH’ları efedrine göre yüksek Gerçek fetal asidoz (pH<7.2) oranları ise benzer Santral bloklara bağlı hipotansiyonun tedavisinde her iki vazopresör de kabul edilebilir, çünkü ikisi arasında efikasi farkı YOK. Maternal bradikardi yoksa fenilefrin tercih edilir. Maternal bradikardiyi önlemek için birlikte hızlı hidrasyon (cohydration) ya da efedrin-fenilefrin kombinasyonu önerilmiş.

Maternal oksijen Elektif sezaryen Acil sezaryen (Rejyonal anestezi) Spinal anestezide %60 O2 Maternal-fetal serbest radikal artışı Epidural anestezide Apgar skorları benzer Yüz maskesiyle %50 O2 UA kan gazı Apgar skoru NAKS’de yararlı etki yok (uterus insizyonu-doğum süresi uzun olsa bile) Acil sezaryen (Rejyonal anestezi) venturi yüz maskesiyle %60 O2 Fetal oksijenasyonda artış UA PO2 ve UV PO2 daha FAZLA Apgar skorları ve UA pH ise BENZER (maternal-fetal lipid peroksidasyonu artmadan) Elektif Sezaryende yaraı gösterilmemiş, acillerde yarar/zarar oranı değerlendirlmeli Birnbach D. Minerva Anestesiol 2008 Khaw et al. Br J Anaesth 2009 Van de Velde M. Br J Anaesth 2009 Khaw et al. Br J Anaesth 2004

Oksitosin 20 IU/1 L Ringer laktat veya %09 NaCl infüzyon ED90 intravenöz bolus dozu 0.35 IU (Obstet Gynecol 2006) Hızlı bolus uygulamadan kaçın Periferik vazodilatasyon sonucu hipotansiyon Pulmoner arter basıncında artma (kardiyovasküler etkiler <10 dk) Vasküler endoteldeki NO yolağı üzerinden hipotansiyon olur Oksitosinazla yıkılır Plazma yarı ömrü kısa Chestnut D. Obstetric Anesthesia Practice &Principles 2009

Önerilenler… Rejyonal anestezi tekniğinin başlıca sezaryen endikasyonuna göre seçilmesi Sezaryenlerde nöroaksiyel blok öncesi sabit dozda kristalloid prehidrasyonu şart değil ! Kolloid prehidrasyonu kristalloide göre daha yararlı ancak volüm yüklenme riski ve maliyet ! Acil sezaryen ve fetal distres varsa maternal O2 endike Profilaktik vazopresör rutin bir uygulama değil !