YOĞUN “Kardiyoloji” “KRİTİK BAKIM KRİZİ”. Prof Dr. Rasim Enar ÜNİTE KORONER “Kardiyoloji” YOĞUN BAKIM “KRİTİK BAKIM KRİZİ”. Prof Dr. Rasim Enar İÜ,CTF Kardiyoloji ABD

“KRİTİK BAKIM KRİZİ” ♫► IC, CC, ICC. ♪► YB, KB, KYB. YB: Yoğun Bakım. KB: Koroner Bakım. KYB: Koroner Yoğun Bakım. Hastanın durumu: ”Kritik”: Yaşam-Ölüm aralığı dar..

KBÜ: Tarihsel Gelişimi (1).. 1- Aritmiler: AMİ’dekirolü:- <2 st ölümlerin > %80. 2- Sürekli EKG monitorizasyonu imkanı. 3- Kapalı göğüs ressüsütasyonu,”prekordiyal yumruk”. PVF’de hayat kurtarıcı. 16 Temmuz 1961, Desmond Julian: ”Brıtısh Thoracic Surgery” toplantısında tarif edilmiştir. ”AMİ hastaları; 24 saat otomatik EKG kaydı yapabilen ve ritm değişikliklerini sesli uyarı ile bildiren, pahalı olmayan, 24 saat tecrübeli personeli bulunan ünitelerde takip edilmelidir”(Lancet). Hugh Day, bu yerlere “Koroner Bakım Ünitesi” ismini koymuştur. 1970’ler başı, KBÜ’ler AMİ tedavisinde “Standart tedavi” olmuştur. AMİ’de aritmik mortaliteyi azaltmıştır: %30’dan %15’e düşürmüştür.

KBÜ: Tarihsel Gelişimi (2)… 1967, Killip ve Kimball. AMİ hastalarının tedavisinde KBÜ’nün önemli bir araç olduğunu isbatlamışlardır. SV SD’nin klinik bulgularına göre - erken mort ilişkisi: “Killip Risk sınıflandırması”. Bu yönteme, normal servis yerine KBÜ’de tedavi edilen AMİ’lilerin mortalitesi belirgin azalmış. Mortalite: KŞ olmayanlarda agressif tedavi ile%:26’dan %7’ye düşmüş. Yüksek-riskli kardiyoloji hastalarında “yoğun” bakımın yaşam beklentisine faydası: Öldürücü aritmilerin erken teşhis ve tedavisidir.

“1980” ->->->-> sonrası KBÜ’lerin Değişen Fonksiyonları. Swan- Ganz kateteri, “hemodinamik” monitorizasyon . “İnvaziv” Tedviler:- Geçici- PM, Ventilasyon, İABP gibi “Mekanik Destek Tedvileri”. Süreğen- İV Tdvi’ler :- Tromboliz, İno,- dilatör,Vazopressor, Antikoagulan, Antitrombosit infüzyon tdvileri ve bunların yatakbaşı, hemodinamik ve hematolojik takipleri. “Erken”- <72 stte Girişimsel yaklaşım:- (Kat Lab + RepTdvi,Tamir) indikasyonu “Yoğun- Aggressif”- SEK’in başlanması.

KBÜ: Özgün Yapılanma ve Fonksiyonları. EKİP: Uzman Hemşire; DC-Şok İV Tromboliz (?) Yetkisi. 24 st Görevli asistan- Kardiyolog; Takip ve Tdvi Protokollerini uygulayan. Uzman Kardiyolog; hastaya “biçimlendirilmiş” Tdvi/yaklaşım protokolunu planlayan: -- Akut özel Tdviler : İV Tromboliz, destek Tdvileri. -- Akut girişimsel Tdvi İnd; PKG, ACBG gibi. -- Geç dönem tedavilerinin (SEK) akut fazda planlanıp başlanması.

KBÜ’nün: Kardiyoloji Bilmine Katkıları. Trombokardiyoloji (FTT). İstatistiksel etkinliğin artışı(%15 - 40): Negatif sonuçlardan yeni hipotezler (GUSTO1). Trombo-inflamatuvar Kardiyoloji (SHOCK).

2000 Yılında KBÜ’nün Değişen Yatış İnd. ve Hasta Profili: Akut Koroner Sendromlar (primer). Mekanik solunum ve dolaşım Destek imkanlarının (KYBÜ) getirdikleri: İskemik Kardiyomiyopati . PKG hastaları. KKY ve/veya Akut Böbrek Yetersizliği. Solunum yetersizliği: Mekanik ventilasyon. Sepsis. Sistemik Tromboembolizm.

“KRİTİK BAKIM KRİZİ”: AMİ hastalarının hemodinamik verileri ve kalp ritminin devamlı gözlendiği ünite: “Hasta bakımında; Farklı, Dinamik ve Aktif bir arena”. Bu Tablonun Oluşmasını Sağlayan Unsurlar: (1) Kalp hastalarının değişmiş profili: Primer ety’de İKH’nin artışı. (2) Modern Tıbbın ürünleri: - Farmakolojik ve Mekanik destek Tdvi, Rep Tdvi. Bu Değişimin SEBEBİ: Hastalığa ilave olmuş seri komorbid durumlar. Dekompanse KY, + Renal Yetm (- düşük debi send). Non-Mİ Kardiyojenik Şok. Ciddi Kapak Hastalıkları ve Komplikasyonları (endokardit, sepsis, tromboemb). Yüksek-Dereceli İleti Bozuklukları ve Süreğen Aritmiler. PKG Komplikasyonları. İntravasküler Cihaz İnfeksiyonları. Post-CPR takip. SONUÇ: KBÜ ve YBÜ arasındaki hasta profili, yatış amacı ve yaklaşımı farklılığı gittikçe belirsizleşmektedir.

KYBÜ ve YBÜ’lerin benzer Nonspesifik Hastane Komplikasyonları. KBÜ hastaları diğer yoğun bakım yerlerindeki benzer hastane komplikasyonları ve sorunlarına sahiptir: Akut Akciğer Hasarı (ARDS). Uzamış Ventıilasyon, Ventilatör desteğini azaltmak. Delirium. Böbrek fonksiyonlarını destekleme ( Diyaliz ve Hemofiltrasyon gibi). Venöz Trombozis, Sist. Tromboembolizm. GİS kanaması. Polinöropati. Sepsis ve Septik şok. Bu hastaların uzun süre KBÜ yataklarını bloke etmesi. ÇÖZÜM: KBÜ’de Kardiyolog bu sorunları teşhis ve tedavi edebilecek bilgi, donanım ve beceriye sahip olmalıdır.

KYBÜ’de- İntensivist: Kritik Bakım Uzmanı, uzman Kardiyolog. Kritik Bakım Uzmanının Fonksiyonları: Hastanın bakımı ve prognozunu düzeltmek ve Tıbbi imkanların tüketimini kontrol altına alıp, fazla israfın önlenmesi. Çalışma süresinin tamamını ( >%90) Kritik Bakım hastalarına ayırmalı. KRİTİK BAKINDA KARDİYOLOG: KBÜ- : AKSler ve komplikasyonlarında gelişen kardiyovasküler olayların teşhis ve fizyopatolojik tedavisi. KYBÜ- : Daha kompleks hastaların kritik bakımı için İntensivist gibi çalışan Kardiyologlar( kısa süre kritik bakım eğitimi görmüş). 2004- ACC, CCM; gerekli Kritik bakım eğitimi Tavsiyeleri: Pulmonoloji, Genel-cerrahi, Anesteziyoloji YBÜ’leri ve servislerinde rotasyon yapmalı.

“Kritik Bakım Krizi -?”… YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Görevli:Tıbbi kritik bakım için eğitilmiş Dr: İntensivist, + gerektiğinde Kardiyolog ve + Multidisipliner kons. Hasta Profili: “Kritik” vital fonksiyonlarının yakından izlenip, tedavilerinin daha etkin yapılması gereken çeşitli ety’lerde hastalar. Tedvi : Daha komplike. KORONER -Y BAKIM ÜNİTESİ. Görevliler: Uzman ve asistan Kardiyologlar, uzman Hemşire. + Mekanik Destek Tdvileri: - KYBÜ. İntensivist desteği . Hasta Profili: Koroner Kalp Hastaları: Akut, Kronik ve komplikasyonları. Tedvi: Daha spesifik. KBÜ hastalarında “yaşam – kurtarılma” aralığı “Tedavi aralığı” , YBÜ’ye göre rölatif olarak daha dardır. Tedavinin merkezindeki hedef tektir: “MİYOKARD’”. “Miyokardın(hasta/sağlam); -korunması: mekanik performansının artırılması ve elektriki stabilizasyonu”.

MODERN K (-Y-) BÜ FELSEFESİ. PRİMER PRENSİPLERİ: 1-- Zaman ve mevcut imkanlar çok değerlidir. - Bunların doğru kullanılması kabul edilecek hastalara maksimum fayda sağlayacak ve ünitenin verimini artıracaktır. 2–- Tek Hedefiniz: Kanıta-dayalı bilgiler ve mevcut imkanlar tarafından desteklenen,- en doğru teşhis ve en etkili tedaviyi “zamana indekslenmiş” olarak ygulamaktır. 3– İdeal bir KBÜ: Mevcut imkanlarını, 24 saat, 7 gün ve gece ayni düzeyde (bilimsel kalite ve etkinlik) sunmalıdır. PRENSİPLERİN EKSENİ: ” Hastaya yaptığınız veya yapmadığınız tetkik ve tedavilerin bir kanıtı bulunmuyorsa bu YANLIŞTIR ”.

STEMİ’de KBÜ Felsefesinin Mihenk Taşı:”SÜREĞEN HÜCRE KAYBI”. LUMEN

AKS’lerde “KOCH FENOMENİ” : (Patofizyolojik - Anatomik – Moleküler - Tedavi) 1- ARTER DUVARI: Plak; - rüptür, - erozyon. Endotel; - disfonksiyon. Doku Faktörü. 2- KAN: TROMBOSİT. Koagulasyon. Kolesterol . İnflamasyon. 3- MİYOKARD: İskemi -  Nekroz: “Akut– Kronik Kardiyomiyosit kaybı”.