Proteİn Enerjİ MalnütrİsyoNu (PEM) DYT.SEYRAN SEÇİL KURAL

olgu HASTA ADI: MELİHA ÇELİK CİNSİYET: KIZ YAŞ: 1,5 AYLIK GELDİĞİ YER: NİĞDE ŞİKAYETİ: Gelişme Geriliği HİKAYESİ: Hastanın ara ara ishal,öksürük ve kusmasının olması ve kilo alamamasından dolayı dış merkeze başvurmuş. Hasta büyüme ve gelişme geriliği ve malnütrisyonu açısından fakültemize sevk edilmiş ve tedavi için 20.10.08 tarihinde PSÇS’ne yatırılmış.

Anne : 24 yaşında Baba: 25 yaşında AKRABALIK YOK 1.çocuk: 2 yaşında  gelişme geriliği olmuş. 2.çocuk: hastamız DA: 2270 gr VA:2400gr(<3p) Boy: 49cm(<3p) BÇ: 34.5cm(<3p) Ateş: 36.8’C Nabız: 156/dk

Malnütrİsyon Nedİr? Bir yada birden fazla gıda maddesinin uzun süreli yetersiz yada aşırı alınması veya dengesiz gıda alımının uzun süre devam etmesi sonucu ortaya çıkan klinik durumdur.

Görülme sıklığı Hastaneye başvuran hastaların %30-60‘ında malnütrisyon vardır ve bunun %10-25'i ağırdır. Yaşlılarda %50 Solunum sistemi hastalığı olanlarda %45 inflamatuar barsak hastalığı olanlarda %80 malign tümörlü hastalarda %85 sıklığında görülür.

Malnütrİsyon Nedenlerİ A) Temel nedenler: 1-Beslenme hataları, 2-Kusma ve ishaller, 3-Enfeksiyonlar, 4-Yetersiz sosyal çevre

B) Hazırlayıcı nedenler: 1-Erken doğum, düşük ağırlıklı doğum, doğum travması, zeka geriliği, 2-Sindirim sisteminin anatomik bozuklukları (Yarık damak, yarık dudak), 3-Kalp, dolaşım, böbrek ve sinir sistemi bozuklukları, 4-Metabolizma ve endokrin hastalıklar (Diyabet,hipotroidi vs), 5-Çölyak hastalığı, kistik fibrozis vb…

C) Etyolojiyi etkileyen faktörler: Kötü sosyo-ekonomik durum, Besin maddelerinin kıtlığı, Yetersiz çevre sağlığı hizmeti, Köyden şehire göçler, Kalabalık yaşama, Ailelerin eğitim düzeylerinin düşük olması, Geleneksel hatalar (Hasta çocuğu aç bırakma) Ailede hastalık (Tbc, parazit vs), Sık doğumlar, Annenin malnütrisyonlu olması, Annenin dışarıda çalışması, Gebelikte bakımın yetersiz olması.

PEM’in SINIFLANDIRILMASI Hafif PEM Orta PEM Ağır PEM Marasmus Kwashiorkor Marasmik-Kwashiorkor

MARASMUS Büyümenin hızlı olduğu yaşamın ilk yılı içinde anne sütü almayan, erken dönemde anne sütünün kesildiği ve yetersiz ek besin verilen çocuklarda görülür. Enerji alımındaki yetersizlik ön plandadır. Çoğu kez sinsi başlar ve belirgin duruma geldiğinde ağır bir tablo seyreder. Ağırlık duraksamasını azalma seyreder. Deri rengi soluktur,turgor giderek azalır,deri buruşur. Aşırı derecede yağ dokusu ve adale dokusu kaybı vardır.

Deri altı yağ dokusu azalmıştır. ‘ihtiyar adam’yüz görünümü vardır. Yüz buruşuk,şakaklar gözler çökük, yüz çizgileri aşağı doğru çekilmiştir. Saçlar ince,seyrek,cansız ve kurudur. Cilt ince,kıvrımlı,gevşek, vücuda bol geliyor durumundadır. İshal çok sık görülür. Ödem yoktur. Hipotermi,hipotansiyon,hipoglisemiye eğilim vardır.

KWASHİORKOR Memeden kesilen çocuklarda 6.aydan sonra genellikle 18 ay -3 yaş arasında proteinden yetersiz beslenmede görülür. Bu bebeklere ‘şeker bebek’de denilir. En belirgin klinik özellik ödemdir. Ödem el,ayak,gövde ve yüzde bulunabilir. Ödem yüzde olursa yuvarlak bir yüz görünümü oluşur ki buna ‘aydede yüzü’denir. Kas ve cilt altı yağ dokusu kaybı vardır fakat ödemle maskelenmiştir.

Ödem kilo kaybını gizlemektedir. Saçlarda kızıla çalan kahverengi renk değişikliği vardır. Yeterli protein alımıyla saç rengi düzelir. Dudaklarda keylozis ve ağız köşelerinde lezyonlar vardır. Hepatomegali saptanır. Yaşa göre boy genellikle normaldir. Kanda elzem aa’lerde azalma,elzem olm. aa’lerde artma vardır. İştahları kötüdür.

Memeden kesilen bu hastaların beslenme öyküsünde yalnız şeker,nişasta,sulu unlu mamalar veya buna benzer saf veya safa yakın CHO olan besinler bulunmaktadır. Protein gereksinmesi karşılanmadığı için; büyüme ve gelişme durur K miktarı azalır Na birikimi fazlalaşır kanda albümin miktarında azalma A vit. Ve eser elementlerde özellikle Zn,Cu,Mg azalma lipit düzeyinde azalma görülür.

MARASMİK KWASHİORKOR

Cilt altı yağ dokusu kaybı ve erime çok azdır. Ödem kronik olarak haftalarca, aylarca yetersiz beslenme ile ortaya çıkar. Genellikle üst ekstremite adeleleri erirken alt ekstremite ödemlidir. Bodur kalma derecesi bu çocuklarda daha fazladır. Hastalık süresi KW’ a göre daha uzundur. Psikolojik değişiklikler, saç ve deri değişiklikleri bu çocuklarda sıktır.

Sınıflandırma GOMEZ sınıflaması: “Hastanın ağırlığı / aynı yaştaki sağlıklı bir çocuğun ağırlığı* x 100” Formülü ile bulunan değer, 90’ dan fazla normal 75-89 arası hafif (1.derece) 60-74 arası orta (2.derece) ∞ ∞ ∞ 60’ dan az*********** ağır (3.derece) ----------------------------------- * : 50. persentildeki değeri

“Hastanın ağırlığı / aynı yaştaki sağlıklı bir çocuğun ağırlığı x 100” Wellcome sınıflaması: “Hastanın ağırlığı / aynı yaştaki sağlıklı bir çocuğun ağırlığı x 100” Bulunan % ödem derece 80-60 ( - ) düşük ağırlıklı <60 ( - ) Marasmus***** ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ 80-60 ( + ) Kwashiorkor <60 ( + ) Marasmik kwashiorkor

McLaren Sınıflaması: Bulgular Puan Ödem 3 Dermatoz 2 Ödem + Dermatoz 6 Saç Değişiklikleri 1 Hepatomegali 1 Serum Albümini (gr/dl) 1.00'den az 7 1.0-1.5 6 1.5-2.0 5 2.0-2.5 4 2.5-3.0 3 3.0-3.5 2 3.5-4.0 1 4.0’den fazla 0 Puan 0-3 arası Marasmus 4-8 arası MKw 9 ve üzeri Kw

3-48 ay arası çocuklarda kol çevresi/baş çevresi oranına göre malnütrisyonun sınıflandırılması Oran Sınıflama 0.310’ dan fazla Normal 0.280- 0.310 Hafif 0.250- 0.279 Orta 0.250’ den az********** Ağır

Waterlaw Sınıflaması % 95’ in altı kronik malnütrisyonu gösterir. Çocuğun boyu Yaşa göre boy (%):--------------- x 100 Aynı yaşdaki sağlıklı bir çocuğun boyu % 95’ in altı kronik malnütrisyonu gösterir. Çocuğun ağırlığı Boya göre ağırlık(%): ---------------x 100 Aynı boydaki sağlıklı bir çocuğun ağırlığı % 90’ ın altı akut malnütrisyonu gösterir. Her ikisinin birlikte olması kronik malnütrisyona akut bir atağın eklendiğini gösterir.

Fizik Muayenede Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Ağırlık, boy, baş çevresi, cilt kıvrım kalınlığı, Ateş, nabız ve solunum sayısı, Dehidratasyon bulgularının kontrolü, KBB ve akciğerlerinin değerlendirilmesi, Ödem ve aneminin kontrolü, Gözde A vitamini yetersizliğine ait bulguların kontrolü, Diğer vitamin yetersizliği bulgularının kontrolü.

Yapılması Gerekli Laboratuvar İncelemeleri Hb, BK, Hct Tam idrar tetkiki, Kan şekeri, serum elektrolitleri, Serum albümini ve total proteini, Kan gazları, Bakteriyolojik tetkikler (boğaz, kan, idrar, gaita kültürleri), Gaitada parazit aranması, Tbc için PPD testi,

PROGRES 21.10.08 Hastanın malnütrisyonuna yönelik dışkıda pH(5,5), yağ(-), redüktan madde (-), parazit(-) TİT istendi. EKO’su çekildi ve normal çıktı. Hastanın ishaline yönelik Reflor(3x1/2) başlandı. Malnütrisyon ve Fe eksikliği anemisine yönelik Ferrasanol(2x3) ve Polivit(1x1/2) başlandı. *******7,5 gr pro. 450 cal. 8x50 cc A pt. 1 MD 09.00: 50cc 12.00: 50cc 15.00: 50cc 18.00: 50cc 21.00: 50cc 24.00: 50cc 03.00: 50cc 06.00: 50cc KUSMA X 400cc-400cc **2340gr**

22. 10. 08 Dışkı pH’ı 5,5 olarak geldi. Yağ (-), redüktan madde(-) 22.10.08 Dışkı pH’ı 5,5 olarak geldi. Yağ (-), redüktan madde(-). HB:6,2’ye düşmesi nedeniyle ES başlandı. Ancak damar yolu problemi nedeniyle ES desteği yapılamadı. Gönderilen BK’de K:3,3 gelmesi ile mayisine 20cc KCL eklendi. 8x50 cc NG yapılıyor. Ateş(-).GD iyi. ******7,5 gr pro. 450 cal. 8x50 cc Apt. 1 MD 09.00: 50cc 12.00: 50cc 15.00: 40cc 18.00: 50cc 21.00: X 22.00: 30cc 01.00: 30cc 04.00: 30cc 07.00: 40cc KUSMA X 400cc-320cc ***2430gr***

23. 10. 08ES verildikten sonra kontrol CBC gönderildi 23.10.08ES verildikten sonra kontrol CBC gönderildi. Hb:9 olarak geldi. İshali devam ediyor. Ateş(-). Hastanın oral alımı düzeldiği için sadece NG beslenmeden çıkılması planlandı. ******7,5 gr pro. 450 cal. 8x50 cc Apt. 1 MD 09.00: 25cc 12.00: 40cc 15.00: 40cc 18.00: 10cc-15ccNG 21.00: 10cc-40ccNG 24.00: 20cc-10ccNG 03.00: 50cc 06.00: 40cc KUSMA X 400cc-300cc ***2410gr***

24. 10. 08 Hastanın oral+NG beslenmesine devam edildi. 21. 11 24.10.08 Hastanın oral+NG beslenmesine devam edildi. 21.11.08’de gönderilen İdrar Kültürü’nde E.Coli üredi(10000). Tekrar TİT istendi. *****7,5gr pro. 450 cal. 8x50cc MD 10.00: 50cc 12.00: 40cc 16.00: 40cc 18.00: 20cc-30ccNG 21.00: 20cc-30ccNG 24.00: 15cc-30ccNG 03.00: 40cc 06.00: 25cc KUSMA + 400cc-340cc ***2450gr***

25. 10. 08 Hastanın ishali düzeldi. Refloru stoplandı 25.10.08 Hastanın ishali düzeldi. Refloru stoplandı. Oral 50cc NG 20cc alıyor.Batın distansiyonu olmadı. Ateş(-). GD iyi. *****7,5gr pro. 450 cal. 8x50cc MD 11.00: 20cc-15ccNG 12.00: 10ccNG 13.00: 35cc 15.00: 15ccNG 16.00: 5cc 18.00: 30cc-15ccNG 21.00: 30cc 24.00: 30cc 03.00: 40cc 06.00: 40cc KUSMA X 400cc-285cc

26. 10. 08 ishal(-). 1 kez kustu. Oral 50cc,NG 20cc aldı. Ateş(-) 26.10.08 ishal(-). 1 kez kustu. Oral 50cc,NG 20cc aldı. Ateş(-).GD iyi. *****7,5gr pro. 450 cal. 8x50cc MD 09.00: 20cc 13.00: 50cc 15.00: 65cc 18.00: 20cc-20ccNG 21.00: 50cc 24.00: 50cc 03.00: 50cc 06.00: 50cc KUSMA + 400cc-375cc ***2370gr***

27. 10. 08 LDL kol. (45,8), TG (141), Total kol. (108), HDL kol. (34) 27.10.08 LDL kol.(45,8), TG (141), Total kol. (108), HDL kol. (34). Mg ve Ca düşük geldiği için Mg infüzyonu ve 4x3 cc Ca puşe başlandı. Bakılan CBC ‘de BK:16000 gelmesi ile hastaya Duocid(3x125mg)+Amikasin(1x40mg) başlandı. Hastanın oral alımı azaldı. Kusmaları fazlalaştı. Ateş(-) *****7,5gr pro. 450 cal. 9x50cc MD 09.00: 50cc 12.00: 40cc 15.00: 45cc 18.00: 40cc 21.00: 40cc 24.00: 40cc 03.00: 50cc 06.00: 50cc KUSMA + 450cc-355cc ***2430gr***

28. 10. 08 Hastanın oral alımı düzeldi. Kusması azaldı 28.10.08 Hastanın oral alımı düzeldi. Kusması azaldı. Ateş(-)EKO normal. GD iyi. *****7,5gr pro. 450 cal. 8x70cc MD 09.00: 50cc 12.00: 50cc 15.00: 50cc 18.00: 50cc 21.00: 50cc 24.00: X 03.00: 45cc 06.00: 50cc KUSMA + 560cc-345cc ***2490gr***

29. 10. 08 kusma(-). Ateş(-). GD iyi. Oral+NG 50cc alıyor 29.10.08 kusma(-). Ateş(-). GD iyi. Oral+NG 50cc alıyor. Duocid+Amikasin devam ediyor. 2500 gr tartıya ulaştı. *****7,5gr pro. 450 cal. 8x70cc MD 09.00: 45cc 12.00: 40cc 15.00: X 18.00: 45cc 21.00: 45cc 24.00: 45cc 03.00: 45cc 06.00: 50cc KUSMA X 560cc-315cc ***2500gr***

30. 10. 08 oral alım iyi. Duocid+Amikasin+Mg+Ca devam ediliyor 30.10.08 oral alım iyi. Duocid+Amikasin+Mg+Ca devam ediliyor. BK gönderildi ve sonuç normal geldi. Ter testi yapıldı.(Cl:100) *****7,5gr pro. 450 cal. 8x70cc MD 09.00: 45cc 12.00: 45cc 15.00: 40cc 18.00: 50cc 21.00: X 24.00: 55cc 03.00: 45cc 06.00: 40cc KUSMA X 560cc-320cc ***2580gr***

31. 10. 08 oral alım iyi. Kilo alımı iyi. Amikasin ve Mg stoplandı 31.10.08 oral alım iyi. Kilo alımı iyi. Amikasin ve Mg stoplandı. Duocid 5.gününde. *****7,5gr pro. 450 cal. 8x70cc MD 09.00: 20cc 12.00: 40cc 15.00: 30cc 18.00: 10cc 20.00: 40cc 24.00: 40cc 03.00: 50cc 06.00: 50cc KUSMA + 560cc-280cc ***2560gr***

02. 11. 08 hastanın 1 kez kusması oldu. Oral alım iyi değil 02.11.08 hastanın 1 kez kusması oldu. Oral alım iyi değil. NG’den 70cc alıyor. Duocid 7.gününde. *****7,5gr pro. 450 cal. 8x70cc MD 09.00: 50cc 12.00:50cc 15.00: 40cc 18.00: 50cc 21.00: X 24.00: 45cc 03.00: 55cc 06.00: 50cc KUSMA + 560cc-340cc ***2710gr***

03. 11. 08 hastanın gönderilen gaitasında yağ(+) geldi. pH:5 03.11.08 hastanın gönderilen gaitasında yağ(+) geldi. pH:5. redüktan madde(-). *****7,5gr pro. 450 cal. 8x70cc MD 09.00: 45cc 12.00: 45cc 15.00: 45cc 18.00: 45cc 21.00: 45cc 24.00: 45cc 03.00: 45cc 06.00: 55cc KUSMA X 560cc-370cc ***2760gr***

04. 11. 08 Duocid 9. gününde stoplandı. Zinco şurup eklendi 04.11.08 Duocid 9.gününde stoplandı. Zinco şurup eklendi. MgSO4 yapıldı. 15 gün devam edilecek. Oral alım iyi. 40cc civarı alıyor. *****7,5gr pro. 450 cal. 8x70cc MD 09.00: 55cc 12.00: 40cc 15.00: 60cc 18.00: 55cc 21.00: 55cc 24.00: 55cc 03.00: 50cc 06.00: 55cc KUSMA X 560cc-425cc ***2730gr***

05.11.08 Oral alım iyi. Ateş(-). İshal(-). MgSO4 2.gününde. *****7,5gr pro. 450 cal. 8x70cc MD 09.00: 50cc 12.00: 45cc 15.00: 30cc 18.00: 100cc 21.00: 50cc 24.00: 40cc 03.00: 100cc 06.00: 55cc KUSMA X 560cc-470cc ***2880gr***

PEM’in Komplikasyonları Gastroenteritler Dehidratasyon Enfeksiyonlar (ÜSYE, ASYE, Paraziter, İdrar yolu) Hipoglisemi (4 saati geçen ara ile beslenirse) Anemi Avitaminozlar Hipotermi

Tedavisi Nedenler saptanır, Ailenin ekonomik durumu incelenir. Komplikasyonlar değerlendirilir. Enfeksiyon-dehidratasyon tedavileri verilir. Hafif ve orta derecedekiler evde iyi bir bakımla tedavi edilebilir, ağır vakalar sevkedilerek hastanede tedavi edilmelidir.

Olması gereken ağırlığa göre enerji-protein gereksinimleri hesaplanıp azar azar başlanıp yavaş yavaş arttırılır. İlk günler için yoğurt, iyi pişmiş pirinç, elma suyu uygundur. Sonra sıra ile çorbalar, yumurta, etsiz – etli sebzelere geçilir.

Besin Öğeleri Enerji 70-80 kkal/kg başlanır, yavaş yavaş arttırılıp 10 günde 200-250 kkal/kg’a çıkılır. Protein Biyolojik değeri yüksek , whey proteinleri, kazein hidrolizatları, içeren formüller ve anne sütü ile 1 g/kg başlanıp 10 günde 4-4.5 g /kg’a çıkılır. Yağlar Orta düzeyde (ishal nedeniyle) verilir. MCT (orta zincirli yağ asitleri) içeren özel formüller kullanılır. Toplam yağın % 3-3.5’i linoleik asit(n.6), % 0.5-1’i linolenik asit (n.3) olmalıdır. n.6 / n.3 = 4-6.

K, Zn, Cu, Se, Cr, Mg ve folik asitle birlikte Fe eklenir K, Zn, Cu, Se, Cr, Mg ve folik asitle birlikte Fe eklenir. Özellikle Kwashiorkor’da A vitamini çok düşer, ilaç olarak verilmelidir. Öğün sayısı 8-12 kez olmalıdır. Eğer 3-5 günde kilo artışı olmazsa incelenmelidir. Çocuğun standartın % 90’ına ulaşması gerekir ki bu da 3-4 hafta alır.

Korunma Annenin gebelik süresince yeterli ve dengeli beslenmesi sağlanmalı Anne sütünün yararı gebeyken anlatılmalı ve mutlaka bebeğin emzirilmesi sağlanmalı Düzenli izlem yapılmalı İzlemlerdeki kilo durumu dikkatle yorumlanarak eğitim verilmeli Eğitilemeyenler bir üst sağlık kuruluşuna gönderilmeli Uygun doğum aralığı ve sayısı için Aile Planlaması eğitimi yapılmalıdır.

Bu öneriler aynı zamanda DSÖ’ nün gelişmekte olan ülkelerde bebek ölümlerinin azaltılması için önerdikleriyle de (GOBI- FFF) örtüşmektedir. Growth Monitoring  Büyümenin sürekli izlenmesi Oral Rehydratation therapy  Ağızdan sıvı tedavisi Breast-feeding  Anne sütüyle beslenmenin yaygınlaştırılması Immunization  Bağışıklama Female education  Kadınların eğitilmesi Family spacing  Aralıklı doğum Food entitlement  Gıda desteği

Anneye Verilecek Öğütler: Şu anda verdiğinden daha fazla miktarda besin ver! Öğün sayısını arttır! (5-6) Verilen yiyecek çeşidini arttır! Az yağ ekle! Hayvansal besinleri (süt-yoğurt, et) ekle! İştahını kesecek besinlerden uzak dur! (şeker, lokum, bisküvi, çikolata)