Megaloblastik anemiler Dr. Fahri ŞAHİN

Anemi tanımı Erkek Kadın Hemoglobin < 13 gr < 12 gr WHO kriterlerine göre erişkinlerde; Erkek Kadın Hemoglobin < 13 gr < 12 gr

Retikülosit sayısına göre anemilerin sınıflandırması

Eritrosit morfolojisi ANEMİ MCV Eritrosit morfolojisi MCV 80-100 MCV >100 MCV< 80 Mikrositik Makrositik Normositik

MİKROSİTİK NORMOSİTİK MAKROSİTİK DEA Talasemi Sideroblastik A. Kurşun zeh. Bakır zeh. Pridosin eks. Kr.Hst. Anemisi Anemilerin erken dönemi Eritropoetin yet. Myelofizitik A. Endokrinopatiler Disproteinemiler Megaloblastik Ki gösterenler Vit B12 eks. Folat eks. Nonmegaloblastik Myelodisplastik send. KC Hst. Hipotroidi Hemolitik A.

Vitamin B12

GİS den emilimi Mide Duodenum TCII-Cbl TCII Terminal Ileum Cbl R R-Cbl IF R Cbl R-Cbl IF-Cbl TCII TCII-Cbl Mide Duodenum Terminal Ileum

Kobalaminin Reaksiyonları Metilmalonil CoA Homosistein Metionin Metil Kobalamin Adenosil Kobalamin THF N H N H CH3 Süksinil CoA

VİTAMİN B12 ve FOLiK ASİT Fizyolojik durumu Vitamin B12 Folik asit Kaynak et, balık yeşil sebzeler Günlük ihtiyaç 2-5 µg 50-100 µg Depo 3-5 mg (KC) 10-12mg (KC) Absorbsiyon ileum duod ve prox jejun

Vitamin B12 eksikliği 1-Yetersiz alım: Mutlak vejeteryan 2-Emilim Bozukluğu A. İntrensek faktör eksikliği*** en sık nedendir 1.Pernisiyöz anemi 2.İF’ün konj. yokluğu veya anormalliği 3.Postgastrektomi 4.Gastrik mukozanın atrofisi

Vitamin B12 eksikliği B-İnce barsak emilim bozukluğuna neden olan intestinal hastalıklar; İleum rezeksiyonu İleitis İnfiltratif hastalıklar (lenfoma, skleroderma) Çöliak hastalığı Tropikal sprue Kör loop sendromu Kronik Pankreatit

Vitamin B12 eksikliği C- Emilim bozukluğu diğer nedenleri; Diphyllobotrium latum infestasyonu İlaç: - Kolsişin, PAS, Neomisin 3. Kullanım bozukluğu: -Transkobalamin II eksikliği ve - NO alınması

MEGALOBLASTİK ANEMİ PATOFİZYOLOJİSİ Nükleik asit sent. bozulur, RNA/DNA oranı Nükleositoplazmik disosiasyon Hücre büyür (Megaloblastik Değişiklik) Kİ de makrofajlar defektif hücreleri yıkar (Hemoliz) Kİ de eritroid üretim artar, yıkım da artar (İnefektif Eritropoez)

KLİNİK Anemi belirtileri: Kardiyovasküler belirtiler: GIS : Halsizlik, çabuk yorulma, limon sarısı solukluk Kardiyovasküler belirtiler: Çarpıntı, angina, kalp yetersizliği, ortostatik hipotansiyon GIS : İştahsızlık, bulantı, glossite bağlı dilde ağrı, şişlik, kızartı, tat almama, Hunter dili (kırmızı-papilla atrofik dil)

KLİNİK Nörolojik bulgular: Periferik nöropati Medulla spinalis arka ve yan kordon dejenerasyonu Optik atrofi Mental bozukluklar

Nörolojik muayenede en erken ve önemli bulgu diyapazonla aranan vibrasyon duyusunun kaybıdır

B12 vitamin eksikliğinde anemi, hatta makrositoz dahi olmadan nörolojik tablonun gelişebileceği akılda tutulmalıdır

Folat eksikliği nedenleri- I 1. Besinsel eksiklik: Süt çocukluğu, ileri yaşlılık ve yoksulluk, psikiatrik bozukluklar, alkolizm 2. Emilim bozuklukları: Tropikal sprue, çölyak hast, crohn hastalığı, vb. 3. Gereksinimin artması: Gebelik, bebeklik ve büyüme, artmış hücre proliferasyonu, hemolitik anemi, eksfoliyatif dermatit

Folat eksikliği nedenleri- II 4. Aşırı kullanım ve kayıplar: Kronik hemolitik anemiler, myeloskleroz, hemodiyaliz 5. İlaçlar: Antiepileptikler, folik asit antagonisti etki gösterenler (Mtx gibi antimetabolitler, primetamin, trimetoprim), oral kontraseptifler, alkol, primetamin

Folat Eksikliğinde Klinik Vit. B12 eks. benzer klinik bulgular görülür Ancak nörolojik belirti yoktur Folat eksikliğinde ovalositoz belirgin olmayabilir. Nötrofillerdeki hipersegmentasyon çok önemli bir bulgudur Kanamalara yol açabilecek kadar ağır bir trombositopeni görülebilir

Periferik kan ve Biyokimya MCV genellikle 100 fl'nin üzerindedir Eritrosit morfolojisi: makroovalositoz belirgin bir anizositoz ve poikilositoz bazofilik noktalanma Howell-Jolly cisimcikleri

İndirekt bilirubinde hafif artış Metilmalonil CoA ve Homosistein Retikülosit sayısı düşüktür Hipersegmentasyon: Nötrofillerin çekirdeklerinde lob sayısı 5'in üzerindedir Pansitopeni olabilir Aşırı LDH yüksekliği İndirekt bilirubinde hafif artış Metilmalonil CoA ve Homosistein

Figure I. A. 10 Normochromic red cell. Blood film Figure I.A.10 Normochromic red cell. Blood film. This designation refers to a red cell that appears to have a normal hemoglobin content. This inference can be made by inspection of the size of the pale (hemoglobin-poor) central area of the cells on a blood film. The two arrows point to cells that have a normal sized pale area. Moderate and marked deviations from normal can usually be discerned by the experienced observer.

Figure I. A. 21 Reticulocytes Figure I.A.21 Reticulocytes. A sample of blood is mixed with new methylene blue and the diluted red cell mixture is spread on a slide to form a thin film. The reticulocytes are identified by precipitated beaded chains of ribosomes in the cytoplasm that stain dark blue. The two arrows indicate two among several reticulocytes. In this case of hemolytic anemia, a high proportion of cells are reticulocytes. Normally, only about one in 100 red cells would take the supravital stain. Note the reticulocytes with a few blue dots indicating minimal amounts of residual new methylene-blue-staining structures (ribosomes). This reflects the maturation of reticulocytes in the circulation and the gradual disappearance of these structures as a result of degrading enzymes in the red cell cytoplasm. These reticulocytes have presumably circulated for one to three days during which time the recognizable structures are undergoing removal.

MEGALOBLASTİK ANEMİ Kİ de Eritroid aktivite artışına rağmen RETİKÜLOSİTOPENİ görülen tek anemi tipidir

MAKROSİTİK ANEMİ TANI Kanda B12 vitamin ve folik asit Eritrosit folat düzeyi folat depolarının durumunu serum folat düzeyinden daha iyi yansıtır Schilling Testi: IF eksikliğine bağlı anemiyi diğerlerinden ayırır

Vitamin B12 eks. TEDAVİ B12 vitamini: Dodex 1000mcgr 1. hafta: 1x1 İM 4-6 Hafta: haftada bir İM, Hb-Htc normale dönene kadar İdame: Ayda bir İM (Ömür Boyu)

Folik asit eks. TEDAVİ Folik Asit: Folbiol 5 mg Günde: 2x 5 mg Anemi düzelene kadar Etyolojik Tedavi