Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı Olgu Sunumu 9 Mayıs 2013

9 yaşında kız hasta Ateş ve öksürük yakınmaları ile başvurdu.

Öykü Hastanın öyküsünden; o 2 gündür 38,5 °C’yi bulan ateşinin, o Balgamlı öksürüğünün olduğu, o Birkaç yıldır çabuk yorulma yakınmasının olduğu öğrenildi. Bu yakınmalarla gittiği dış merkezde üfürümü olması üzerine tarafımıza yönlendirilmiş.

Özgeçmiş Bakırköy EAH’de/NSVY/term/2500 g olarak doğmuş. Nöromotor gelişimi: o Desteksiz oturma:1 yaş o Yürüme:1.5 yaş o 2-3 kelimeli cümle: 2.5 yaş

Soygeçmiş Anne-baba arasında akrabalık yok. Ailede sürekli hastalık yok. 1.çocuk:15 yaş,kız,ss 2. çocuk: hastamız 3.çocuk:8 yaş,kız,ss 4. çocuk:6 yaş, erkek,ss Ailede erken yaşta ani kardiyak ölüm öyküsü:yok.

Fizik Muayene Ateş:38.2 ºC Nabız: 140/dk SS: 30/dk TA: 105/60 mmHg spO2: % 99 Kilo: 23 kg (<3p) Boy: 123 cm ( <3p)

Fizik Muayene Genel durum: İyi, halsiz görünümde. Cilt: Cilt soluk görünümde, peteşi-purpura-ekimoz yok. Kardiyovasküler: Kalp ritmik, taşikardik (140/dk/R).S1, S2 doğal. Sternum solu boyunca 3/6 şiddetinde sert sistolik üfürüm mevcut. AFN bilateral alınıyor. Solunum sistemi: Solunum sesleri kaba, bilateral krepitan raller mevcut. Takipne, çekilme yok.

Fizik Muayene GİS: Batın rahat, hassaiyet-defans-ribaund yok. 2 cm hepatomegali mevcut, splenomegali yok. Nörolojik muayene: Alt ekstremitelerde daha belirgin olmak üzere tüm ekstremitelerde proksimal kas zaafı mevcut.

Patolojik Bulgular 2 gündür ateş ve öksürük Birkaç yıldır çabuk yorulma Muayenede: o Taşikardi, sternum solu boyunca 3/6 sistolik üfürüm o bilateral krepitan raller, o alt ekstremitede daha belirgin olmak üzere tüm ekstremitelerde proksimal kas zaafı

ÖN TANILAR???

Hangi tetkikleri isteyelim???

Laboratuvar BK: 5550/mm3 BUN: 8 mg/dl ANS: 3430/mm3 Cr: 0,5 mg/dl Hb: 11.9 g/dl AST:284 IU/L MCV:70 fl ALT:199 IU/L Plt: /mm3 glukoz: 103 mg/dl Sedim:21 T. Prot: 7,7 CRP:1,07 mg/dl albumin: 3.7 g/dl PT:13,1 PTT:25,2 INR:1,02

Laboratuvar CPK: 777 U/L (30-200) CK-MB: 39 U/L (0-25) Myoglobin:636 ng/ml (20-112) Troponin I:0.066 ng/ml ( ) ProBNP:5650 (>1000) Kan gazı: o pH:7.45 o pCO2:30 o HCO3:21 o Laktat:13

EKG

Radyolojik inceleme

Ekokardiyografi Hipertrofik Kardiyomiyopati Mitral yetersizlik(hafif-orta) Aort yetersizliği (hafif) Kalp kontraksiyonları normal (EF:%71, KF:%39)

Holter-EKG SVT-Ventriküler taşikardi izlenmedi. WPW ile uyumlu olarak değerlendirildi.

Klinik İzlem Hasta hipertrofik kardiyomiyopati+Wolff- Parkinson-White sendromu ve pnömoni tanılarıyla servisimize yatırıldı. Ampisilin-sulbaktam, klaritromisin, 1 mg/kg/gün propranolol ve 1.5 mg/kg/gün kaptopril tedavileri başlandı.

Klinik İzlem Nörolojik muayenesinde proksimal kas zaafı olan hasta çocuk nöroloji BD tarafından değerlendirildi; o Göz muayenesi: Normal o İşitme testi: Normal o Elektromiyografi: miyopatide görülen erken interferans paterni gözlendi. o Tandem MS ve idrarda organik asit tetkikleri ve Pompe Hastalığı açısından tetkikleri gönderildi, sonuçları bekleniyor.

Klinik İzlem Kas biyopsisi:  Lipid birikim miyopatisi  Miyopatiye anguler atrofik liflerin varlığının eşlik etmesi olası bir ‘’trifunctional protein defekti’’ni düşündürebilir.

HKMP Kalp kasının fonksiyonel bozukluğu Genç atletlerde ani kardiyak ölüm nedeni. Herhangi bir yaşta ilerleyici kalp yetmezliğine neden olabilir. Pediyatrik popülasyonda prevelansı bilinmemektedir. Bazı epidemiyolojik çalışmalarda HKMP sıklığı ,47/

HKMP % 50 olgu otozomal dominant geçişli olup bu olgularda kardiyak sarkomer proteinlerini kodlayan genlerde mutasyonlar Geri kalan olgular ise sporadik. Genellikle adolesan ve genç erişkinlerde görülmekle birlikte her yaşta saptanabilir. E/K:1

HKMP-patofizyoloji Miyozitlerde hatalı organizasyon ve hücre sayısında artış, Hipertrofik miyozitlerin düzensiz dağılımı, Miyokardiyal dokunun bozulması ve fibrozis

En karakteristik bulgu sol ventrikül hipertrofisi Ventriküler kavite normal ya da küçük Mitral kapak anterior yaprakçığın sistoldeki anterior hareketi subaortik obstrüksiyon ve hipertrofik obstrüktif KMP’ye yol açabilir.

Sol ventrikül hipertrofisi Diyastolik disfonksiyon Sol atriyal dilatasyon ve pulmoner venöz konjesyon Konjestif semptomlar

Glikojen metabolizma bozuklukları- Pompe Hastalığı (GDH tip 2a) Klasik infantil form;  Hipotoni,  Kas güçsüzlüğü,  Miyokardiyal glikojen depolanması,  Massif kardiyak hipertrofi ile karakterize.  EKG’de kısa PR ve yüksek QRS voltajları  Tedavisiz 2 yaş altında ölüm

Glikojen metabolizma bozuklukları- Danon hastalığı X’e bağlı geçişli lizozomal depo hastalığı Lizozom ilişkili membran protein-2(LAMP2)’yi kodlayan gende defekt KMP, miyopati ve gelişme geriliği Ventriküler preeksitasyon (WPW) CPK yüksekliği Retinitis pigmentosa Erkeklerde çocukluk çağı ve adolesan dönemde; taşıyıcı kızlarda erişkin dönemde HKMP gelişir. Kalp yetmezliğine bağlı ölüm Taşıyıcı kızlarda da ani kardiyak ölüm bildirilmiş.

Glikojen metabolizma bozuklukları- PRKAG2 mutasyonu Adenozin monofosfat –activated protein kinazın gama 2 subunitinde mutasyon HKMPli olguların <%1’i Ventriküler preeksitasyon Miyopati Ciddi LVH ile seyreden heterozigot formu infantlarda rapor edilmiş. Atriyal fibrilasyon ve tromboembolik olay nedeniyle ölüm

Yağ asidi oksidasyon defektleri Erken başlangıçlı tipler;  HKMP  Hepatik ensefalopati ve/veya hipoketotik hipoglisemi  Hayatın ilk haftalarında ölümcül olabilir.

Mitokondriyal KMPler MELAS (mitokondriyal ensefalomiyopati,laktik asidoz,stroke benzeri ataklar) MERRF (miyoklonik epilepsi,ragged red fibres) Kearns-Sayre sendromu Solunum zincir enzimlerinde tek gen defektleri % 40’ında kardiyak tutulum; sıklıkla HKMP, ileti bozuklukları Kardiyak tutulum olan olgularda daha kötü prognoz

Nöromuskuler bozukluklar Pediatrik HKMPli olguların % 10’undan azında Friedrich ataksisi Miyotonik distrofi Refsum hastalığı

HKMP-Klinik Çabuk yorulma Dispne Çarpıntı Baş dönmesi Senkop Göğüs ağrısı Pozitif aile öyküsü (% 30-60)

HKMP-FM Sternum solunda 1-3/6 sistolik ejeksiyon üfürümü Üfürüm sert karakterde ve yüksek frekanslı

HKMP-EKG LVH ST değişiklikleri Derin Q dalgaları Negatif T dalgaları Kardiyak aritmiler

Ekokardiyografi Tanısal Sol ventrikül hipertrofisi  Lokalize segmental hipertrofi  Konsantrik hipertrofi  Asimetrik septal hipertrofi LVOTO açısından değerlendirme (30 mmHg pik gradient)

Klinik gidiş Yavaş ilerleyip obstrüksiyon olmayabilir. Ventrikül duvar kalınlığındaki artış genetik geçişli olgularda çocukluk çağında belirgindir. Ölüm anidir ve genellikle ağır egzersiz ve sporla ilişkilidir. Ani ölüm yaş arasında olur. Çocukluk yaş grubunda yıllık ani ölüm insidansı: % 4-6

Klinik gidiş Ölüm sıklıkla ventriküler taşikardi ya da fibrilasyon gibi hayatı tehdit eden aritmilere bağlı olarak gerçekleşir.

Tedavi-Amaç Ventriküler kontraktiliteyi azaltmak Ventriküler volüm ve kompliyansı artırmak LVOT obstrüksiyonunu önlemeye yönelik

Tedavi Fiziksel aktivitenin kısıtlanması LVOTO’nu artırması nedeniyle digital kontraendikedir. Diüretikler konjestif semptomların varlığında LV dolum basıncını azaltarak faydalı olabilir. Beta blokerler ve Ca kanal blokerleri ventriküler kontraktiliteyi azaltarak diyastolik fonksiyona katkıda bulunur.

Tedavi Beta blokerler; o Propranolol, atenolol, metoprolol o LVOTO’nu azaltır o Anjinal göğüs ağrısı sıklığı azalır o Antiaritmik etki Ca Kanal Blokerleri; o Verapamil o Obstrüktif/nonobstrüktif formlarda o Vazodilatör etkisi negatif kronotropik etkisinden baskın olduğundan hemodinamik yan etkiler

Tedavi Disopiramid; o Negatif inotropik ve antiaritmik etki o Beta blokerlerle kombine kullanım o SAM ve mitral yetersizlik hacmini azaltır.

Medikal tedaviye dirençli olgularda;  Morrow prosedürü  Pacemaker implantasyonu  İntrakardiyak defibrilatör  Kalp transplantasyonu

Sonuç olarak; Çocukluk çağında hipertrofik kardiyomiyopatinin etyolojisi oldukça heterojen Tanı konulan olgularda aile öyküsü sorgulanmalı ve aile taraması yapılmalıdır.