GEÇİCİ KATETERLER, TÜNELLİ KATETERLER, PORT KATETERLER Dr. Baran ÖNAL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı

“Temel Venöz Erişim” Öğrenim Hedefleri USG eşliğinde ilk girim Geçici kateter yerleştirilmesi Tünelli kateter yerleştirilmesi Port kateteri yerleştirilmesi Traditionally, placed by surgeons 4.6-25% initial failure with surgery

Santral venöz erişim; GR pratiğinin %20-40’ı Klinisyenden hasta almak için dayanak olabilir.. Başlangıçta takılmış santral venöz kateterlerin komplikasyonları GR’nin işlevi iken günümüzde bu kateterlerin yerleştirilmesi GR’nin ana çalışma alanlarından birisi haline gelmiştir.

Santral Venöz Erişim – Cerrahi Yaklaşım % 4.6-25 başarısızlık +. Birden fazla bölge denemesi %13-18 Komplikasyonlar Ponksiyona bağlı: 4% İşleme bağlı: %10 Kateter malpozisyonu % 10 Traditionally, placed by surgeons 4.6-25% initial failure with surgery

Santral Venöz Erişim – GR Teknik başarı oranı Hasta güvenliği Doğruluk İşlem zamanı Zor vakalarda diğer erişim bölgelerine uygun

Santral Venöz Erişim- Kontraendikasyonlar Koagülopati? INR > 1.4 Trombosit < 50000 Sepsis ? Güvenli erişim yolu olmaması??

HANGİ YOLDAN? Sağ IJV en uygun Erişim planı (? Fistül planı varsa o taraftan uzak dur!) Erişim yolu açıklığını teyit et (Önceki kateter hikayesi) Venin çapı; azalmış ise daha önceki katetere bağlıdır. Girişim noktasında değil ama daha santralde stenoz - oklüzyon olabilir.

Hasta Hazırlığı Venöz değerlendirme Tam cerrahi giyinme ve yıkanma İşlem öncesi US ile değerlendirmeyi JEL kullanarak yapma! Tam cerrahi giyinme ve yıkanma Hastanın steril boyanması ve örtülmesi Antibiyotik tartışmalı 2. kuşak sefalosporin Full surgical dress 3-5 min surgical scrub

Kateterizasyon aşamaları Lokal anestezi Ven ponksiyonu Kılavuz tel manipülasyonu Ven kateterizasyonu Tünel açılması Subkuten cep açılması ve port/ kat. yerleştirilmesi

USG Kılavuzluğunda İlk girim-TEKNİK

USG ile girim-TEKNİK Serbest el tekniği Bir elde prob, bir elde iğne Her ikisi de bağımsız olarak pozisyonlandırılır.

USG ile girim-TEKNİK Serbest el tekniği ile venin anterior duvarına kadar iğne yönlendirilir. Anterior duvara ulaşıldığında, iğneye kontrollü bir basınç uygulanır, iğne duvarı iter (bazen karşı duvara kadar) ve lümene girilir. Lokal anestezi yaparken damar duvarına dokunma! Once the tip has reached the vein front-wall, you need to exercise "a controlled" pressure over the needle; the tip will push the wall down (sometimes until the opposite wall), until the elastic resistances are gained and it will enter into the lumen

USG ile girim-TEKNİK Prob paralel (uzun aks) tutulduğunda; İğne; trasesi boyunca, anatomik yapılarla birlikte görüntülenir. İğne ucunun takibi için iğne ses demeti düzleminde tutulur. İğne girimi sırasında, açının değiştirilmesi diğer yapılardan sakınılmasını sağlar. Sagittal USG-igne görüntüsü KOY. The freehand technique requires the operator to manipulate the ultrasound probe with one hand and the biopsy needle with the other. Its chief advantage is its versatility. The probe and needle can be positioned independently to achieve the best image of the lesion and a needle path free of intervening structures. To monitor the needle tip on its course to the target, the operator must maintain the needle within the plane of the ultrasound beam. The biopsy-guide technique uses a needle guide fixed to the ultrasound probe. Its main advantage is that it keeps the needle within the plane of the sonographic image as it is advanced toward the biopsy target. However, the fixed relationship between the needle and probe reduces operator freedom in choosing a needle path. Thus, some people believe that the probe-guided technique cannot be used for more difficult biopsies. …during needle insertion, it could be useful changing the angle, in order to avoid some structures.

SUBKLAVYAN VEN PONKSİYONU

USG ile girim-TEKNİK Prob transvers (kısa aks) tutulduğunda; - iğne trasesi takip edilemez, sadece ses demeti ile kesiştiği noktada görüntülenir. With the needle "incident" to the scansion plan it is not possible to follow its route; it will be detected only when it will cross the ultrasounds bundle

USG ile girim-TEKNİK Prob transvers tutulduğunda; Juguler vende; daha inferior ve lateralden girişim sağlanır. Bu tünelli kateterlerde açılanmayı ve kırıklığı önler. Geçici kateterden kalıcı katetere geçişte kolaylık sağlar.

JUGULER VEN PONKSİYONU

VEN PONKSİYONU Mikro girişim seti - Minimal invazif - Düşük kalibreli damarda - Pediyatrik olgularda

Kılavuz Tel Manipülasyonu

Kılavuz Tel Manipülasyonu Floroskopi eşliğinde yönlendirme Hidrofilik tel kullanımı Keskin iğne sıyırır…! Dilatatör yardımı

Geçici Kateter Yerleştirilmesi Yetişkinde soldan 15 cm kateter takma!

GEÇİCİ KATETER YERLEŞTİRİLMESİ

TÜNELLİ KATETER YERLEŞTİRİLMESİ

PORT KATETERİ YERLEŞTİRİLMESİ

KOMPLİKASYONLAR 1. Akut İşleme bağlı 2. Sub-akut Enfeksiyon 3. Kronik Enfeksiyon Disfonksiyon

KOMPLİKASYONLAR: AKUT 1. Spazm 4. Pneumotoraks 2. Giriş yapılamaması 5. Malpozisyon 3. Arterial giriş 6. Hava embolisi

İatrojenik Vertebral Arter Yaralanması

Jostent 5x19 mm

AKUT KOMPLİKASYONLARIN ENGELLENMESİ 1. Micropuncture – 21G iğne, .018”klavuz tel 2. Görüntüleme - US, Fluoro, Kontrast, hidrofilik tel 3. Sağ internal jugular ven girişi 4. Masaya eğim verilmesi, Valsalva

KOMPLİKASYONLAR: KRONİK 1. Enfeksiyon 2. Disfonksiyon

Enfeksiyon

SUBKLAVYAN VEN KOMPLİKASYONLARI STENOZ TROMBOZ PINCH OFF S. Subklavyan ven girişi internal jugüler vene göre daha komplikasyonludur.

SUBKLAVYAN VEN AKUT Senagore - % 10 arterial giriş Mansfield -% 12.2 başarısız giriş KRONİK Cimchowski -% 50 stenoz SubV, % 10 İJV Shillinger - % 42 stenoz Sub V, % 10 İJV Uldall - % 10-30 tromboz, %10-40 stenoz

NEDEN GR? Hasta Güvenliği Az komplikasyon Deneyim Doğruluk