HİPOTİROİDİ’ye YAKLAŞIM İNTÖRN DR. NAZ ÖZEROĞLU ARALIK 2014

Tanım:Hipotiroidi tiroid hormonlarının azalması veya üretiminin durmasıyla ortaya çıkan,dolayısıyla metabolik olayların yavaşlamasıyla karakterize klinik tablodur.

ETYOLOJİ Primer:otoimmün(hashimato en sık)tiroiditler,iatrojenik,tiroidektomi,iyot eksikliği,aşırı iyot,ilaçlar(lityum,antitiroid ilaçlar,perklorat,dopamin) Sekonder:Hipofizer TSH yetmezliği Tersiyer:Hipotalamik TRH yetersizliği Tiroid hormonunun etkisine direnç

TANI PRİMER HİPOTİROİDİ Tanısı TSH düzeylerine göre konur. TSH:0.5-4 mIU/L NORMAL TSH>4mIU/L T3 T4 normal:subklinik hipotiroidi TSH>10mIU/L T3 T4 düşük:aşikar hipotiroidi TSH>10 mIU/L T3 T4 düşük ve organ yetersizliği:miksödem koma

KLİNİK TANI Halsizlik,yorgunluk,kilo alma,unutkanlık,konsantrasyon güçlüğü,cilt kuruluğu,saçlarda dökülme,üşüme, kabızlık,seste kabalaşma,düzensiz yoğun adet kanamaları,infertilite,kas sertliği,kas ağrıları,karpal tünel sendromu,depresyon,demans,kuru soluk cilt,seyrek kaba saçlar,boğuk kaba ses,bradikardi,refleks gevşemesinde yavaşlama. Perikardial sıvı saptanabilir.

KLİNİK TANI Erişkinlerde hipotiroidizm yakınmaları Kolay yorulma Soğuğa tahammülsüzlük Kilo alma Konstipasyon Kas ağrıları Menstrual anomaliler Kuru ve kaba deri Şiş yüz ve eller Kaba kısık ses Yavaşlamış refleksler Karotenin vitamin A’ya dönderilmesinde azalma

Kardiyovasküler bulgular Azalmış kardiyak output Bradikardi P,T, QRS kompleksinde düşük voltaj Kardiyak büyüme Pulmoner fonksiyonlar Yüzeyel, kısa solunum Hiperkapni ve hipoksiye bozulmuş yanıt Miksödem koması durumunda solunum durması

Renal fonksiyonlar Renal fonksiyonlarda bozulma Azalmış glomerular filtrasyon hızı Su yükünü atmada yetersizlik Hematolojik Fe eksikliği anemisi GİS Peristalsizde azalma Ösofagus motilite bozukluğu Kabızlık

Nöromuskular sistem Kas krampları Kas zayıflığı Paresteziler Santral sinir sistemi Kronik yorgunluk Letarji Konsantrasyon yeteneğinde azalma Depresyon Hipotiroidizm ve nöropsikiatrik hastalık Hipotiroid hastalar genellikle depresiftirler. Daha nadiren ciddi hipotiroid hastalar konfüze, paranoid ve hatta manik olabilirler. Bu nedenle psikiatri polikliniklerine başvuran hastaların FT4 ve TSH taraması önerilmektedir.

Hashimatoya bağlı hipotiroidide vitiligo pernisiyöz anemi,romatoid artrit,tip 1 diabet,addison hastalığı gibi otoimmün hastalıklar eşlik edebilir.

Hipotiroidi tanısı konmuş vakalarda etyolojiye yönelik tanı için,Anti TPO antikoru ölçülmeli.Tiroid muayenesinde patolojik bulgu saptanmışsa USG ile değerlendirme önerilir.Hipotiroidi tanısında USG ve tiroid sintigrafisinin yeri yok. Lab bulgusu olarak,hiponatremi,kreatinin yükselmesi,hiperlipidemi,CPK yüksekliği AST ALTyüksekliği tabloya eşlik edebilir.

SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ T3 T4 düzeylerinin normal,TSH yüksek klinik hipotiroidi bulgularının olmadığı tablo. Hafif subklinik TSH 4 -10 mIU/L Ağır subklinik TSH>10 mIU/L

Tanı Subklinik hipotiroidi tanısında TSH değeri üç aylık dönem içinde en az iki kez ölçülerek TSH yükseklİğinin kalıcı olduguna karar verilmelidir. Gebelerde ve gebelik düsünenlerde risk faktörü varsa TSH ölçümü mutlaka yapılmalıdır. 35 yaş üstü olanlarda her 5 yılda bir TSH bakılması önerilir.Baslangıc TSH sı ne kadar fazlaysa aşikar hipotiroidiye gitme o kadar fazladır.Çocuk ve adölesanlarda asikar hipotiroidİye gidis daha az ve tiroid fonksiyonlarının düzelmesi daha sık.

Tedavi TSH >10 mIU/L ve t3 t4 normal tüm vakalar tedavi edilmeli. TSH 4 -10 mIU/L t3 t4 normal olanlar: gebelik planlayan infertilitesi olanlar,guatr varlığı,TSH giderek artanlar,TSH iki kez 8 mIU/L bulunmus hastalar,bipolar duygu durum bozukluğu olan hastalar ve tiroid antikorları + olanlar tedavi edilmelidir. Levotroksinle tedavi 25 -75 µg/gün düşük dozlar yeterli olur.

Hedeflenen TSH değerine varıncaya kadar 6- 8 haftalık dönemler ile serum TSH düzeyinin takip edilmesi,gerekirse doz tİtrasyonu yapılması önerilir. Hedeflenen değere ulaşınca 6 -12 aylık dönemler ile TSH kontrol edilmelidir.

PRİMER AŞİKAR HİPOTİROİDİ Tedavide T4 preperatı,levotiroksin Ortalama yerine koyma dozu 1,6 µg/kg.Başlangıc dozu hastanın yaşı,hastalık süresi,hastalığın ciddiyetine bağlıdır. Kardiovasküler riski yüksek kişide 12,5 µg/gün düşük dozda baslanıp 6-8 haftalık dönemler ile doz ayarlaması yapılarak hedeflenen TSH düzeyine ulasılmalıdır.Risk olmayan genç olgularda yarı dozda başlanıp 4-6 hafta içinde tam doza cıkılır.

Replasman tedavisinde TSH hedefi Risk taşımayan gençlerde 0.5 -2.5 mIU/L Kardiovasküler sistem risk, 65 yaş üzeri ,ileri osteoporoz ,AF varlığında 1-4mIU/L

Tedavi takibi Doz ayarlaması 6-8 haftalık periodlar ile yapılmalı.Hedeflenen aralıktan sonra 6 ay-1 yıllık periodlarla takip TSH ile yapılmalı.Doz arttırmak gerekiyorsa 12.5-25 µg/kg lık artıslar yapılmalı. Levotroksin sabah aç karnına alınmalı.En erken 30 dk sonra yemek yenilmeli.Tiroid hormon emilimi bir cok faktörden etkilenir.Fe bilesikleri,sükralfat,ca,Al hidroksit gibi antiasitler, emilimini etkileyebilir.

MİKSÖDEM KOMASI Uzun süre tedavi edilmemiş hipotirodinin nadir görülen komplikasyonudur.Ağır mental bozukluk olur. Miksödem komasını presipite eden sebepler:soğuk,mı,cerrahi,kan kaybı,enfeksiyonlar,bazı ilaçlar(fenotiazin diüretik dijitaller)

Stupor koma hipotermi,konfüzyon,bradikardi, hipoventilasyon,azalmıs kardiak kontraktilite azalmıs intestinal motilite,paralitik ileus,megakolon bulguları,hipoglisemi bulguları,uygunsuz ADH sendrom bulguları

Tedavisi Destekleyici tedavi Mekanik ventilasyon Sıvı vazopressör ile hipotansiyonun düzeltilmesi Pasif ısıtma Iv dekstroz Stres bozukluklarında glukokortikoid Ampirik antibiotik tedavisi Aritmiler için monitörizasyon

Spesifik tedavi Levotroksin 200-300 µg ıv Alternatif yol olarak T3 5-20 µg ıv verilir.Sonra 5- 10 µg T3 her 8 saatte bir ıv verilerek takip edilir. Bir başka yol T4 ve T3 ün birlikte kullanımıdır.Bu durumda baslangıcta levotiroksin 4 µg/kg ıv ilk gün verilir ,50 -100 µg/gün devam edilirken T3 10 µg dozunda 8 -12 saatte bir ıv eklenir.Bu uygulama hasta oral doz alabilen hale gelene kadar devam edilir.

Ülkemizde tiroid hormonlarının ıv preperatı bulunmamaktadır Ülkemizde tiroid hormonlarının ıv preperatı bulunmamaktadır.Bu nedenle ıv dozun ilaç kinetiği gözetildiğinde 1,5 katını oral vermek mantıklı görünmektedir.