GLOMERULER HASTALIKLAR DR. DENİZ KULAK GEDİK İTF ÇOCUK NEFROLOJİ BD

Glomerül Hastalıkları Doktora Geliş Şekilleri Makroskopik Hematüri Nefrotik Sendrom Proteinüri > 3gr/gün Hipoalbüminemi Ödem Hiperkolesterolemi Lipidüri Nefritik Sendrom Oligüri Hematüri – eritrosit slendirler Proteinüri < 3gr/gün Asemptomatik Proteinüri 150 mg – 3 gr/gün Mikroskopik hematüri Hipertansiyon Akut Böbrek Yetmezliği (ABY) Böbrek yetmezliği – günler haftalar içinde gelişen Sistemik vaskülit bulguları Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) Böbrek yetmezliği Bilateral küçülmüş böbrekler Kahverengi / kırmızı renkte idrar

Glomerül Hastalıkları Doktora Geliş Şekilleri SLE Ig A Nefropatisi Minimal Değ. Hastalığı Anti-GBM Hastalığı NEFROTİK Mekanizma Podosit hasarı NEFRİTİK Mekanizma İnflamasyon Proliferasyon GBM’da kırılmalar Kresent oluşumu Diabetik Nefropati FSGS Vaskülit Membranöz GP MPGN Post-streptokoksik GN Hematüri Proteinüri

Sözlük Fokal: Diffüz: Segmental: Global: Glomerüllerin %50’sinden azının etkilenmiş olması. Diffüz: Glomerüllerin %50’sinden fazlasının etkilenmiş olması. Segmental: Glomerül yumağının sadece bir kısmının etkilenmiş olması. Global: Glomerüler yumağın tamamının etkilenmiş olması

Sözlük Membranöz: Proliferatif: Membranoproliferatif: Glomerül kapiller duvarının kalınlaşması demektir. Proliferatif: Glomerül içinde hücre sayısının artmasıdır. Glomerüle ait hücrelerin çoğalmasına bağlı olabilir. Dolaşımdaki inflamasyon hücrelerinin glomerülü infiltre etmesine bağlı olabilir. Membranoproliferatif: Hem membranöz hem de proliferatif değişikliklerin birlikte bulunması durumudur.

Sözlük Kresent: Glomerüloskleroz: Glomerülonefrit: Bowman aralığına hücrelerin doluşması sonucu oluşur. En fazla dolaşımdaki mononükleer hücreler doluşur. Kresentler kapiller yumağa bası yapar. Kresent varsa glomerüler hastalık şiddetli demektir. Glomerüloskleroz: Kapiller yumağın segmental veya global olarak kollapsı demektir. Kollapsa uğrayan kapiller lümeni artık kapalıdır ancak sklerotik alanların etrafından çok az filtrasyon devam edebilir. Glomerülonefrit: Glomerül yumağının içinde inflamasyona yol açan herhangi bir durum demektir.

Normal glomerül

Kapiller yumak kesiti

Glomerüler hastalıklar Konjenital Alport sendromu Konjenital nefrotik sendrom Familyal hematüri

Glomerüler hastalıklar Kazanılmış Primer MCNS Mesengial proliferatif glomerülonefrit Fokal-segmental glomerüloskleroz Membranoproliferatif glomerülonefrit IgA nefropatisi

Glomerüler hastalıklar Sekonder infeksiyonla ilişkili olanlar Poststreptokoksik glomerülonefrit HepatitB Konjenital sifiliz Malarya

Glomerüler hastalıklar Sistemik hastalıklar Henoch-Schönlein Purpurası SLE HÜS DM

Glomerüler hastalıklar   ilaçlar Penisillamin NSAID Malign hastalıklar Lösemi Lenfoma

Glomerüler hastalıklarda idrar Nefritik sendrom Hematüri Eritrosit silendirleri Değişken proteinüri Lökosit, granüler silendir Nefrotik sendrom Ağır proteinüri Serbest yağ damlacıkları Oval yağ cisimcikleri Yağ silendirleri Değişken hematüri

GLOMERULONEFRİTLER 1) Hematüri 2) Hipertansiyon (hafif, orta) 3) Oligüri 4) Ödem (hafif bifissür) 5) Hiperazotemi (üre, kreatinin)

Patogeneze göre sınıflama 1-İmnun mekanizma ile oluşan GN a-)İmnun komplex Gn - Akut poststrep GN - IgA nefropatisi - Membranöz G.N - Membranoproliferatif GN (mezengio-kapiller GN) - Hızlı ilerleyen G.N. (Rapidly progresis GN) - Transplant rejeksiyonu -HSP GN -SLE -PAN - wegener granülomatözü - Kronik enfeksiyon GN (subakut bakteriyel - endokartit - V.A - şanta baglı - staf epidermitis - sfiliz - HBV - HCV- malarya - kandidiazis)

b- Glomerul bazal membran hastalık antikorları ile oluşan GN - Good - Pasture sekonder GN RPGN bir kısmı 2-Non imnun mekanizma ile oluşan GN. a-)Vasküler ve koagülasyon bozukluğu: Renal ven trombozu, HÜS, Transplantasyon. b-İlaçlar: Civa, D-penisilamin, Altın tedavisi c-Herediter: Alport sendromu (Herediter nefrit+sensorinöral işitme kaybı)

Glomerüler Hastalıklar: Önemli mekanizma Ag+Ab kompleksi, kompleman aktivasyonudur. Kompleman aktivasyonu: 1-Klasik yol olup Ag+Ab kompleksi varlığında aktive olur. 2- Alternan yol veya properdin yolunda polisakkarit ve endotoksin komplemanı aktive eder. C3’den sonra her iki yol birleşir ve hücre membranında lizis olur. Burada C3’den sonra anaflatoksin oluşur ve vasküler permabiliteyi artırır ve vasküler duvardaki kontraktil proteinleri stimüle eder. C5a ise kemotaktik olup makrofajı ve nötrofilleri kompleman aktivasyonun olduğu bölgeye çeker ve salınan maddeler vasküler hücreleri ve bazal membranın yapısını bozar.

Post Streptokoksik GlomerüloNefrit

Post Streptokoksik GlomerüloNefrit (PSGN): Eskiden en sık hematüri nedeniyken son dekadda 2. sıklığa düşmüş olup IgA nefropatisi en sık gross (makroskopik) hematüri nedenidir. Işık mikroskobisi bulguları nonspesifik olup glomüller şiş, soluk, ve diffüz mezengial hücre proliferasyonu, mezangial matrikste artış, erken fazda glomüllerlerde PMNL infiltrasyonu ve şiddetli vakalarda interstisyel inflamasyon ve kresent oluşumu saptanır. İmmünofloresan mikroskobisinde glomerul bazal membran veya mezengiumda Ig ve kompleman depolanımı gözlenir (PSGN’de IgG ve C3 depolanır). Elektron mikroskobunda ise glomerül bazal membranın epitelyal kısmında elektrodens depozitler veya hörgüç biçimli depolanma gözlenir.

Akut poststreptokoksik glomerulonefrit Normal glomerul Akut poststreptokoksik glomerulonefrit Hücre sayısı normal Kapiller lümen açık Hipersellüler Kapiller lümen seçilemiyor

İmmün floresan mikroskopi: Kapiller loop ve mezangiumda Sıklıkla IgG, C3, C1q Daha az IgA, IgM, C4, properdin

Bazal memban boyunca ve mezengiumda granüler İgG ve C3 depolanması İmmünfloresan mikroskobu Bazal memban boyunca ve mezengiumda granüler İgG ve C3 depolanması

EM: Kapiller obliterasyon Kapiller duvarda subepitelial elektron dense depolanma Geç dönem: Subendotelyal hipersellülerite ve nötrofil infiltrasyonu kaybolur. 2 yıla kadar sürebilir. > 6 hafta

Elektron mikroskobunda subepitelyal hörgüçler

Post Streptokoksik GlomerüloNefrit (PSGN) Patogenez: Nefritojenik streptokokların (boğazda daha çok serotip 12 ve daha az 1,3,4,6,25, ciltte daha çok serotip 49 ve daha az 2,55,57) indüklediği kompleman aktivasyonu önemlidir. C3 serum seviyesinde depresyon bunun bir göstergesidir. Enfeksiyonu izleyen sessiz dönem solunum yolu enfeksiyonu için 7-14 gün, deri yolu enfeksiyonu için 14-21 gündür.

Post Streptokoksik GlomerüloNefrit (PSGN Klinik: Üç yaş altı nadir olup, 6-9 yaş arasında en yüksek sıklığına erişir. Hematüri, Oligüri, Ödem, Hipertansiyon, Hiperazotmei, Proteinüri meydana gelir. Ayrıca ensefalopati ve KKY görülebilir. Ödem %90, HT %80, oligüri %50, proteinüri, ensefolopati %5-10, konjesitif kalp yetmezliği görülür. Streptokok enfeksiyonundan 1-2 hafta sonra gelişir. Et suyu görünümü (kola renginde) idrar en sık başvuru nedenidir ve makroskopik hematüriden kaynaklanır. Makroskopik hematürinin 3 haftayı aşması olağan değildir. AGN’deki ödem gode bırakmayan, bifüssür tarzındadır. GFR düşer tübülüslere geçen volüm azalır ve tubuluslar daha fazla fonksiyon görürler. Hidrostatik basınç artar ve daha çok su tutulur. İdrar mikroskobisi: Bol eritrosit (tırtıklı eritrosit) eritrosit silendirleri görülür (N.S’da ise yağ lipit atımı sonucu Hyalen silendirler görülür).

Post Streptokoksik GlomerüloNefrit (PSGN) Klinik: Proteinüri non- selektiftir. NS’da ise selektif proteinüri saptanır. İdrarda IgG/albümin veya transferin oranı >0.1 ise nonselektif, altı ise selektif proteinüriden sözedilir. C3 seviyesi %95 düşüktür. Pozitif boğaz kültürü tanıyı destekler. ASO (+) %80 olguda pozitif olarak saptanır. Anti DNaz B deri enfeksiyonu sonucu yükselir. Makroskopik hematüri, ödem, HT, oligüri, ABY tablosu 1hafta-on gün kadar sürer. Mikroskobik hematüri ise 1 yıldan fazla sürebilir. Akut faz reaktanları genelde 1ay içinde düzelirken sedimantasyon bazen 3 aya kadar yüksek kalabilir. Hemodilüsyona ve düşük doz hemolize bağlı hafif normokromik anemi gözlenir. Hiperazotemi oligüri ile paralellik gösterir ve diürezin açılmasıyla geriler.

APSGN Patofizyolojisi İnflamatuar hücre infiltrasyonu Bazal membran geçirgenliğinde ¯ GFH ¯ Distal tüp ve kollektör tüp su-solüt reabsorbsiyonu ­ Su ve solüt yüklenmesi OLİGÜRİ HİPERTANSİYON ÖDEM

FİZYOPATOLOJİ Hematüri Proteinüri Lökositüri Silindirüri GFR  ÜREMİ BAZAL MEMBRANDA GEÇİRGENLİK ARTAR Silindirüri FİLTRASYON YÜZEYİ AZALIR GFR  ÜREMİ Distal tubulusta reabsorpsiyon  Na ve su reabsorpsiyonu  Plasma renin  aldosteron  Ekstraselüler volüm  ÖDEM, HİPERTANSİYON

Post Streptokoksik GlomerüloNefrit (PSGN) Tanıda Streptokoksik enfeksiyonun bir belirtisi olarak ASO yüksekliği, PSGN belirteci olarak C3 düşüklüğü ve Glomerüler kaynaklı hematüri temel önemli bulgulardır. Hastaların %90-95’i sekelsiz iyileşir.

İdrar muayenesi: Proteinüri (Nonnefrotik) Eritrosit, eritrosit silendiri, lökosit Hyalen ve granüler silendirler Tam kan sayımı: Dilüsyonel anemi Lökosit sayısı N. Biyokimya: İsonatremi - hiponatremi Hiperpotasemi Üre N-­, Creatinin N-­

Farenjitte %95 çocukta multiple antijene antikor yanıtı olur. ASO ­ %80 ASO + Antihyaluronidaz (AHT) Streptozyme test (ASO + anti-DNAase B + antiNADase + AHT-1 + antistreptolizin) Sensitivite

C3 > 6-8 haftada normale döner. İmmünolojik bulgular Total hemolitik kompleman (CH50) ¯ C3 ¯ (%11 normal) C4 genellikle normal C5 ¯ Properdin ¯ Hipergammaglobulinemi IgG ­ IgM ­ (%90) Cryoglobulinemi (%78) RF + (%50-100) C3 > 6-8 haftada normale döner.

AGN 'te Renal Biopsi Endikasyonları 1- ABY (azalmış renal fonksiyon varsa) 2.NS varsa 3- Çocuk 2 yaşının altında ve 12 yaşından büyükse 4- Ailevi nefrit öyküsü varsa 5- Belirgin sistemik hastalık belirtisi varsa 6- Gelişme geriliği varsa 7- Geçmişte böbrek hastalığı öyküsü varsa 8- Streptekok enfeksiyon öyküsü yoksa 9- Hipokomplementemi yoksa veya 3 aydan fazla sürerse 10- Persistan makroskobik hematüri, proteinüri veya her ikisi varsa

Komplikasyonlar -Hipertansiyon -Akut Böbrek Yetmezliği (normal glomerulonefrit seyrindedir): oligüri (400cc/m2/gün’den veya 1cc/kg/saatden az idrar), anüri (200cc/m2/günden veya 0.5cc/kg/saatden az idrar), metabolik asidoz, hiperazotemi ve elektrolit değişiklikleriyle kendini belli eder. -Hipertansiyon -Hipertansif ensefalopati: konfüzyon, başağrısı, görme bozuklukları, somnolans, hafıza kaybı, konvülsiyon gibi bulgularla kendini gösterir. -Konjestif kalp yetmezliğ ve Volüm yüklenmesi: Böbrek kanlanması azalırsa Renin Anjiotensin Aldosteron ve ADH sistemi aktive olur ve su, tuz tutulur. Dispne, akciğer ödemi, hepatomegali, gallop ritmi ile klinik verir. -Sirkulatuar konjesyon olabilir. -Hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalemi olabilir. -Metabolik asidoz (PH düşer, PCO2 düşer, HCO3 düşer) -Konvülsiyon olabilir -Üremi

Post Streptokoksik GlomerüloNefrit Tedavi Hastalığın spesifik tedavisi yoktur. 10 günlük penisilin (PenisilinG-Penisilin prokain G) tedavisi boğazdaki streptekokları eradike edebilmek için uygulanır. Bu eradikasyon toplumu hastanın taşıyacağı mikroorganizmadan korumak içindir. Proflaksi uygulanmaz. Akut dönemde yatak istirahati yapılır. Akut dönemde oligüri belirginse veya hipertansiyon varsa su ve tuz kısıtlaması yapılır. Bu durumda günlük verilecek sıvı insensible kayıp (400 ml/m2/gün)+günlük çıkarılan idrar şeklinde ayarlanır. Akut böbrek yetmezliği veya azotemi varsa protein kısıtlaması yapılır.

Post Streptokoksik GlomerüloNefrit Tedavi Diürezin başlamasıyla her türlü kısıtlama kaldırılır. Oligürik fazı kısaltmak için diüretik (furosemid 1 mg/kg) kullanılabilir. Antihipertansif olarak nifedipin, captopril tek veya kombine kullanılabilir. Klinik olarak tam iyileşme %95’in üzerindedir. Sık olmayarak akut faz şiddetli olup glomerül hyalinizasyona ve KBY’e gidebilir.

Hipertansiyon tedavisi Hafif-Orta HT Şiddetli HT Dikkat Diüretik Furosemide IV-PO Furosemide IV Şiddetli HT’da tek başına etkisiz Vazodilatör Hydralazine Diazoxide IV Hiperglisemi izle Sodyum Nitroprusside Tiosiyanat düzeyini izle CCB Nifedipine P.O. Nifedipin SL ± b bloker ve/veya diüretik ACE inhibitör Captopril P.O. K+ izle

Hiperpotasemi IV ve PO alımı kısıtla Diyetle 0,5 mEq/kg/gün K+ 5-6 mEq/L ise Diyet + Furosemide K+ 6-6,5 mEq/L ise Kayexelate (1gr/kg/doz, 4-6 saat sonra tekrarlanabilir) + NaHCO3 (1meq/kg) K+ >6,5 mEq/L ise NaHCO3, Glukoz + insülin, diyaliz

Volüm yüküne bağlı kalp yetmezliği tedavisi Su - tuz kısıtlaması Diüretik Diyaliz Digital yararlı değil

1 haftada iyileşmenin başlaması PROGNOZ 1 haftada iyileşmenin başlaması Diürez Ödemin düzelmesi Kan basıncının normale dönmesi BFT düzelmeye başlar. İdrar bulgularının düzelmesi 2-3 haftada gros hematüri düzelir. 3-6 ayda proteinüri düzelir. 1 yılda mikroskopik hematüri düzelir.

PSGN 'de Prognozu Kötü Etkileyen Faktörler -Başlangıçta ağır böbrek yetmezliği -Proteinüri varsa -Yaygın kresent oluşumu varsa

IgA Nefropatisi (Berger N.P)

IgA Nefropatisi (Berger N.P) IgA nefropatisi glomerülonefritlerin en sık rastlanan nedenidir. Sıklıkla asemptomatik mikroskopik hematüri veya makroskopik hematüri atakları ile kendini gösterir. Temel olarak mezengial alanda IgA birikimi ile gider. Transplante olan böbrekte de yinelemesi sistemik bir hastalığın uzantısı olduğunu göstermektedir. E/K=2/1’dir. C3’ün normal olması ile PSGN’den ayrılır. Günlük proteinüri 1gr/gün’ün altındadır. Renal fonksiyonlar normaldir.

IgA Nefropatisi (Berger N.P) Progresif hastalık %30 olguda meydana gelir. Olguda hipertansiyon, renal fonksiyon bozukluğu varsa, gross hematüri epitozları esnasında proteinüri 1gr/gün den fazla ise yada histolojik olarak diffüz glomerulonefrit, kresent (yarım ay), skar olusumu varsa ve erkek cinsiyette prognoz kötüdür. Bazı progresif vakalarda immünsüpresif tedavi yararlıdır. Asemptomatik gross hematürinin en sık nedenini oluşturur. Solunum yada GIS enfeksiyonu sırasında eksojen Ag’lere mukozanın maruz kalması anormal IgA üretiminde temel rol oynar. Hastaların %50’sinde ya da daha fazlasında IgA üretimi artmış ve dolaşımda IgA içeren immunkompleksler saptanabilir. Olguların %15’inde sadece IgA depolanırken %85’de IgA+IgG+IgM’de depolanır.

IgA Nefropatisi (Berger N.P) Klinik: 1- %60 ÜSYE ve AGE ile birlikte (12-24 saat içinde) makroskopik hematüri atağı meydana gelir. 2-%30’unda asemptomatik mikroskopik hematüri 3-%10’unda nefrotik sendrom veya akut nefritik sendrom olur. C3 normaldir. Benign bir hastalık olduğu bilinmesine rağmen %20-40 olguda 5-20 yıl sonra end-stage renal yetmezlik olur. Tedavi: Prednizolon, balık yağı (Omega 3 yağ asitlerinden zengindir) ve ACE inhibitörleri kullanılır.

Membranöz Glomerülonefrit

Membranöz Glomerülonefrit Erişkinlerin en sık nefrotik sendromu nedenidir. Fakat çocuklarda çok sık değildir ve nadiren hematüri olur. Glomerul bazal membran kalınlaşması gözlenir. 2. dekaddaki cocuklarda daha sıktır. Şu durumlarda görülebilir (SLE, Sifiliz, HBV, Kanser, Altın veya penisilamin tedavisi). Membranöz G.N. hastası renal ven trombozu riski taşır. Çoğu olgu spontan düzelir. İmmümsüpresif tedavi kronik böbrek yetmezliğe gidişi geciktirebilir.

Membranoproliferatif G.N

Membranoproliferatif G.N İleri yaş gurubu cocuklarda ve genç erişkinlerde Kronik G.N’e ve KBY’e neden olan en sık GN tipidir. Hipokomplementemi, bazal membran kalınlaşması ve hücre proliferasyonuyla karakterizedir. Kronik G.N deyimi; Progresif glomeruler zedelenme ve destürüksiyonu ve end-stage böbrek yetmezliğine gidişi gösterir. Diğer G.N tiplerinden C3 düşüklüğü ile ayrılır. Bazı hastalarda C3 nefritik faktör denen Ab alternan kompleman sistemini aktive eder. Primer glomeruler hastalığın %8-9’unu , Nefrotik sendromların %5’ini oluşturur. KBY’e gidiş 4-11 yılda %50, 20 yılda %80-90’dır.

Membranoproliferatif G.N 2 tipi vardır.  Tip I:   2/3 olgu tip I dir. Subendotelyal C3, IgG birikir.  Tip II: Lamina densa’da kalınlaşma, C3’ün bazal membranlarda irregüler granüler birikimi yanısıra mesangiumda sirküler agregatlar olarak birikir. Bu karakteristikgörünüme mesangial ring denir.IgG genellikle yok ve C1q ve C4 gibi erken komplemanlar birikimi de eşlik eder.(dense deposit disease - DDD) -Sekonder olanlar Tip I dir. SLE, HBV, KC hast, Maligniteler. Tip I nefrotik sendrom, tip II hematüri ve kronik böbrek yetmezliği yapar. Tip I immun kompleksler ile tip II ise alternatif kompleman yolun uyarılması ile ve antikorlar aracılığı ile olur.

Membranoproliferatif G.N IM’da her ikisinde de mesangial proliferasyon, bazal membran kalınlaşması ve yarılmaları izlenir.  IF olarak tip I’de C3+IgG tip II’de ise C3; C1+C4 birikimi saptanır. EM’da tip I’de subendotelyal depozit, tip II’de ise dens depozit hastalığı izlenir.

Membranoproliferatif G.N Etyoloji Herediter (Kopleman eksikliği, alfa-1-antitripsin eksikliği-wiscot-aldrich sendromu, Turner sendromu, Prader Willi sendromu) Enfeksiyonlarda (HBV, HCV, Neisseria menengitis, mikoplazma pnömonia, HIV) Malinite (lenfoma, Wilms tümörü) Sistemik hastalıklar (Sikle-cell, SLE, HÜS, ülseratif kolit) İmmünolojik (Çöliak, hiper IgE sendromu, pulmoner sarkoidoz)

Membranoproliferatif G.N Klinik Hipertansiyon sıktır. Ayırıcı tanı renal biopsi ile konur. PSGN’den farkı iki ay içinde düzelmeyip persistan klinik gösterir. Belirgin yararı olan tedavi yoktur. Bazı hastalarda uzun süreli alternan prednizolon tedavisi stabilizasyon sağlayabilir.

Rapidly Progresif Glomerulonefrit

Rapidly Progresif Glomerulonefrit GN bulguları olan ve iki ay içinde böbrek yetmezliğine götüren ve histopatolojik olarak glomerüllerde yaygın kresent olusumu ile karakterize (Genellikle %50’nin üzerinde) bir sendromdur. Tüm GN’lerin %2-4'ünü oluşturur. Primer veya bir çok GN tipinde sekonder olabilen bir formdur (PSGN, SLE, HSP, MPGN, Good- pasture send, vaskülitlerde meydana gelir). Kesin tanısı Bowman kapsülü içindeki kresent olusumu ile tanımlanır (Genellikle %50’nin üzerinde kresent görülmesi ile tanı konur). C-3 normaldir Oral prednizolan, bolus metil prednizolan, veya oral siklofosfamit faydalı olabilir

Rapidly Progresif Glomerulonefrit İmmun patogenezde AntiGBM immun kompleks ve ANCA  vardır. IM’da proliferasyon, fokal nekroz ve kresentler bulunur. IF ile lineer IGG ve C3 granüler birikim saptanabileceği gibi birikim olmayabilir. EM’da depozit olabilir ya da olmayabilir.

Fokal Segmental Glomeruloskleroz Etyoloji: AİDS Hastalarında en sık görülen glomeruler lezyondur. Eroin kullanımına bağlı, orak hücreli anemi, obezite, reflü ile ilişkili yada idiopatik olabilir. Klinik:  Asemptomatik proteinüri yada nefrotik sendrom kliniği olabilir. Proteinüri nonselektiftir. HT ve mikroskopik hematüri olabilir. Kompleman testleri ve seroloji normaldir. Patoloji: Spesifik immun depolanma yoktur. PAS (+) intrakapiller hyalen depoları, bowman kapsülü adezyonları vardır. Tedavi: Hastaların çoğunda son dönem böbrek yetmezliği gelişir. İmmün supresyona hastaların ancak yarısı yanıt verir. Nakil yapılırsa nakledilen böbrekte hızla tekrarlar

Rekürren Makroskopik Hematüri Tekrarlayan makroskobik gross hematürisi olan çocuklarda ; 1-IgA nefropatisi 2-İdiopatik Bening Familyal Hematüri 3-Alport sendromu ( Herediter Nefrotik sendrom + sensorinöral işitme kaybı). Ayrıca hiçbir bozukluğa işaret etmeden eksersiz ve travmada da hematuri görülebilir.

Glomerulonefrit patogenez

HEREDİTER NEFRİTLER Alport sendromu

Alport sendromu X’e bağlı kalıtımla geçen, karakteristik glomerüler değişikliklerle birlikte işitme kaybı ve oküler anormallikler görülen bir hastalıktır. Sendrom ilk defa rekürrent ve ailevi hematüri olarak tanımlanmış Alport ise aynı ailede hematürinin sağırlıkla seyrettiğini ve erkek hastaların erken yaşta üremi ile öldüğünü, fakat kadın olanların ise ileri yaşa kadar yaşayabildiğini tespit etmiştir. ABD’de son dönem böbrek yetmezlikli çocukların %2,5’uğunda erişkinlerin ise % 0,3’ünde bu hastalık görülür

Klinik Bulgular Hastalık genellikle çocuklarda veya genç erişkinlerde aşikar hale gelir. Erkeklerde mikroskopik persistan hematüri sık olup zaman zaman solunum yolu enfeksiyonları ile ve egzersizle epizodik olarak makroskopik hematüri gösterebilirler. Bel ağrısı ve karında rahatsızlık hissi, bu hematüri epizotlarına eşlik edebilir. Proteinüri genellikle başlangıçta hafiftir, ancak yaşla progressif olarak artar, keza bazen nefrotik sendromda görülebilir, hipertansiyon geç bir belirtidir. Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) erkeklerde genellikle 16 ile 35 yaşları arasında ortaya çıkar. Bazı çocuklarda seyir daha yavaş olup SDBY 45 ile 65 yaşlarında ortaya çıkar. Hastalık başlangıçta hafiftir. Bayanlarda böbrek yetmezliği görülmesi oldukça nadirdir. Hastalığın bayanlardaki bu seyri genetik değişikliklerle ilgilidir.

Alport Sendromu Yüksek frekanslı nörosensoriyal sağırlık hastaların %30’u ile 50’sinde görülür. İşitme kaybı hemen daima renal tutuluma eşlik etmektedir. İşitme kaybının derecesi değişiktir, işitme kaybının ağırlığı ile renal hastalık arasında bir ilişki yoktur. Beyin sapı işitsel evok potansiyellerine göre lezyon yeri kokleada olup bozulmuş vestibüler fonksiyon klinik açıdan önemli değildir. Kokleadaki histolojik anormallikler başlıca stria vaskülaris atrofisi, spiral ligamentte vakualizasyon ve tüylü hücrelerin dejenerasyonudur. Nörosensoriyal işitme kaybı olmayan familyal nefritli vakalarda bildirilmiştir

Alport Sendromu Okuler anormallikler vakaların %15 ile 30’unda görülür. Lensin santral kısmında anterior kapsüle protuzyonu Alport sendromu için gerçekten patogonomiktir. Diğer başlıca görülen göz anormallikleri keratokonus, sferofaki, myopia, katarakt, retinal fleksler, retinatis pigmentoza ve körlüktür. Alport sendromunun megatrombositopeni ile beraber görülen formuna Epstein sendromu denir

Alport Sendromu İlk dekadda ışık mikroskobu bulguları minimaldir. Daha sonra glomerülde mesengial proliferasyon ve kapiller kalınlaşma, progresif glomerülosklerozise neden olur. Tübüler atrofi, interstisiyel inflamasyon ve fibrozis hastalık ilerledikce görülen bulgulardır. İmmunopatoIojik tetkikIer negatiftir.

C3 düşüklüğü ile giden GN’ler     Membranoproliferatif GN     Akut poststreptokoksik GN     Lupus nefriti     Mixed kryoglobulinemi     Subakut bakteriyel endokardit GN