TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI UTERUSA AİT FAKTÖRLER Dr. Sadiye Eren Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi
TEKRARLAYAN ABORTUS Kromozom anomalileri Anatomik faktörler İmmünoljik faktörler Endokrin faktörler İnfeksiyonlar
UTERİN FAKTÖRLER Rekürran abortuslarda %7 Ashton 1988 %15 Makino 1992 %24 Daya 2003
PLAN Konjenital anomaliler Uterin leiomyomlar İntrauterin sineşiler Endometrial polipler Servikal yetmezlik
UTERİN ANOMALİLER Konjenital Septalı uterus Uterus bikornis Uterus ünikornis Uterus septus (komplet, inkomplet) Uterus didelfis İU DES maruziyeti T uterus Küçük serviks
UTERİN ANOMALİLER Edinsel Leiomyomlar İntrauterin sineşiler Endometrial polipler Servikal yetmezlik
UTERİN ANOMALİLER Anormal formasyon Gelişmenin gecikmesi veya durması Müller kanallarının tam olmayan birleşmesi sonucunda olur
Uterin Anomaliler Başlangıç iniş hataları Vertikal füzyon hataları Lateral füzyon hataları Septum rezorpsiyon hataları
Uterin Anomaliler Kalıcı dismenore Oligomenore Persiste DUK Persiste disparöni RİA yerleştirmede güçlük Tekrarlayan RİA dislokasyonu İnfertilite
Uterin Anomaliler Tekrarlayan gebelik kayıpları Kötü obstetrik hikaye Ektopik gebelik, prematür eylem, anormal prezantasyon, intrapartum komplikasyon, postpartum kanama, plasenta retansiyonu, subinvolüsyon, yetersiz serviks Terapötik abortusta başarısızlık
Tanı: Pelvik Muayene Tuşede genişlemiş fundus Uterustan ayırtedilemeyen kitle Vaginal-servikal anomali Vaginal agenezi Ambigus genitalia
Tanı :Görüntüleme Transvaginal U/S Sonohisterografi Histerosalpingografi Ofis histeroskopi Kombine H/S ve L/S (altın standart) MRI
Sınıflama Simetrik(didelfis, bikornis, septus) Asimetrik(unikornis) Strassman 1907
Class I Segmental Müllerien Agenezi ve Hipoplazi Gebelik nadirdir
Class II Uterus Unikornis Uterus volümü azdır Spontan abortus %15-85 bildirilmiştir Rudimanter horn yoksa cerrahi önerilmez Rudimanter horn varsa endometrium içeriyorsa eksizyon veya metroplasti önerilir, içermiyorsa cerrahinin faydası gösterilememiştir
Class III Uterus Didelfis Tedavisiz fetal sağkalımın en iyi olduğu gruptur(%43 fetal kayıp) Uteroplasti güçtür Cerrahi tedavi nadiren uygulanır Modifiye Strassman Servikal serklaj
Class IV Uterus Bikornis Abortus riski %40-90 bildirilmiştir Plasenta retansiyon riski artmıştır Cerrahi tedavi önerilir Strassman prosedürü Jones prosedürü
Class V Uterus Septus Gebeliğin ilk yarısında en çok sorun çıkaran anomalidir komplet septumda %88 inkomplet septumda %70 Buttram,Gibbons 1979 H/S Septum rezeksiyonu sonrası fetal kayıp %88 den %12 ye düşmüştür Buttram 1985
Uterus Septus Septumun rezektoskop kullanılarak insizyonu sonrası: Term gebelik %11 den %87 ye yükselmiş Baggish %50 den %83e yükselmiş Litta, Gomel, Saygılı, Patton
Class VI Uterus Arkuatus Uterus kavitesinde minimal değişiklik vardır, nadiren reprodüktif problem yaratır
Class VII DES Maruziyeti İntrauterin DES a maruz kalmış fetuslarda görülür T şeklinde kavite Servikal yetmezlik
DES Maruziyeti Hastaların hemen tamamında HSG anormallikleri vardır Prematür doğum sıktır Serklaj başarılı olarak kullanılmıştır H/S ile kavite genişletici işlemler yazılmıştır
DES uterus anomalileri Class I-V anomalilerden farklıdır DES uterus anomalileri Class I-V anomalilerden farklıdır. Aynı hastada görüldüklerinde koinsidental olarak değerlendirilmelidir.
Uterin septum Septalı uterus rekürran abortuslarda en sık görülen anomalidir ve kötü obstetrik gidişle birliktedir 1980 öncesi tedavi L/T idi Bugün histeroskopik metroplasti yapılmaktadır
H/S septum rezeksiyonu Myometrium hasarı olmaz Hospitalizasyon süresi kısadır 2 ay sonra gebeliğe izin verilebilir Hasta normal doğurabilir Term doğum %80, abortus %15 dir
Fonksiyonel bir yarı-uterus varlığında serklaj iyi bir seçenektir. Tüm uterin anomaliler, komplike cerrahi işlemler kadar servikal serklaj ile de başarıyla tedavi edilmektedir. Fonksiyonel bir yarı-uterus varlığında serklaj iyi bir seçenektir. Gros 1974
UTERİN LEİOMYOMLAR Kadınlarda en sık görülen genital sistem tümörü Jinekolojik cerrahinin en sık nedeni Tekrarlayan gebelik kayıplarıyla birlikte olabilir
Uterin Leiomyomlar Klinik abortus oranları %15-20 Tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda %18
Uterin Leiomyomlar Lokalizasyon en önemli faktördür Myomun boyutu önemlidir Myom sayısı önemli olabilir
ESGE Submukoz myomlar Tip 0: Tamamen intrakaviter Tip 1 İntramural komponent <%50 Tip 2 İntramural komponent >%50
Submukoz myomlar
Lokalizasyon Tip 0 ve Tip1 myomlar implantasyonu direk etkiler Tip 0 ve Tip 1 myoma bağlı menometrorajiler ve artan uterin kontraktilite implantasyon zayıflığına neden olabilir Tip0 ve kısmen Tip 1 myomlar endometriumu değiştirerek implantasyonu etkileyebilir İmplantasyon alanının vasküler desteği etkilenmiş olabilir, inflamasyon olabilir Subseröz ve Tip 2 myomlar abortusla daha az ilintilidir
Myom boyutu 8 cm ve daha büyük myomlar, gebeliğin tüm dönemlerinde yüksek komplikasyon riski taşırlar
Uterin Leiomyomlar Tanı Pelvik muayene Ultrasonografi Sonohisterografi HSG H/S BT MRI
Tedavi Medikal Kalıcı kür sağlayan medikal tedavi yoktur, hedef hipofizi baskılamadır. Östrojen antagonistleri Progesteron antagonistleri Androjenler GnRH agonistleri
Tedavi Medikal GnRH a 1-3 hafta içerisinde hipogonadotropik hipogonadal durum oluşur Volüm azalması 3 ayda %40 6 ayda %50 Friedman Tedavi bırakılınca etki hızla geri döner 6 aydan uzun verilmez, verilecekse ERT eklenmelidir (ayda %1 azalma)
Tedavi Nonekstirpatif Uterin arter embolizasyonu sonrasında küçük sayıda gebelik bildirilmiştir, prognozlar hakkında bilgiler kısıtlıdır. Nadir POF vakaları da bildirilmiştir. MRI eşliğinde yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason uygulaması, fertilite isteği olan kadınlarda onay almamıştır.
Tedavi Ekstirpatif H/S ile myom rezeksiyonu L/S ile myomektomi Abdominal myomektomi Vaginal myomektomi
Prognoz Rekürran abortuslarda myomektomi sonrası gebelik başarısı %57 35 yaş üzeri Uterus 12 haftadan büyük Çıkarılan myom sayısı 4 den fazla ise gebelik başarısı daha az Vercellini
Prognoz Buttram ve Reiter 1914 vakada myomektomi sonrası abortus riskinin %41 den %19 a düştüğünü bildirmiştir
İntrauterin sineşiler Asherman 2 tip travmatik sineşi tanımlamıştır: 1.Servikal kanalda stenoz veya obliterasyon 2.Uterin kavitede parsiyel ve komplet obliterasyon
İntrauterin sineşiler Gebelik sonrası travma: Postabortum, postpartum küretaj %75 Mol boşaltımı sonrası C/S sonrası
İntrauterin sineşiler Gebelik dışı travma: Myomektomi Tanısal küretaj Servikal işlemler RİA yerleştirme Radyum yerleştirme
İntrauterin Sineşiler Travma dışı: Postpartum Postabortum Genital tüberküloz (en ağır formudur)
İntrauterin Sineşiler Sterilite %43 Habitüel abortus %14
İntrauterin Sineşiler Tanı Hikaye: Postpartum-postabortum küretajı takiben adet değişiklikleri, infertilite,gebelik kayıpları HSG: Keskin kenarlı sabit doluş defektleri, irregüler kontrlu kavite H/S: Direk gözlenir
Uterin Sineşiler Tedavi Geçmişte kullanılan tedavi kör küretaj idi ve prognoz genellikle kötü idi Günümüzde histeroskopik tedavi güvenli ve efektif olarak kullanılmaktadır Sineşi görülerek makasla kesilir veya yakılır L/S yardımlı yapılabilir Dens adezyonlar tedavisi en güç olanlarıdır Çok damar açıldığından histeroskopik medyum intravaze olabilir
İntrauterin Sineşiler Tedavi Ağır vakalarda birkaç seans gerekebilir Lizis sonrası gebelikte abortus ve kanamalar görülebilir Coccia 2001 Tedavi sonrası gebelik %43, canlı doğum %32 olarak bildirilmiştir Capella 2004
Endometrial Polipler Endometrial yüzeyde çıkıntı yapan, glandlar, stroma ve kan damarları içeren dokulardır Prevalansı AUK lı kadınlarda %10-20dir
Endometrial Polipler TV ultrasonografi Sonohisterografi Histerosalpingografi Histeroskopi
Endometrial polipler Poliplerin kör küretaj ile saptanma oranı %43 45 olgudan 31 inde polip kısmen ya da tamamen kalmış H/S ile çıkarmak kör küretaja üstündür Gebauer 2002
BENİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM