Ödem Prof. Dr. Ahmet Nayır İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı

Homeostaz Tanım: Vücutta yaşamsal önemi olan işlevlerin dengede tutulması Yaşamsal önemli işlevler: Vücut ısısı Kan basıncı Kalp hızı Kan şeker düzeyi Vücut sıvı dengesi 1 1

Ekstrasellüler Sıvının anormal miktardaki ANASARKA: Ciddi, yaygın ÖDEM TANIMI Ekstrasellüler Sıvının anormal miktardaki artışıdır ANASARKA: Ciddi, yaygın ödem.

Ödem Lokalize ya da yaygın (generalize) Generalize form: Gözlerde bufissür şeklinde Gode bırakma

Ödem Gode bırakan ödem

Vücut Sıvısı ve Sodyum Dağılımı Total Vücut Sıvısı: Erkek: VA % 65. Kadın: VA % 60 İntrasellüler Ekstrasellüler 3Na+ Plasma Volümü 2K+ Kapiler Duvarı Hücre Membranı [Na+]= 4.5 mEq/L 140 mEq/L [K+]= 140 mEq/L 4.5 mEq/L [Osm]= 290 mOsm/L 290 mOsm/L

İntrasellüler 36% 25 L ESS 24% 17 L İnput Eritrosit İNTERSTİSYEL SIVI BAĞ DOKUSU 4.5% 3 L KEMİK 3% 2 L İNTERSTİSYEL SIVI 11.5% 8 L PLASMA SIVISI TRANSSELLÜLER SIVI 1.5% 1 L İnput

İyon komposizyonu Plasma sıvısı İnterstisyel sıvı Hücre sıvısı

Major Ekstrasellüler Sıvı Bölümleri (ESS’nın 11L ) Plazma (kan eksi eritrosit ve lökosit) 70 Kg erkekte ~3 L Vücut ağırlığının ~ % 4.5 İnterstisyel sıvı (hücreler arasında) 70 Kg erkekte ~8 L Vücut ağırlığının ~ % 11.5 26 26

Diğer Ekstrasellüler Sıvılar Kemik ve dense bağ dokusu Transsellüler sıvı (sekresyonlar) GİS sekresyonları intraoküler sıvı serebrospinal sıvı ter sinovial sıvı 27 27

Venül Kapiler Kan akımı AV şant Metarteriol Arteriol

Kan kapilleri Doku Lenf Dolaşımı İlişkisi

Mikrosirkülasyon Besin maddelerinin hücrelere ulaşması için önemlidir Atık maddelerin uzaklaştırılması için önemlidir On milyar kapiller 500-700 metre kare alan oluşturur Solüt ve sıvı değişimi sağlanır

İnterstisyum ve İnterstisyel Sıvı Hücreler arası alana interstisyum denilir. Bu alandaki sıvıya interstisyel sıvı denilir. İnterstisyumda iki tip yapı vardır. Bunlar kollajen lifler ve proteoglikan flaman (hyaluronik asit tarafından oluşturulan helozon yapılar). İnterstisyumdaki sıvının çoğu jel şeklindedir (sıvı- proteoglikan karışımı); normal koşullarda çok az serbest sıvı vardır. Jel yapısında sıvının difüzyonu çok kolaydır ve konsantrasyonda küçük oynamalar ile moleküller yer değiştirir.

Kapillerler arası Net Sıvı Hareketinin Belirleyicileri Kapiller hidrostatik basınç (Pc)-kapiller membrandan sıvının dışarı hareketini sağlar. İnterstitisyel sıvı basıncı (Pif)- değer pozitif ise filtrasyona karşı gelir.

Basınçlar Kapiller hidrostatik basınç –Kalbin pompa gücü. İnterstisyel Sıvı Basıncı – İnterstisyel sıvıda ne kadar fiziksel basınç var? Plazma kolloidal basıncı – plazma interstisyel sıvıya göre ne kadar yoğun? İnterstisyel sıvı kolloid (ozmotik) basıncı– İnterstisyel sıvı plazma ile karşılaştırılınca ne kadar yoğun?

Kapillerde Arteriolde Filtrasyonu Etkileyen Kuvvetler mmHg Sıvıyı dışarı zorlayan kuvvetler: Kapiller basıncı 30 Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı 3 İnterstitisyel sıvı kolloid osmotik basıncı 8 TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVET 41 Sıvıyı içeri zorlayan kuvvetler : Plasma kolloid osmotik basıncı 28 TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 28 Kuvvetlerin toplamı: Dışarı 41 İçeri 28 NET DIŞARI KUVVET 13

Kapillerin Venöz Kısmında Reabsorpsiyonu Etkileyen Kuvvetler mmHg Sıvının içeri girmesini sağlayan kuvvetler: Plasma kolloid osmotik basıncı 28 TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 28 Sıvının dışarı hareketini sağlayan kuvvetler: Kapiller basınç 10 Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı 3 İnterstitisyel ıvı kolloid osmotik basıncı 8 TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVETLER 21 Kuvvetleri Yoplamı: Dışarı 21 İçeri 28 NET İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 7

Kapillerde Net Sıvı Hareketinin Belirleyicileri Filtrasyon hızı = net filtrasyon basıncı (NFP)’nın filtrasyon katsayısı ile çarpımı ile elde edilir Filtrasyon koeffisient (Kf) yüzey alanı ile membranın hidrolik iletkenliği çarpımıdır

Kapillerde Net Starling Kuvveti mmHg Sıvının dışarı hareketini sağlayan ortalama değerler: Ortalama Kapiller basınç 17.3 Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı 3.0 İnterstisyel sıvı kolloid osmotik basıncı 8.0 TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVETLER 28.3 Sıvının içeri hareketini sağlayan ortalama değerler : Plasma kolloid osmotik basıncı 28.0 TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVETLER 28.0 Ortalama değerlerin toplamı: Dışarı 28.3 İçeri 28.0 NET DIŞARI KUVVET 0.3 Starling şunu söylemektedir – sıvılar hemen hemen denge halindedir. Çok küçük bir sıvı dokuda kalmaktadır ve bu da lenfatik sistem ile drene olmaktadır

Patogenez Plazma osmotik basınç azalması Kardiyak output azalması Efektif arteryal volüm azalması Kapiler hasar Renal faktörler Renin-Angiotension-Aldosteron aktivasyonu

Kapiller Hasar Kapiller endotelde hasar yapan nedenler, permeabilite artışına neden olur ve proteinler interstitial kompartmana geçer. Hasara yol açan ajanlar İlaçlar Viral/bakteriyel ajanlar Termal/mekanik travma İmmunolojik nedenler İnflamatuar ödeme yol açarlar Gode bırakmıyan, lokalize, kırmızı ve ağrılı

Efektif Arteryal Volüm Azalması Ödem nedenlerinin büyük bir yüzdesinde efektif arteryal volüm azalmıştır. Bir seri fizyolojik yanıt mekanizması arteryal volümü normale getirmek ister iken ödem meydana gelir.

Yaygın Ödem Nefrotik Sendrom/ Hipoalbuminemik durumlar Primer patoloji: Kolloid onkotik basınç azalması idrar ile protein kaybı ağır beslenme bozukluğu protein kaybettiren enteropati konjentital hipoalbuminemi karaciğer sirozu İnterstisyumda sıvı birikir Hipovolemi gelişir RAA aksı aktive olarak sodyum/su retansiyonu olur

Yaygın Ödem İlaç’a bağlı Ödem Renal vasokonstriksiyon (antienflamatuar ilaçlar, siklosporin) Arteriyel dilatasyon (vasodilatör) Renal sodyum reabsorpsiyonu artıran (steroid hormon) Kapiller hasar (interleukin-2)

Lokalize ödem İnflamasyon Venöz/lenfatik obstruksiyon Kronik lenfanjit Bölgesel lenf nodüllerinin rezeksiyonunda Filariasis

Ayırıcı Tanı Kalp Yetmezliği Böbrek hastalığı Siroz Beslenme kaynaklı İdiopatik Diğer ender nedenler

Efektif Arteriyel Volüm Azalması Ödem oluşmasında kilit olaydır. Proksimal tubulüste sodyum ve su tutulması efektif arteryal volümü düzeltmek için yeterli olmaz, stimulus devam eder. Su ve tuz tutulması da devam eder

Afferent arteriol Efferent Glomerüle gelen plazmanın % 80’i filtre edilmez ve efferent arteriolden dolaşıma devam eder Glomerül Bowman kapsülü Glomerüle gelen plazmanın % 20’si filtre edilir Böbrek tubulüsü İdrar çıkışı Venöz Sistem Peritubüler kapiler GF TR TS

Kan yolu Glomerüler kapiler Efferent arteriol Peritubüler kapiler Ven Glomerüler filtrasyon Tubüler reabsorpsiyon Tubüler sekresyon Filtrat yolu Bowman kapsülü Tubül İdrar

Arteriel kan basıncı Afferent arteriol Glomerül Efferent arteriol Glomeruler kapiler kan basıncı Net filtrasyon GFR

Vazokonstriksiyon (glomerüie kan akımını azaltır) Afferent arteriol Glomerül Efferent arteriol Glomerüler kapiler Kan basıncı Net filtrasyon basıncı GFR

Afferent arteriol Glomerül Efferent arteriol Glomerüler kapiller kan basıncı Net filtrasyon basıncı GFR Vazodilatasyon (glomerüle kan akımını artırır)

Efferent arteriol Distal tubülüs Bowman kapsülü Afferent

Efferent arteriol Düz Kas hücresi Makula densa Distal tubül Afferent Granüler hücreler Podosit Glomerül kapilerleri Bowman boşluğu Endotel hücresi

Tubüler Sıvı ve Renin Sekresyonu Arasındaki İlişki 2Cl- tubulus lumeni Na+ K+ phospholipase A2 PLA2 Macula Densa Arachadonic acid cyclooxygenase-2 COX-2 PGE2, PGI2 prostaglandin reseptör AC G JG hücre renin cAMP ATP arteriol lumeni

KC Böbrek Akciğer Adrenal korteks H2O tutulur tutulur Vasopressin NaCl / ESS volüm / Arteriyal kan basıncı KC Böbrek Akciğer Adrenal korteks H2O tutulur Na+ (ve CI–) Osmotik yolla ESS da H2O tutar tutulur Tubulüslerde Na+ reabsorpsiyonu ( CI– reabsorpsiyonu Pasif olarak) Vasopressin Susama Arterioler Vazokonstrik. H2O reabsorpsiyon Sıvı alımı Renin Angiotensin- converting enzyme Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Aldosterone

ÖDEM TİPLERİ GENERALİZE LOKALİZE KARDİAK HEPATİK İnflamasyon RENAL NEFROTIK SENDROM AKUT GN KBY İDİOPATİK DİĞER Siklik Miksödem Vazodilatör nedeniyle Gebelik nedeniyle Kapiler kaçış sendromu İnflamasyon Lenfatik Obstruksiyon Venöz Obstruksiyon Tromboflebit

(Kapiller Permeabilite) ÖDEM OLUŞMA MEKANİZMALARI PIS Starling kuvveti Dengesi cap Pcap IS (Kapiller Permeabilite) İnterstisyel Alan Filtrasyon < veya = Lenfatik Drenaj Filtrasyon > Lenfatik Drenaj ÖDEM (-) ÖDEM

KARDİAK ÖDEM Tanı Kalp Hastalığı Öyküsü Pulmoner Ödem Bulgusu Ortopne Ağır dispne Akciğerde staz ralleri Volüm Artışı Bulgusu Hepatik Konjesyon Hepatojugular Reflux Ventriküler Gallop Ritmi Genellikle alt ekstremitelerde Simetrik özellikte

Kardiyak Ödem Fizyopatolojisi Kalp Hastalığı Sol Ventriküler Disfonksiyon SağVentriküler Disfonksiyon Hipotansiyon Artmış Pulmoner Venöz Basınç Renal Na Retansiyonu Pulmoner Ödem Sistemik Ödem

HEPATİK ÖDEM Tanı Karaciğer hastalığı öyküsü Kronik Karaciğer Hastalığı Bulguları Spider Angioma Palmer Eritem Sarılık Hipoalbuminemi Portal Hipertansiyon Bulguları Karın duvarında kollateraller Özofagus Varisleri Asit

HEPATİKÖDEM Fizyopatolojisi KC HASTALIĞI HEPATİKÖDEM Fizyopatolojisi KC Sirozu Hepatik sinusoidlerde basıç artışı Nörohümoral aktivasyon (Artan“Volüm Hormonları”) Periton boşluğuna sıvı sızması Fonksiyonel Renal Yetersizlik (Hepatorenal Sendrom) Asit Renal Na Retansiyonu Sistemik Ödem

RENAL ÖDEM Tanı Renal Hastalık Öyküsü Albümin Kaybı Kanıtları Proteinüri (3+ / 4+) Hipoalbüminemi Renal Ultrasonografi Büyük Böbrek Nefrotik Sendrom ya da AGN Küçük Böbrek KBY

İdrar Analizi RENAL ÖDEM Tanı Nefrotik Sendrom Hiyalin slendir Oval yağ cisimleri Lipid damla/slendir Akut Glomerülonefrit Hematüri Eritrosit slendir Lökosit slendir Piyüri Kronik Böbrek Yetersizliği Geniş mum slendir İdrar Analizi

RENAL ÖDEM Patofizyoloji RENAL HASTALIK NEFITİK HASTALIK NEFROTIK HASTALIK GFR azalması Albüminin idrar ile kaybı Hipoalbüminemi Renal Na Retansiyonu Değişen Starling Kuvveti Sistemik Ödem

Ağır Orta Hafif Yok Yok Ağır/Orta Yok/Orta Ağır YokHafif Yok KARDİAK HEPATİK RENAL Ağır Orta Hafif Ödem karakteri Yüz Edema Yok Yok Ağır/Orta Asit Yok/Orta Ağır YokHafif Hipoalbüminemi Yok Orta/Hafif Ağır Proteinüri Yok/Eser Yok/Eser Ağır

 İDİOPATİK ÖDEM Yanı Doğurganlık çağındaki kadınlar Yeme sorunları ile birlikte Dependent Edema Yüzde Ödem Abdominal Bloating

   İDİOPATİK ÖDEM Fizyopatolojisi PIS cap Pcap IS Starling Kuvveti Dengesi  cap Pcap  IS  (Kapiller Permeabilite) İnterstisyel Alan Filtrasyon > Lenfatik Drenaj ÖDEM

Renin-Angiotensin Sistemi angiotensinogen renin angiotensin I konverting enzim angiotensin II Prosimal tubulüsde (PT) Sodyum reabsorpsiyonu artışı vasokonstriksiyon Efferent konstriksiyon; net PT reabsorpsiyonu

Toplayıcı Kanallarda Na+ ve K+ Üzerine Aldosteron Etkisi Lumen Aldo

Venöz obstruksiyon Lenfatik obstruksiyon Hastaya Yaklaşım Kalp Karaciğer Böbrek Yaygın Ödem Ya da Venöz obstruksiyon Lenfatik obstruksiyon Lokalize

Ödem yapan Diğer Nedenler Hipotiroidi (miksödem) periotibial bölge periorbital kabalık gode bırakmıyan Eksojen hiperadrenokortizm Gebelik Östrojenler angionörotik