Apikal prolapsus cerrahisinde operasyon seçimi nasıl kişiselleştirilir? Doc.Dr.Kadir GÜZİN İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Jinekolojik Onkolojik Cerrahi yan dal uzmanı 16 Mayıs 2014, TJOD2014.Antalya.

Konuşma akışı Tanım Pato fizyoloji Operasyon teknikleri Literaturde karşılaştırmalar Ve özet

PELVİK ORGAN PROLAPSUSU Popülasyona dayalı çalışmalara göre; kadınların % 11-19 kadarı inkontinans veya prolapsus ameliyatı geçirmektedir. USA’ de yılda 200.000 kadına prolapsus cerrahisi uygulanmaktadır.

PELVİK ORGAN PROLAPSUSU WHI çalışmasında; Postmenopozal kadınlarda prolapsus oranı: Uterusu olan kadınlarda % 41 Histerektomili kadınlarda % 38 Anterior duvar defektleri % 33-34 Posterior duvar defektleri %18 Apikal defektler %14

POP gelişmesinde kollojenlerin önemi Expression of matrix metalloproteinase-1 in round ligament and uterosacral ligament tissue from women with pelvic organ prolapse A Usta, K Guzin, M Kanter, M Ozgül, CS Usta - Journal of molecular …, 2013 - Springer

POP da konnektif doku hasarının önemi Immunohistochemical analysis of connective tissue in patients with pelvic organ prolapse N Yucel, A Usta, K Guzin, M Kanter, E Bilgic… - Journal of molecular …, 2013 - Springer Abstract The uterosacral ligaments are an important part of the pelvic support system. The objective of this study was to compare the expression of collagen type I and collagen type III in the uterosacral ligament biopsies from women with and without pelvic organ prolapse ( ...

PELVİK ORGAN PROLAPSUSU Bir kadının 80 yaşına kadar POP nedeniyle cerrahi geçirme olasılığı: %7 Cerrahi geçiren kadınların %13’ü 5 yıl içinde ikinci bir cerrahiye ihtiyaç göstermektedir.

PELVİK DESTEK DÜZEYLERİ Sakrouterin Ligamanlar Kardinal ligamanlar 2. Düzey: Arcus tendineus fasya pelvis, Levator ani, Puboservikal fasya, Rektovajinal fasya 3. Düzey: Perineal ‘body’, Üretra Uterin proplapsus Vajen kubbe prolapsusu Sistosel Paravajinal defekt Rektosel Enterosel Distal rektosel Cinsel disfonksiyon

POP KLİNİK SINIFLAMASI Ön kompartman defektleri: Üretrosel Sistoüretrosel Sistosel Paravajinal defekt Anterior enterosel Orta Kompartman defektleri: Uterovajinal kaf prolapsusu Vajinal kaf prolapsusu Enterosel Arka kompartman defektleri: Rektosel Perineal düşme

İ Tanımı. The International Continence Society Post histerektomi Vaginal (apikal) prolapsus Tanımı. Vaginal kuf skarının himenal seviye düzeyinde vaginal uzunluğun 2 cm den daha az seviyeyede saptanması dır.

APİKAL KOMPARTMAN PROLAPSUSU Apikal kompartman prolapsusunda apeks; Uterus ve serviks Sadece serviks Vajina kubbesi Apikal prolapsus sıklıkla enterosel ile birliktedir: Barsakların vajina duvarından fıtıklaşması olabilir

Vaginal Cuff Prolapsusunun Fizik Muayenesi

RİSK FAKTÖRLERİ Yaş Parite: 1 doğum x4, 2 doğum x8, 4 doğum x10 ↑ İri bebek Menopoz Obezite: risk x2 ↑ Kronik konstipasyon KOAH Bağ dokusu hastalıkları (Ehler-Danlas vb.) Histerektomi Irk ve Etnisite: Beyaz ırkta, siyah ırka göre risk x4-5 ↑ Aile öyküsü Expression of matrix metalloproteinase-1 in round ligament and uterosacral ligament tissue from women with pelvic organ prolapse A Usta, K Guzin, M Kanter, M Ozgül, CS Usta - Journal of molecular …, 2013 - Springer Immunohistochemical analysis of connective tissue in patients with pelvic organ prolapse N Yucel, A Usta, K Guzin, M Kanter, E Bilgic… - Journal of molecular …, 2013 - Springer

Prolabe olan organa göre yakınmalar değişebilir: KLİNİK BULGULAR Prolabe olan organa göre yakınmalar değişebilir: perinede şişlik, vajinada baskı hissi, üriner fonksiyon bozukluğu, defekasyon bozuklukları, seksüel fonksiyon bozuklukları, pelvik ağrı, bel ağrısı,

KLİNİK BULGULAR Evre1 ve 2 prolapsuslarda genellikle stress üriner inkontinans eşlik edebilir. Prolapsusun ileri düzeylerinde, uretradaki kıvrım nedeniyle işeme güçlüğü oluşabilir.

APİKAL PROLAPSUS PROFLAKSİSİ Abdominal Histerektomide; Kafın uterosakral ligamana sütüre edilmesi Enteroselden korunma: Trans-abdominal kuldoplasti (Moscowitz, Halban) Vajinal Histerektomide; Vajinal kafa endopelvik fasyanın (kardinal ve uterosakral ligamanlar rutin asılması Kuldoplasti sütürlerinin rutin kullanımı Cul de sac obliterasyonu Uterusun çıkarılmasından sonra enterosel kesesinin çıkarılması

APİKAL PROLAPSUS: VAJİNAL HİSTEREKTOMİ SIRASINDA PROFLAKSİSİ 1 - Peritonizasyon –Basit –McCall Tipi –Moschowitz Tipi 2 –‘Round’ ligaman ve adneks köklerine fiksasyon 3 - Sakrospinöz ligaman fiksasyonu 4 - Yüksek sakrouterin ligaman süspansiyonu 5 - İliokoksigeal süspansiyon 6 - Sakrotuberöz ligaman suspansiyonu 7 - Yeni vajinal teknikler (IVS, mesh)

POP TEDAVİSİ 1- İzlem 2- Konservatif tedavi: Pesser kullanımı, Kegel egzersizleri 3- Cerrahi Yöntemler: Vajinal, Abdominal, Laparaskopik Robotik cerrahi yöntemleri

VAJİNAL APİKAL PROLAPSUS CERRAHİSİ KİMLERE UYGULANMALI ? Semptomatik POP nedeniyle yaşam kalitesi bozulmuş Konservatif tedaviyi kabul etmeyen veya uygulayamayan Konservatif tedaviden fayda görmemiş Cerrahiyi tolere edebilecek Fertilite beklentisi olmayan

APİKAL PROLAPSUSTA KONVANSİYONEL VAJİNAL CERRAHİ 1- Rekonstrüktif yöntemler: Manchester-Fotergill Sakrospinöz  ligaman  fiksasyonu   Uterosakral ligaman süspansiyonu (ULS) İleokoksigeus fasya süspansiyonu Yüksek uterosakral  plikasyon   VH+McCall kuldoplasti 2- Obliteratif yöntemler: Total kolpoklezis Parsiyel kolpoklezis (Le-Fort)

REKONSTRÜKTİF CERRAHİDE PRENSİPLER Site-spesifik (hasarlı bölgeye yönelik)tamir yapılmalıdır. Zayıflamış endopelvik fasya onarılmalı ve prolabe olan dokular daha kuvvetli yerlere bağlanmalıdır. Vajenin normal uzunluk, genişlik ve aksta olmasına dikkat edilmelidir.

REKONSTRÜKTİF CERRAHİ GİRİŞİMİN AMAÇLARI 1- Semptomların ortadan kaldırılması 2- Pelvik defektlerin düzeltilmesi 3- Visseral ve seksüel fonksiyonların düzeltilmesi 4- Yeni semptom ve pelvik defektlerin ortaya çıkmasının engellenmesi 5- Gelecekte pelvik rekonstrüktif veya inkontinans cerrahi gerekliliğini engellemek 6- Uzun vadeli başarı, uzun süre destek sağlamak.

ÜRİNER FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ İnkontinans yakınması olmayan ve prolapsus cerrahisi geçiren kadınların % 13 - 65 kadarında postoperatif SUI gelişmiştir. Bu gerek pelvik anatomideki değişikliklerle, gerekse de gizli inkontinansın aşikar hale gelmesi sonucu oluşmaktadır. POP’lu kadınlarda aşırı aktif mesane riski 2-5 kat kadar artmıştır.  Bu nedenle, hastalar SUI açısından çok iyi değerlendirilmeli, prolapsus redükte edilerek değerlendirme yapılmalı, ürodinamik çalışmalardan yararlanılmalıdır. PVR mutlaka ölçülmelidir. Gereklilik halinde antiinkontinans ameliyat eklenmelidir.

HİSTEREKTOMİ KİMLERE YAPILMALI ? Servikal veya uterin patoloji varsa, Hastanın fertilite beklentisi yoksa, Hasta uterusunun korunmasını istemiyorsa, Histerektomi

VAJİNAL CERRAHİNİN AVANTAJLARI Kısa operasyon süresi Daha az yara yeri komplikasyonları Daha az postoperatif ağrı Daha kısa hastanede kalış süresi

tamiri için geliştirildi. •Elkin ve ark. 1995’de yüksek McCall KULDOPLASTİ •McCall, 1957 de tanımladı. •İlk olarak enterosel tamiri için geliştirildi. •Elkin ve ark. 1995’de yüksek McCall kuldoplastiyi tanımladılar.

SAKROSPİNÖZ LİGAMENT FİKSASYONU Spina iskiadika ve sakrospinöz ligamanlar belirlenir, Pararektal fossa disseke edilir, sakrospinöz ligamana ulaşılır Spina iskiadikanın 2.5-3 cm mediyaline absorbe olmayan sütür konulur, vajen kafından geçilerek bağlanır. Sütür genellikle unilateral (sağ) olarak konulur. Bilateral uygulayanlar da mevcut. Başarı oranı % 75-95 arasında bildirilmektedir.

SSF KOMPLİKASYONLARI İntraoperatif komplikasyonlar: %3 - 6 -Masif  kanama  (pudendal,  peri-rektal,  sakral)   -Pudendal  damar-sinir  paketinde  hasar   -Rektum  yaralanması Geç dönem komplikasyonları :   -Siyatik  sinirin  askıya  alınması,  kalıcı  gluteal  ağrı   -Vajende  kısalma  ve  seksüel  disfonksiyonlar   -De  novo  sistosel   -Stres/urge  üriner  inkonans Diseksiyona  bağlı  nörolojik  hasar Vezikoüretral  bileşkede  oluşan  değişiklikler   Üretranın  düzleşmesi   -Pelvik veya kaf hematomu

UTEROSAKRAL LİGAMENT SÜSPANSİYONU ULS ‘nun popüleritesi artmaktadır. Başarı oranı % 90- 98 olarak bildirilmektedir Uterosakral ligament üst vaginanın ana desteğidir. Teknik: Peritoneal kaviteye girilir ve UL bulunur, klemp ile tutulur, Her iki tarafta spina iliacanın 1,5 cm medialinde 2-3 kalıcı sütür atılır. Sütürler ön ve arka vagenden çıkarılır ve bağlanır.

SSF başarı oranları: %69-99 Hardiman,1998 125 98 Paraiso, 1998 243 92 Benson, 1998 42 88 Meschia, 1999 91 93 Maher 2001 36 69 Güner, 2001 26 Lantzsch, 2002 123 97 Lovatsis, 2002 293 Cruishank, 2003 695 87-99 Hefni, 2006 305 96-99 Toglia, 2008 64 13

Üreteral obstrüksiyon: %1.8 . Rutin sistoskopi önerilir. ULS KOMPLİKASYONLARI Üreteral obstrüksiyon: %1.8 . Rutin sistoskopi önerilir. Pelvik organ yaralanması: % 0.4 Sakral sinir ligasyonu: Sensorial nöropaty ve S2,S3 dermatomunda ağrı

İLİYOKOKSİGEUS FASYA SÜSPANSİYONU Başarı oranı %90. Bilateral uygulanır. Avantajları; – Postoperatif sistosel geliştirme oranı düşük -- Üreter ve barsak yaralanma riski yok -- Operasyon bölgesi hayati organlardan uzak – Daha az ağrı – Daha az kanama – Daha anatomik bir vajinal destek

ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİ ‐Laparaskopik -Robotik

Sakrokolpopeksi Abdominal yol ile prolapsus tedavisinde kafın sakruma fiksasyonudur ilk kez 1957 yılında Arthure tarafndan histeropeksi operasyonu ile ve Sakrokolpopeksi şekli ile 1962’de Lane tarafndan tanımlandı. Arthure HG, J Obstet Gynaecol Lane FE, Obstetrics & Gynecology, 1962 Br Emp 1957

Sakrokolpopeksi: Anatomi 16

Sakrokolpopeksi: Cerrahi teknik Y şeklinde makropor polipropilen light meşin anterior yaprağı vajen ön duvarına posterior yaprağı arka duvarına tespit edilerek yapay bir'uterosakral ligament'oluşturulur. Ön duvarda ve arka duvarda meşin ön ve arka yaprağı yeterince aşağı indirilirse sistosel ve rektosel düzelir.

Sakrokolpopeksi 22

Sakrokolpopeksi: Komplikasyonlar İntra operatif Organ yaralanması Sağ üreter, sigmoid, rektum, mesane Kanama Pre sakral venler, sakral arter

Sakrokolpopeksi:Komplikasyonlar Postoperatif DVT/emboli İleus/ince barsak _kanması İnkontinens Vajinal aksın değişmesiyle Vaginal Prolapsus Meş erozyonu Nüks – Sistosel – Anterior enterosel İnsizyonel herni Osteomyelit – Rektosel

Sakrohisteropeksi: başarı 28

Sakrokolpopeksi sırasında kontinan hastalara Burch kolposuspansiyon eklenmesi(CARE) Çok merkezli RCT 302 hasta, 2 yıl takip Sakrokolpopeksi sonrası Burch kolposüspansiyon eklenen ve eklenmeyen kontinan hastalar randomize edilmiş USI : % 32 Burch group % 45.2 Non Burch group Alt üriner sistem semptomlarında fark yok Apikal destek Burch kolposüspansiyondan etkilenmiyor Sakrokolpopeksi sırasında Burch eklenmesi (kolposüspansiyon amacıyla)eklemek anlamlı biçimde postop USI’ı azaltıyor Brubaker et al, Obstet Gynecol, 2008 Brubaker et al. N Engl J Med. 2003( 3 aylık sonuçlar)

Abdominal sakrokolpopeksi+ Burch? /TOT? Prolapsusla birlikte inkontinansı olan olgular 49 ASKP+ Burch 60 ASKP+ TOT ASKP+ Burch grubunda: Operasyon süresi uzun Üriner retansiyon fazla Hastanede kalma süresi uzun De novo urgency daha fazla Başarı oranı daha az (% 70 vs. % 98) Moon ve ark. Int J Gynecol Obstet 2010 31

Laparaskopik/Robotik sakrokolpopeksi

Laparaskopik sakrokolpopeksi Travma azdır. Enfeksiyon riski azalmıştır Ameliyat sonrası kan kaybı azdır Ağrı daha azdır Hastanede kalış azdır İyileşme süreci ve günlük işlere dönüş süresi kısadır Kozmetik görünüm daha iyidir Öğrenme körvü uzundur Sütür atmak zordur.

Robotik sakrokolpopeksi: Avantajlar 5 cm Standard laparaskopinin bütün avantajlarına ek olarak: Tremor filtrasyonu Hareket kontrolü 3 boyutlu görme Bağımsız 7 dereceli endowrist enstrumanlar Traksiyon ve retraksiyon için 4. kol 1 cm

Cerrahın avantajları Pelvisin daha iyi görüntülenmesi(3 boyutlu HD) Kolay ve doğru planda diseksiyon Sütürlerin ve meşin kolay yönetimi Daha kolay, hızlı ve düzgün intrakorporal sütür atma Kamera ve 3. kolun kontrolü ile otonomi ve etkinlik sağlama Daha kolay öğrenme, uygulama ve öğretme Dezavantajlar Dokunma hissinin olmaması Hasta pozisyonunu değiş@rememe

ortaya çıkarılır 0 derece kameraya geçilir Cerrahi etaplar Enstrumanlar: 4. Presakral boşluğa girilir ve Monopolar eğri makas longitudinal ligament bulunur Maryland bipolar forseps Fenestrated bipolar forseps 5. Meşin ön yaprağı anterior vajinal duvara tespit edilir 0 derece kamera 6. Arka yaprak posteriora tespit Histerektomi edilir – Kaf kapa_lır 7. Meş gerginliği ayarlanır Mesane flebi öne i@lir 8. Meş sakruma fikse edilir. Rektovajinal septum 9. Periton kapa_lır ortaya çıkarılır 0 derece kameraya geçilir 8. Gerekirse morselasyon(subtotal) 30 derece kameraya geçilir

Robotik sakrokolpopeksi yıl sayı op.süresi hast.gün Başarı DiMarco 2004 31 3.1 1 Eliot ve ark .2005 30 % 97 başarı(24 ay) Daneshgari et a. l2007 15 -­‐ 2.4 3konv. Kramer ve ark 2009 21 Akl ve ark 80 3.3 2 Sierra ve ark 2011 3.7 % 100 başarı(24 ay)

LE-FORT (PARSİYEL) KOLPOKLESİS Vajinal  mukoza dikdörtgen  şeklinde   önde  ve  arkada   çıkarılır.   Serviksten  başlanarak vajen  sıra  sütürlerle  oblitere edilir.

TOTAL KOLPOKLEZİS Vajina mukozası tamamen çıkartılır. Sirküler şekilde sütürlerle vajina kapatılır.

Cerrahi kit (meş) kullanımı

Cerrahi kitler Hazır steril paketler Önceden kesilmiş hazır meşler Meş kollarını dışarı çekmek için dizayn edilmiş trokarlar/taşıyıcı iğneler/kanüller Bazı meşlerde meşleri fikse etmek için kullanılan doku tutucular ve aplikatörleri 46

Elevate anterior/posterior 55

Sureliw •4 kol yanında Sakrospinöz ligamana kalıcı fiksasyon yapıyor (6 noktada fiksasyon) •Anterior ve apikal defekt aynı anda düzeltiyor •Meş pelvis ölçüsüne göre ayralanabilir 56

Cerrahi kit: başarı Feiner ve ark. BJOG 2008 meta-­‐analiz Cerrahi kit: başarı Feiner ve ark. BJOG 2008 meta-­‐analiz. 30 çalışma 2653 hasta 63

Cerrahi kit komplikasyonları:Disparoni Sıvaslıoğlu ve ark. Int urogynecol J 2008. 45 Parieten light mesh vs. 45 KA 1 yıl takipte Başarı% 91 % 72, % 4 disparoni meş grubunda % 7.5 Mahdy ve Ark. Int urogynecol J 2008. 105 Parieten light meş vs. 97 KA. 2 yıl takip başarı % 91 vs. % 59 % 8 meş erozyonu Disparoni meş grubunda anlamlı olarak az Hiltunen ve ark. 2007 105 Polipropilen light meş vs. 99 KA 2 yıl takip 68

Robotikc vs. abd. Sakrokolpopeksi Retrospektif karşılaştırma Daha iyi destek(C noktası) (-­‐9 vs. -­‐8) Mesane yaralanması (1 vs. 1) 1 konversiyon Geller et al. Obstet Gynecol 2008

Robotik vs. LS ve abdominal sakrokolpopeksi Robotikk Laparaskopik Abdominal Op. süresi(dakika) 328 269 170 Konversiyon(%) 1.4 1.8 Transfüzyon (%) 3.8 Hast.kalma süresi(day) 1 2.7 Maliyet (Dolar) 8508 7553 5792 Judd et al. J Minim Invasive Gynecol. 2010

Vajinal kaf prolapsusu onarımı: karşılaştırma Sakrospinöz Abdominal Cerrahi kit fiksasyon sakrokolpope (total meş) ksi Laparaskopik Robotik cerrahi Öğrenme orta kısa Çok uzun körvü Op. süresi 60‐120 120‐240 60 100-­200 150-250 Hastanede 1-3 2‐5 1 kalma süresi Olası postop Disparoni Meş erozyonu Meş erozyonu koplikasyon Sistosel disparoni Anatomik İyi değil Çok iyi düzeltme Başarı 70‐98 90 >90 Ek maliyet yok var(az) var Var (yüksek) 76

Apikal prolapsus cerrahisinde trend Robot Cerrahi kit LS SSF Abd.SKP 1960 . … ……............. 1968 .. . . . . . . …1990…… …………………… …2003. ………………..……..2005

Apikal prolapsus cerrahisinde Operasyonyon seçerken gözönüne alınacak bilğiler : aşağıda özetlenmiştir

prosedurü belirlemek için hangi kriterleri kullanalım Ameliyattan önce, operatör hangi teknikte tecrübeliyse onu uygulamalıdır. Vaginal sacrospinous fiksasyon yapılacak hastanın ,SSL ulaşıma sağlayacak yeterli vaginal uzunluk ve genişliğinin olması gerekir.Anterior ve /yada posterior duvar prolapsusu olan hastalarda vagianal SSF işlemi yapılırken birlikte tamiri kolay olacaktır

VSSF fizyolojik olarak daha uygun dur, Kadınların diğer endikasyon (lar) için laparotomi gerekiyorsa batından sakrokolpopeksi op yapılabilir. VSSF fizyolojik olarak daha uygun dur, Ağrı gibi morbitede ASCP ve Vaginal SSF arasında fark yoktur. Fakat,Abd SCPde vaginal uzunluk ve aks normal olarak kalırken, Vag SSF da aks bozulur,vağınal uzunluk kısalır.buda disparünia ya yol açabilir.

Tek taraflı veya iki taraflı sakrospinöz tespitin rolü nedir? Tek veya iki taraflı sakrospinöz fiksasyon tavsiye etmek hiçbir kanıt yoktur Retrospektif 22 bil SSF post isterektomize apikal kuf prolapsusunda yapılmış 16 sının değerlendirilmesinde(%73)çalışma değerlendirildi. 16 kadında uygunluk gösterdiği, 20-30 dakika daha uzun süre, 25-50 ml fazla kan kaybı görülmüş, çalışmalar 4-40 hafta izlenmiştir.hic birinde rekürrens gelişmemiş, 3 kadında /%18.8 inde)anterior vaginal duvar prolapsusu gelişmiştir. Randomize karşılaştırma literatürde yoktur.

Özet ve Sonuçlar Kolpoklezis Morbidite az, başarı yüksek, Vajinal fonksiyonu ortadan kaldırır SSF Morbidite az, op. süresi kısa, başarı düşük, anatomik düzeltme iyi değil ASKP Morbidite fazla, operasyon süresi uzun, başarı yüksek Cerrehi kit(meş) Morbidite az, operasyon süresi kısa, başarı yüksek, erozyon ve disparoni? Laparaskopik ASKP Morbidite az, minimal invaziv, başarı yüksek Operasyon süresi uzun Düğüm atmak zor Öğrenme körvü uzun Robotik SKP Morbidite az, minimal invaziv, düğüm atmak kolay Öğrenme körvü kısa, Maliyet?, robo@k sistem maliye@ yüksek 77