Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Bilim Dalı Olgu Sunumu 26 Mart 2013 Dr. Elif Bato

Sabah Toplantısı Yenidoğan Vaka Sunumu Dr. Özge YENDUR Uzm. Dr. İlkay ER Doç. Dr. Ayla GÜNLEMEZ

6 saatlik, erkek bebek, 35 yaşında sağlıklı anneden, G3P2Y2K1, 40 Gestasyon haftalık, 3430 gr , dış merkezde, 6 saatlik indüksiyon sonrası, Normal yolla (Zor Doğum) Spontan solunumunun olmaması, KTA<100 /dk nedeniyle PPV uygulanması sonrasında cevap alınamaması nedeniyle entübe edilmiş.

Apgar:1.dk:1 / 5.dk:4 / 10.dk:5 olarak değerlendirilmiş. Postnatal 10.dk da kan gazı; pH:7.01, pCO2:51 , HCO3:13 , BE: -18 1 saat sonra; pH:7.32, pCO2:32 , HCO3:16.6 , BE: -7.9 Asfiktik doğum öyküsü nedeniyle ileri tetkik ve Cool Cap uygulaması için merkezimize yönlendirildi. İzleminde 2 kez şüpheli nöbeti olduğu da belirtildi.

Prenatal: Aylık takipli, fetal USG ler N Soygeçmiş: Anne 36 y, ss Baba 36 y, ss Akrabalık yok G1: Küretaj, ilk ayda, kanama G2: 7 yaş, erkek, sağlıklı G3: Hastamız

Fizik Muayene BÇ: 36 cm ( 90 p) Boy: 52 cm (75-90 p) SS:64/dk , Entübe KTA:162/dk Vücut ısısı: 36.3 C TA:Sağ Kol: 97/59 mmHg Sağ Bacak: 89/47 mmHg Sol Kol:79/48 mmHg Sol Bacak: 98/67 mmHg BÇ: 36 cm ( 90 p) Boy: 52 cm (75-90 p) DA: 3430 gr(75-90 p)

Fizik Muayene-Patolojik Bulgular Genel durum; Hiperalert, Entübe ÖF 2x1 cm, AF 1x1 cm, oksipital bölgede 2X3 cm sefal hematom SS: Bilateral kaba, eşit havalanıyor. Pupiller N, IR +/+ Moro refleksi alt ve üst ekstremitelerde simetrik alınıyor ancak emme ve yakalama refleksleri zayıf, Kas tonusu artmış!!

Laboratuvar: CPK:2970 Troponin I: 0.02 Biyokimya: Hemogram: Hb:18.3/ Htc:54.8 WBC:8300/ ANS:1960 PLT:298000 CRP:0.3 CPK:2970 Troponin I: 0.02 Kanama profili: Normal Biyokimya: BUN:11/ Üre:24/ Krea:0.96 SGOT:198/ SGPT:82 ALP:120/ GGT:245 ÜrikA:8,2/ Ca:9/ Mg:2.0 P:5.2/ Na:138/ K:5.3 T.prot:6.3/Alb.:3.7 LDH:1602

ÖN TANINIZ NEDİR? Term bebek, Zor doğum hikayesi, İlk 10. dk APGAR < 5, 10 dk dan fazla PPV, Doğumdan sonra 60 dk içinde asidoz… ÖN TANINIZ NEDİR?

Hastanın serebral fonksiyon monitoründe (CFM) orta derecede ensefalopatisi (-5 altı -10 üstü) olduğu gözlendi. Doğum sonrası APGAR,kan gazı parametreleri, FM bulguları değerlendirilerek selektif baş soğutmaya (cool cap) alındı.

TANIMIZ; Perinatal Asfiksi (Zor Doğuma İkincil) HIE (Evre II)

Perinatal Asfiksi; Antepartum olaylar ve doğum sırasında fetus ve yenidoğanın oksijenasyonu bozularak kardiyopulmoner uyum mekanizmalarının gecikmesi ve vital organlarda doku perfüzyonunun azalması sonucunda hasarlanmanın meydana gelmesidir.

Perinatal asfiksi sıklığı %3-10 Perinatal asfiksi YD ölümlerinin % 23’ünden sorumlu 1-4/1000 term bebeklerde görülmektedir. Sıklıkla serebral palsi, mental retardasyon epilepsi gibi kronik hastalıklara neden olur. Mortalite % 10-20

Risk faktörleri; <30 hf lık preterm, IUGR Normal yolla zorlu doğum Forseps veya vakumla doğum Sezeryan doğum Makat, ekstremite gelişi Kordon sarkması Diyabetik anne bebeği Mekonyumlu doğum Doğum sırasında soğuğa maruziyet 2. ikiz olma Fetal monitorizasyonda patoloji

PATOGENEZ

Tedavi penceresi ilk 6 saat Nekroz Apopitoz Tedavi penceresi ilk 6 saat (6-48 saat)

Selektif Baş Soğutma (SBS) (Cool Cap)

Hipoterminin Tarihçesi Hipoterminin koruyucu işlevi yeni bir buluş değil … 1803 (Rusya)- Kardiak arrest geçiren hastaların canlandırılması sırasında karla kaplanmış. 1958- Açık kalp, beyin, omurilik ameliyatlarında kullanılmış. Soğuk suda boğulmanın prognozunun daha iyi olması.. Kafa travmalarında, prognozu iyi etkilemesi.. 20

Post –Hipoksik Hipoterminin Amacı Vücüt ısısındaki her 1 derece düşüş beyin metabolizmasını %5 -7 azaltır. Sonuçta; Serbest oksijen radikalleri yapımı Kan beyin bariyerinde bozulma Apopitoz Eksitatuar amino asitler Nöbetlerin süresi Beyin ödemi 21

Cool Cap Kullanım Endikasyonu Klinik olarak Orta- ağır hipoksik-iskemik ensefalopati (HIE) varlığı; A, B, C kriterlerine göre tanımlanır: A kriterleri; İlk 10 dk APGAR<5 10 dk dan fazla resüsitasyon Doğumdan sonraki 60 dk içinde asidozun olması (pH<7) Doğumdan sonraki 60 dk içinde baz açığının ≥16 mmol/L olması B kriterleri Anormal refleksler, hipotoni, zayıf emme, klinik olarak nöbet varlığı; Orta-ağır derecede klinik ensefalopatisi olan bebekler C kriterleri a-EEG kaydı; Normal zemin akt + nöbet varlığı Orta derecede anormal zemin aktivitesi Suprese zemin aktivitesi Sürekli nöbet The Olympic Cool-Cap System is indicated for use in full-term infants with clinical evidence of moderate to severe hypoxic-ischemic encephalopathy, also known as HIE. The Cool-Cap provides selective head cooling with mild systemic hypothermia to prevent or reduce the severity of neurologic injury associated with HIE. 36 GH ve üzerinde HIE tanısı alan bebekler bu kriterlerden en az BİRİNE sahip olmalı 22 22

Cool Cap Amaç; Nörolojik beyin hasarından korumak ya da hasarı azaltmak.. Bu doğrultuda orta sistemik hipotermi ile beraber selektif kafa soğutma yapılmakta.. Kontrendikasyonları; İmperfore anüs Kafa travması ya da kafatası kırığı DA <1800 gr altı olması Major kongenital anomalisi olanlar Kromozom bozukluğu olanlar Major SSS gelişim bozukluğu olan

Cool Cap- Yöntem Yöntem: Baş soğutulurken radyan ısıtıcı ile vücüt ısısı sağlanır böylece beyin vücudun diğer kısımlarından daha soğuktur Yöntem: Mümkünse hemen, ilk 6 saat içinde soğutmaya başlanır (birinci enerji yetm. dönemi biter bitmez) En az 72 st devam edilir (gecikme varsa periyot uzatılmalı) Hedef rektal ısı: 34.5C±0.5°C 25

Baş soğutma aygıtı ısısı rektal ısıdaki ⇧ veya ⇩ göre ayarlanır. 72 saat sonunda ‘yeniden ısıtmaya’ geçilir. Saatte 0.5°C ısıtarak yavaş bir şekilde 4 saatte ısıtma yapılır.

İzlem Hasta 3 gün boyunca entübe izlendi. Vital bulguları, TA yakın takip edildi. Günlük KG, Hemogram, Biyokimya, kanama profili alındı. Midazolam infüzyonu verildi. Radyan ısıtıcı altında rektal ısısı 34-35 ºC arasında tutulacak şekilde ayarlandı. CFM de nöbet gözlenmedi. Oral anne sütü tercih edildi, allopurinol, antibiyotik verildi.

Postnatal 72. saat sonunda 4 saat boyunca ‘yeniden ısıtma’ moduna alındı. (0,5°C/sa) 364 rektal derecede işlem sonlandırıldı. CFM de amplütünün saatler içinde normal ritmine ve aralıklara (-5 -10 arası) ulaştığı gözlendi.

Ekstübe edildi, nazal CPAP sonrasında da hooda alındı. TFUS, EKO:N PN 8.gün oda havasında, anne yanına verildi.

Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data A David Edwards et al BMJ 2010 HIE li 767 bebeğin 18 aydaki ölüm ve ağır nörogelişimsel durumunu gösteren 3 çalışma ile, sadece mortalite sayısını veren 7 çalışma sonuçları: 3 çalışmada hipotermi: 18 ayda ölüm ve ağır nörogelişimsel geriliği beligin olarak azaltmış, Normal nörolojik bulgularla yaşam süresini arttırmış, Ağır gerilik, serebral palsi ve BAYLEY II mental ve psiko-motor gelişimsel insdeksi < 70 olan bebeklerin sayısını azaltmıştır Sonuç: Orta derece hipotermi HIE bebeklerde 18. ayda ölüm ve nörolojik hasar gelişimini belirgin olarak azaltmıştır. 31

İzlem Sırasında; Beklenen Yan Etkiler; Rektal ısı 30-33 dereceden soğuk olmamalı… Vücut ısısı< 34 C nöroprotektif etki daha belirgin… Hipotermi sonrası hipertermi önlenmeli… Beklenen Yan Etkiler; hipoglisemi-hiperglisemi hipotansiyon, kalp kontraktilesinde azalma Bradikardi PPHN Artmış viskozite koagulopati İnfeksiyon riskinde artma.. 32

Takip Devamlı nörolojik muayene tekrarı EEG,özellikle bebek nöbet geçirmişse MRI 7-10 gün? 33

Uzun Süreli İzlem Uzun süreli izlem kliniği oluşturup: Pediatrik Nöroloji Psikoloji Gelişimsel pediatri FTR, Konuşma terapisti ile ilişkili olarak En erken dönemde tedaviye başlanmalı.. 34

Asfiksili bebek... Doğum salonunda canlandırma tamamlanıp bebek stabil hale getirildikten sonra radyant ısıtıcı kapatılmalı.. Rektal ısı ölçülmeli.. Asfiktik bebekte ısıtıcı kapatıldığında ve bebek çıplak tutulduğunda 30 dakika içinde vücut ısısı 34.5 C ye düşer. Mümkün olduğunca erken yer ayarlanarak sevk edilmeli.. Transport esnasında küvözün ısıtıcısı kapatılmalı ve rektal ısı 34 .5- C nin altına inmeyecek şekilde ısı ayarlanmalı..

Güvenli hava yolu sağla.. Güvenli IV yol sağla.. Yeterli perfüzyon sağla.. Hipertermiden kaçın!!! Normal oksijen satürasyonu (PaO2 80-100 mmHg- SpO2 %92-96) Normal PCO2 (PaCO2: 40-45 mmHg) Normal kan basıncı Normal kan şekeri ( 60- 80 mg/dl)

Asfiktik yenidoğanı nasıl sevk edelim? Hipertermi- ( Aşırı Hipotermi) Hiperoksi- hipoksi Hipokarbi- hiperkarbi Hipertansiyon – hipotansiyon Hipoglisemi- hiperglisemiden kaçın! H’ ler kuralI

İlginize Teşekkürler...