Romatolojide Perioperatif Değerlendirme Doç. Tbp. Bnb. Salih PAY Romatoloji BD

ROMATOLOJİDE PERİOPERATİF DEĞERLENDİRME Genel ilkeler Perioperatif ilaç kullanımı Total eklem protezlerine ait spesifik sorunlar Otolog kan transfüzyonu ve eritropoietin

GENEL İLKELER Koroner arter hastalığı riski KAH dışında kalp tutulumu İnterstisyel AC hastalığı Kronik hastalık anemisi Nötropeni ve infeksiyonlara eğilim Trombositopeni Tromboza eğilim

GENEL İLKELER Servikal instabilite Sjögren sendromu Profilaktik antibiyotik Kalp kapak hastalıkları Total eklem protezlerinde İmmünosüpresif kullanan hastalar

Perioperatif İlaç Kullanımı: NSAİİ NSAİİ COX-1 inh. ve TXA-2 oluşumu önler Trombosit agregasyonu bozulur ve KZ uzar ASP irreversible, diğerleri reversible COX-1 inh. Non-asetilize ASP ve spesifik COX-2 inh. etkisiz? Spesifik COX-2 inh. : Tromboz riski? Mukozal yara iyileşmesi? ASP yaklaşık 7 gün önce, diğerleri yarı ömürlerine bağlı Perioperatif KZ ile cerrahi kanama arasında ilişki (-)** Analjezikler ve küçük doz steroid daha güvenli Lind SE. Blood 1991, Gewirtz ve ark. Arch Pathol Lab Med 1996

Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid Günlük kortizol yapımı 5,7 mg/m2, 10-12 mg/m2 oral hidrokortizon ihtiyacı karşılar Yetişkinler minör cer. 50 mg, major cer. 75-100mg* Nadiren 200 mg’dan fazla kortizol salgılanır Cerrahi günü kortizol üretimi 24 saate homojen yayılmaz En fazla anestezi indüksiyonu esnasında salgılanır Stress KS uygulamasının dayanağı**: Fizyolojik çalışmalar ve vaka sunumları *Lamberts N Engl J Med 1997 **Shaw ve Mandell. Rheumatic Dis. Clin. North America. 1999

Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid 1973, uzun süreli KS tedavisi gören 104 hasta Major ve minor cerrahide adrenokortikal fonksiyonlar Cerrahi öncesi 36 saat önce kortikosteroidleri kesmişler Cerrahi sonrası 24-72 saatte tekrar başlamışlar Major cerrahi uygulanan 74 hastanın sonuçları: 6 ay veya daha uzun süre 12.5 mg ve daha fazla prednizolon 3 yıl veya daha uzun süre 10 mg ve daha fazla prednizolon 5 yıl veya daha uzun süre 7,5 mg ve daha fazla prednizolon 8 hastada belirgin hipotansiyon, bir hastada pl. KS düşük Kehlet ve Binder. Br J Anaesth.1973

Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid 1991, prospektif bir çalışma 40 renal allograftlı hasta Kronik düşük doz prednizolon (en az 3 ay 5-10 mg/gün) Metabolik bozukluk, sepsis ve cerrahi gibi bir stres Hastane ortamında izlemişler Sadece daha önce aldıkları dozda steroide devam etmişler Hastaların % 63’de ACTH stimulasyon testi bozuk Ancak hiçbirinde klinik belirgin adrenal yetersizlik (-) Bromberg. ve ark. Transplantation. 1991

Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid 1995, prospektif bir çalışma 35 major ortopedik operasyonda 28 hasta 1-20 mg/gün prednizolon 6 ay - 32 yıl Tüm hastalar operasyon esnasında kendi dozlarda tx. Hiçbir hastada adrenal yetersizlik ortaya çıkmamış Friedman ve ark. J Bone Joint Surg Am. 1995

Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid 1997, Randomize çift kör bir çalışma En az iki aydır 7,5 mg veya daha fazla prednizolon alan ve ACTH stimulasyon testi bozuk olan 17 hasta İdame tedavilerine ilaveten stres doz İV KS veya SF Her iki gruptan 2 hastada hipotansiyon gelişmiş Volum replasmanı ile düzelmiş Glowniak. Surgery. 1997

Perioperatif İlaç Kullanımı: Kortikosteroid Gen. perioperatif 8 saat arayla 50-100mg hidrokortizon Hidrokortizonun etkisine eşdeğer dozda diğer KS’ler Hasta stabil hale geldikten sonra azaltılarak kesilmesi Mümkün olduğu kadar kısa sürede idame doza geçilmesi Cerrahi esnasında kortikosteroid dozunun artırılması: Doku iyileşmesinde gecikme İnfeksiyona duyarlılığın artması Glukoz toleransında bozulma

Perioperatif İlaç Kullanımı: MTX MTX’ın perioperatif uygulanması konusu tartışmalı Yara iyileşmesinde gecikme İnfeksiyon riskinde artış

Perioperatif İlaç Kullanımı: MTX 38 hastada, retrospektif bir çalışma 4 hafta içinde ilaçları kesilenler vs tx. devam edenler MTX devam eden 19 hastadan 4’de: Yara iyileşmesinde gecikme veya infeksiyon (+) Diğer grupta komplikasyon (-) Çalışma grupları arasındaki fark anlamlı Vaka sayısının çok az olması Kontrollerde bir komplikasyon dahi anlamlı farkı bozar Bridges ve ark J Rheumatol.1991

Perioperatif İlaç Kullanımı: MTX Retrospektif değerlendirme 204 RA’lı hastada 367 ortopedik operasyon Perioperatif MTX komplikasyon riskini arttırmaz Escalanteve ark J Rheumathol.1995

Perioperatif İlaç Kullanımı: MTX Prospektif, randomize çalışma, 1 yıl MTX, RA’lı 388 hs MTX (+), MTX (-) 2 hafta önce, MTX (-) hiç almamış Cerrahi komplikasyon ve infeksiyon yönünden farksız Postop. hastalık alevlenmesi yönünden farksız Grenann ve ark Ann Rheum Dis, Mart 2001

Perioperatif İlaç Kullanımı: MTX MTX başlıca böbrekten atılır Cerrahi veya ilaçlı radyolojik tetkikler gibi girişimlerde 48 saat süresince ilacın kesilmesi mantıklı MTX bu durumlarda geçici BY’e yol açabilir MTX’ın toksik metabolitleri ABY’de çabuk birikebilir

Perioperatif İlaç Kullanımı: Diğer Antiromatizmal İlaçlar Klo/hidroksiklo, kolşisin, altın, SSA, AZA ve CYC Perioperatif kullanımları ile ilgili bilgi az Postop. yaraya ait komplikasyonlarda artış bildirilmiş Randomize kontrollu araştırmalar yok Postop. BY veya mesane disfonksiyonu riski (+) Siklofosfamid gibi böbrekten atılan ilaçların kesilmesi Postoperatif oral alınamayacağı için ilaçların kesilmesi

Total Eklem Protezi Komplikasyonları Derin ven trombozu ve pulmoner emboli (DVT/PE) Yağ embolisi sendromu Perioperatif kristal hastalığı Total eklem protezinden sonra postoperatif ateş

Derin Ven Trombozu / Pulmoner Emboli Profilaksi uygulanmazsa DVT gelişme riski: Total kalça protezi operasyonu sürecinde yaklaşık %80 Total diz protezinde ise %60 Semptomatik PE: total eklem protezli hs. %0,5 Vent-perf sintigrafilerinde bozukluk: Yaklaşık %15 Antifosfolipid antikor send. (+): DVT/PE riski? Brothers ve ark. J Surg Res. 1997

Derin Ven Trombozu / Pulmoner Emboli DVT/PE riski perioperatif ne zaman artar? DVT/PE sıklıkla taburcu olduktan Total kalça protezinded ort. 17 gün sonra Total diz protezinden ort. 7 gün sonra White ve ark. Arch Intern Med 1998

Derin Ven Trombozu / Pulmoner Emboli DVT/PE riski değerlendirme: Hastanın yaşı Yapılacak cerrahinin tipi Süresi DVT/PE öyküsü Sekonder risk faktörleri Sekonder risk faktörleri: Uzun süreli immobilizasyon Paralizi Maligniteler Obezite Varisler Estrojen kullanımı Merli GJ. Rheumatic Dis. Clin. North America. 1999

Postoperatif DVT/PE Risk sınıflandırması RİSK GRUBU Kalf DVT(%) Proksimal DVT(%) PE(%) Çok Yüksek Risk 40-80 10-20 1-5 a- Hastanın yaşı>40 ve DVT/PE öyküsü, malignite veya hiperkoagulabl durum b- Alt ekstremitede major ortopedik cerrahi, kalça kırığı, inme, multipl travma veya akut spinal kord travması Yüksek Risk 20-40 4-8 0,4-1 a- Hastanın yaşı> 60 ve major cerrahi uygulanacak, diğer sekonder risk faktörleri yok b- Hastanın yaşı 40-60 arası ve major cerrahi uygulanacak, diğer sekonder risk faktörleri yok Orta Derecede Risk 2-4 0,1-0,4 a- Hastanın yaşı 40-60 arası, major veya minor cerrahi uygulanacak, diğer sekonder risk faktörleri yok b- Hatanın yaşı<40, major cerrahi uygulanacak, diğer sekonder risk faktörleri yok c- Hastanın yaşı<40 veya >40, minor cerrahi uygulanacak, diğer sekonder risk faktörleri var Düşük Risk 2 0,4 0,002 a- Hatanın yaşı<40, minör cerrahi uygulanacak, diğer sekonder risk faktörleri yok

Derin Ven Trombozu / Pulmoner Emboli Ortopedik cerrahide DVT/PE profilaksisi: Warfarin Heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin Mekanik yöntemler

DVT/PE: Warfarin Birinci protokol; Op. önceki gece 10 mg Op. yapıldığı akşam 5 mg, İNR 2-3 Oral alamuyorsa İV warfarin veya diğer alternatif. İkinci protokol; Op. 10-14 gün önce başlanır PT lab.kontrol değ. 1,5-3,0 sn üzerine çıkarılır Postop. birinci gün İNR 2-3 arasında doz ayarlanır Üçüncü protokol; Op. yapıldığı gece 10 mg warfarin Op. sonrası birinci ve ikinci günde ilaç verilmez Daha sonra İNR 2-3 arasında olacak şekilde doz ayarlanır.

DVT/PE: Heparin TKP olacaklara aPTT’e göre ayarlanmış heparin Önceleri op. 2 günü önce başlanırdı 8 saat arayla 3500 Ü olacak şekilde uygulanırdı Günümüzde heparin op. 2 saat önce 3500 Ü SK Op.akşamından başlayarak 8 saat arayla tekrar

DVT/PE: Heparin İlk doz ayarlanması postop. akşam dozundan 6 saat sonra İkinci ayarlama postop. 1. gün sabah dozundan 6 saat sonra Daha sonra her iki günde bir dozlar ayarlanır Heparin, warfarin dozu ayarlanana veya Günde iki doza inilerek taburcu olana kadar devam edilir Amaç aPTT’i üst sınırın 4 saniye üzerinde tutmaktır

DVT/PE: Heparin < 36 saniye = + 1000 Ü 36-40 saniye = + 500 Ü 41- 45 saniye = ilave doz gereksiz 46-50 saniye = - 500 Ü > 50 saniye = - 1000 Ü

Ortopedik Cerrahide Düşük MA Heparin Profilaksisi İlacın Adı TC Preperat Doz Profilaksinin Başlangıç Zamanı Ardeparin - 50Ü/kg, SC, Q12 saat Postop 12-24. saat Dalteparin 5000Ü, SC, Q24 saat Preop 8-12 + postop 12. saat Danaparoid 750Ü, SC, Q12 saat Enoksaparin Clexane 30 mg, SC, Q12 saat Avrupada kullanımı 40 mg, SC, Q24 saat Preop 10-12. saat Nadroparin Fraxiparine 7500Ü, SC, Q12 saat

DVT/PE: Mekanik Yöntemler Eks. venöz dönüşü düzelterek DVT riskini az. Gastreknemius-soleus pompasındaki stazı azaltır Olasılıkla beraberinde fibrinolizi arttırırlar Op. sabahı hastaya giydirilir Op. süresince ve postop 7-10 gün hastalarda kalır Eğer hastanın ambulasyonu sağlanırsa çıkartılır veya Farmakolojik tedaviye geçilir Hastaya çok sıcaklık hissi verir Terlemeyi arttırır ve uyku düzenini bozar Pratik değil, ilaçları alamayan hastalara uygulanır

DVT/PE: Mekanik Yöntemler Vena kava inferior filtreleri Çeşitli çalışmalarda etkinliği gösterilmiş Farmakolojik ve non-farmakolojik tx uygulanamadığı Yüksek riskli hastalarda tavsiye edilmektedir

Yağ Embolisi Sendromu (YES) Başlıca uzun kemiklerin kırıkları Ancak pankreatit Diabetes mellitus Yanıklar Liposuction Kardiopulmoner bypass Dekompresyon hastalığı Lipidlerin parenterel infüzyonu Alt ekstremite cerrahisinde TKP ve TDP

Yağ Embolisi Sendromu (YES) YES sık olmayan bir komplikasyon Uzun kemik kırıklarında YES sıklığı %1-20 arasında YES’in mortalitesi % 5-15 arasında* Travmadan yaklaşık 24-48 saat sonra ortaya çıkar YES’in klasik triadı: Pulmoner yetersizlik Santral sinir sistemi disfonksiyonu Peteşi YES Lab: Anemi, trombositopeni, ESR Johnson ve ark.Orthopedics 1996

Yağ Embolisi Sendromu (YES) YES tanısı genellikle klinik Spesifik tx. yok, başlıca destek tx. YES profilaksi ve tx. kortikosteroidler çalışılmış KS ve heparinin kullanımını destekleyen veri (-)

Perioperatif Kristal Hastalığı (KBA) Periop. dönemde kristallere bağlı artrit atakları sık Hiperürisemi ve gut presipitasyonunda Açlık Katabolizmada artış Dehidratasyon... İlaç kullanımı (allopurinol, diüretik ) önemli

Perioperatif Kristal Hastalığı (KBA) KBA’lı hospitalize hast. yaklaşık % 34 de ateş* Ateş bazen ilk ve en önemli bulgu Ateş daha çok polartiküler ataklarda Hospitalize hast. poliartiküler atak sık Gut ataklarının %49’u Psödogut ataklarının ise %42’i Tx: NSAİİ, Oral/İV kolşisin Oral/İV/intraartiküler KS’ler Ho G Jr. Arch Intern Med. 1993

Total Eklem Protezinden Sonra Ateş Postoperatif dönemde ateş? İnfeksiyon özellikle prostetik eklem infeksiyonu Tromboemboli Transfüzyon rx Kristallere bağlı artritler İlaç allerjileri en sık en sık nedenler

Total Eklem Protezinden Sonra Ateş Cerrahiye cevaben çıkan subfebril ve transient ateş Ayırıcı tanı her zaman kolay değil İnf. için objektif kriter ve pozitif kültür olmayabilir Eklemde şişlik, kızarıklık, duyarlılık ve sıcaklık İnfekte olmamış prostetik eklemlerde de (+) ve İnfeksiyonun tanısında kullanılan ESR ve CRP (+)

Otolog Transfüzyon ve Eritropoietin Allojenik transfüzyon çeşitli riskler taşır Elektif cerrahide otolog transfüzyon tercih edilir Fakat sıklıkla cerrahi öncesi Htc değerleri düşüktür Rekombinant insan eritropoietin ile çalışmalar! RA’lı hastaların anemilerinin düzeldiği gösterilmiş* Anemik hastalarda otolog kan trans. olasılığını artırır? Eritropoietin 100Ü/kg/4 hf başlanır ve 600Ü/kg’ çıkar Peters ve ark. Ann Rheum Dis. 1996