Kanser Hastalarında Ağrı Yönetimi Başkent Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Dr. Fatih KÖSE

Empati her zaman yeterli olmayabilir!!

Sunum planı Tanım Görülme sıklığı Sebepler Sınıflandırmalar Değerlendirme Tedavi

Tanım Ağrı, vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan insanın geçmişteki tüm deneyimlerini kapsayan, hoş olmayan bir duygudur

Tanım Ağrı sübjektif bir semptomdur; göre değişebilir Yaş Cinsiyet Altta yatan hastalıklar ve yetersizlikler Sosyal ve kültürel değerlere göre değişebilir Strong et al 2002

Görülme sıklığı

Görülme sıklığı

Görülme sıklığı: Kanser tipi 1/3’ü çok şiddetli ağrılardır

Görülme sıklığı Ölmeden önceki haftalarda kanser hastalarında analjezik kullanımı oranı (n=234)

Görülme sıklığı Ölmeden önceki haftalarda kanser tanısı olmayan hastalarında analjezik kullanımı oranı) (n=188)

Sebepler Kanser(direkt hastalık ile ilişkili): %77-80 Kemik metastazı Paraneoplastik sendromlar Boş organlarda obstrüksiyona bağlı Spinal kord/ periferik sinirlerin kompresyonu ve hasarlanması Tanı ve tedavi ilişkili: %15-25 Tanısal işlemler(biyopsi, plevral ponksiyon etc..) Operasyon (ampütasyon, torakotomi, mastektomi) Kemoterapi (mukozit, nöropati) Radyoterapi (pleksopati, myelopati, enflamasyon) Bilinmeyen sebepler: %3-5

Sınıflandırmalar: süreye göre Ağrı tipi Akut Kronik ‘Kaçak ağrılar’ Süre Kısa Uzun Sebep Saptanabilir Saptamak oldukça zordur Bazen saptanabilir Fonksiyon Korunma ----- ------ Tedavi amacı Tedavi/engelleme tedavi Engelleme/tedavi Tedavi yan etkileri Kabul edilebilir Kabul edilemez Schrijvers. Ann Oncol 2007

Sınıflandırmalar: patofizyolojik mekanizmalar Transduciton

Sınıflandırmalar: Patofizyolojik mekanizmalar

Sınıflandırmalar: Patofizyolojik mekanizmalar Perception Modulation

Sınıflandırmalar: Patofizyolojik mekanizmalar

Sınıflandırmalar: Patofizyolojik mekanizmalar

Sınıflandırmalar: Patofizyolojik mekanizmalar

Değerlendirme Anamnez ve fizik muayene Ağrı değerlendirme testleri Ciddiyet Süre Karakter Klinik muayene Görüntüleme yöntemleri

Anamnez ve fizik muayene çok önemli Belirti ve bulgular Hastalık Öğrendiklerimiz Belirti ve bulgular Hastalık Tecrübelerimiz

Anamnez Doktorun temel soruları; Hastanın temel soruları; Ağrının kaynağı, ne zaman ağrının oluştuğu ve ne şiddette olduğu Ağrıyı neyin daha şiddetlendirip neyin hafiflettiğini Ağrının ne şiddette başladığı, ne kadar sürdüğü ve ne sıklıkla oluştuğu Ağrı kesici olarak hangi ilacı, nasıl ve ne sıklıkla kullandığı, ne kadar etkili olduğu Ağrının normal yaşamını ne kadar etkilediğini, neleri yapmasını engellediğini, ağrının iştahını kesip kesmediğini, uykusunu engelleyip engelleyemediğini ve günlük işlerine ne kadar engel olduğunu Hastanın temel soruları; Ağrım için hangi ilaç seçeneklerine sahibim İlaçlarımı nasıl kullanmalıyım Ne kadar uzun süre kullanmalıyım İlaçlarım arasında bir etkileşim söz konusu mudur? Kanser ağrısının tedavisi için bu temel soruların Cevaplandırılması gereklidir

Değerlendirme Ciddiyet Süre Devamlı Karakter Görsel değerlendirme ölçeği Sözel değerlendirme ölçeği Numaralı değerlendirme ölçeği Süre Devamlı Aralıklı Karakter Yanıcı, künt vasıflı, elektriklenme, uyuşma, basınç, çekme/atma, gerginlik, karıncalanma, keçeleşme

Tedavi (WHO) Tedavi prensipleri Saatinde En kolay yol ile Basamak ile Düzenli kullanım Kaçak ağrılar için ek ilaçlar Kolay ulaşım En kolay yol ile Ağızdan kullanım tercih edilmeli Basamak ile Ağrı ciddiyetine/yoğunluğuna göre analjezik kullanımı Kişiselleştirme Organ fonsiyon/ek hastalık/yaş Düzenli ve dikkatli gözlem Yan etki yönetimi

Tedavi

Tedavi ‘Transduction’ Parasetamol ve NSAID Parasetamol En basit ve en güvenilir Nosiseptif ve nöropatik ağrılarda etkili 150 mg/kg veya 10 gram üstünde karaciğer toksisitesi NSAID Aralarında üstünlük farkı yok Enflamasyon ve özellikle kemik ağrılarında etkili GIS, kanam eğilimi, ve böbrek yetmezliği

Tedavi ‘Transmission ve Perception’ Opioid Opioid reseptörleri ile etkileşir Nosiseptif Nöropatik ağrıda kullanılabilir

Tedavi VAS 1-3: (hafif ağrı) Parasetamol/NSAID NSAID çeşitleri ve parasetamol kullanılabilir. Aralarında uygun dozda kullanımında herhangi bir üstünlük saptanmamıştır. McNicol E,et al, cochrane review, 2005

Tedavi VAS 4-6: (hafif-orta şiddette ağrı) Klasik olarak zayıf opioid-parasetamol-NSAID kombinasyonu ile tedavi edilir Kodein-parasetamol (doladomon), tramadol-NSAID(zaldiar) İki temel sorun 1- Zayıf Opioidlerin etkinliği büyük çalışmalarda gösterilememiştir 2- nonopioid analjezikler ve zayıf opioid ve nonopioid analjezik kombinasyonları arasında fark gösterilememiştir Esmo clinical guidelines, 2012, management of cancer pain

Tedavi Ek olarak; Bu nedenle; Zayıf Opioidlerin ‘tavan etkileri’ mevcuttur Belirli bir dozdan sonra etkinlikte bir artış olmaz fakat yan etkilerde belirgin bir artma gözlenir Bu nedenle; Bazı otörler WHO ikinci basamakta morfin kullanımının daha doğru olduğunu ve elimizdeki kanıtların düşük doz morfin yerine tramadol-nsaıd veya codein-parasetamol kombinasyonu önermek için yeterli olmadığı görüşünü benimsemektedir Esmo clinical guidelines, 2012, management of cancer pain

Tedavi VAS 7-10: (orta-ağır şiddette ağrı) Güçlü opioidler kullanılmalıdır Bu konudaki en ciddi sıkıntı ‘opioide ulaşım’ sıkıntısıdır Bizim ülkemizde de bazı opioidlere ulaşımda sıkıntılar mevcuttur Yeni geliştiren opioidlerin morfine üstünlüğü gösterilememiştir

Tedavi Opioid rotasyon Neden? Nasıl? Yan etkiler Yetersiz ağrı kontrolü Nasıl? Eşdeğer analjezik dozlarına göre %25-50 doz azaltılarak geçilmelidir

Tedavi- opioid reseptörler Düşük Yüksek Morfin + Fentanyl Hidromorfon Kodein Tramadol

Tedavi: Eşdeğer analjezik dönüşümleri opioidler ilaç Oral (mg) SC,IV (mg) Diğer yolaklar Süre (saatler) Süre yavaş salınımlı (st) Morfin 10 3,0 3-4 12-24 Hidromorfon 1,5-2,5 0,8 Kodein 100 Oksikodon 4,5-6 8-12 Metadon 20 6-8 Fentanyl 0,1-0,2 0,12-0,25 TC 2.5 μg/3 d 72 Tramadol Buprenorfin 0,25 TC 35 μg/3-4 d 72-96

Tedavi Opioid etkinliği; Ağız yolu ile: 30-60 dakikada Dilaltı, intranazal, ve yanak yolu ile: 5- 15 dakikada Para-enteral (IV/SC): 5-15 dakikada

Tedavi: Opioid yan etkiler GIS Kabızlık, bulantı, kusma, kuru ağız Dermatolojik semptomlar Kaşıntı, terleme Nörolojik semptomlar Sedasyon, konfüzyon, letarji, halusinasyon, Davranış değişiklikleri , myoklonik kasılmalar Uriner semptomlar Uriner retansiyon

Tedavi Opioidlerin az kullanılmasına yol açar Yanlış bilgiler Bağımlılık yapar Eğer erken başlanırsa geç dönemlerde etkili değildir Daha erken ölüme yol açar Solunum depresyonu Opioidlerin az kullanılmasına yol açar

Tedavi- Planlama ve başlama Yeterli doz ile başlama Parasetamol 4x1 gr/d PO Morfin 6x10 mg/d PO veya Morfin 6x2.5 mg/SC Yeterli doz hesaplama Dozu her 1-2 saatte bir tekrarla(%50-100 doz miktarında) %50 ağrı kontrolüne kadar bu şekilde devam edilmeli Yan etkileri gözle, önle ve tedavi et

Tedavi- Planlama ve başlama 12-24 saat ağrı kontrolü sonrası uzamış etkili ajanlara geçilebilir %80-90 hastada uygun analjezik-opioid kullanımı sonrası ağrı kontrolü mümkündür!!!

Tedavi- temel hatalar Ciddi ağrılarda orta etkili ajan veya klasik ağrı kesiciler ile başlamak WHO çizelgesinin sadece opiod kullanımı için olduğunu düşünmek Yeterli ağrı kontrolü sağlanmamasına rağmen klasik ağrı kesiciler ve zayıf etkili opioidler arasında rotasyon yapmak

Tedavi-Kaçak ağrılar Kaçak ağrılar Tanım olarak ‘yeterli derecede kontrol altında olan kanser ağrısında geçici, çoğunlukla kısa süreli ve ani gelişen artış olmasıdır’ Kanser hastalarının %40-80 sıklığında görülür Kısa sürelidir Ortalama 30 dk (1-240 dk) Şiddetli ağrılardır %16 hafif, %46 ciddi, %36 çok şiddetli, %2 dayanılmaz Davies AN, 2009, European Journal of Pain Mercadante S, 2002. Episodic (breakthrough) pain. Cancer Portenoy RK, 1990. Pain

Tedavi-Kaçak ağrılar Dikkat!!! Öncelikle ‘bazal durumda yetersiz ağrı kontrolü olmadığını teyit et’ Eğer sorun saptanırsa; Opioid ilacı titre et Opioid rotasyonu gerekebilir Ek/yardımcı analjezik ekle Bunun dışında günlük toplam dozun %10-15 dozda kısa etkili opioid ilaçlar kullanılır

Tedavi-yardımcı analjezikler Neden ihtiyaç duyulur? Opioidler ile additif etki oluşturur Opioid yan etkileri ve etkileri arasında daha iyi bir denge sağlanmasına yardımcı olur Temel olarak 4 gruba ayrılırlar Tüm ağrılar için kullanılanlar Nöropatik ağrılar için kullanılanlar Kemik ağrıları için kullanılanlar İçi boş organlardaki tıkanıklıklar için kullanılanlar

Tedavi-yardımcı analjezikler Tüm ağrılar için kullanılanlar Kortikosteroidler Sihirli ilaçlar!!! Kullanımı 10-20 mg (dexa) yükleme doz sonrasında 2-4 mg/gün idame Ağrı krizlerinde 50-100 mg (dexa) yükleme sonrasında 12-24 mg Anti-depresanlar Mood değişikliğine ek olarak analjezik özelliği (monaaminlerin geri alımını engeller, desending inhibe edici ağrı yolaklarını aktive eder)

Tedavi-yardımcı analjezikler Nöropatik ağrı Anti-depresanlar Anti-epileptik ilaçlar Voltaj ilişkili kalsiyum kanalları üzerinden etki eder Böbrek yetmezliğinde dikkat!! Gabapentin (900 mg-1800 mg) Pregabalin (75 mg-600 mg) Çift kör bir çalışmada pregabalin’in, gabapentin ve amitriptilin üzerine daha üstün olduğu gösterilmiştir.

Tedavi-yardımcı analjezikler Kemik ağrıları Bifosfonatlar SRE engellediği gibi ağrı ve yaşam kalitesinde iyileşmede sağlamıştır Denosumab SRE konusunda bifosfonatalara üstün olsa da ağrı ve yaşam kalitesi açısından üstünlüğü gösterilememiştir Radyo-izotope tedavi Yaygın hastalık için daha uygun olabilir

Tedavi-yardımcı analjezikler İçi boş organlardan kaynaklanan ağrılar Kolonik obstrüksiyon en sık görülen tablodur Kortikosteroidler Anti-kolinerjikler Oktreotide Kolonik sekresyonu azaltarak etki eder

Kanser ağrısı- yetersiz tedavi Herhangi bir iyileşme yok

Sonuç Ağrı kanser hastalarının yaşam kalitesini ciddi bir şekilde bozmaktadır Ağrı yeterli bir şekilde tedavi edilebilir İyi bir anamnez ve klinik muayene İyi değerlendirme ve takip Patofizyolojik mekanizmalara göre tedavi düzenlenmesi Tüm bunlara rağmen başarı tüm hastalarda elde edilememektedir Multi-disipliner yaklaşım çok önemlidir

Örnek opioid değişimi ve doz ayarlanması Hasan Bey, Metastatik kolon karsinomu, palyatif kemoterapi almaktadır 32 mg jurnista(hidromorfon) kullanmaktadır ve yetersiz ağrı kontrolü nedeniyle hospitalize edilmiştir 1.basamak: 32 mg hidromorfon (oral morfine göre 4-7 kat daha potenttir) = 120 mg-210 mg oral morfine eşdeğerdir. 2.basamak: 120 mg oral morfin (SC veya IV morfin oral morfinden 3 kat daha güçlüdür) =40 mg SC morfin, 6x7 mg SC morfin olarak tedaviye başladık

Örnek opioid değişimi ve doz ayarlanması 3.basamak: Yeniden doz ayarlanması yapıldı ve hastanın günlük morfin ihtiyacı 100 mg morfin olarak hesaplandı 4.basamak: 100 mg SC morfin =300 mg PO morfine eşdeğerdir 5. basamak: 300 mg PO morfin=3000 mikrogram ‘fentanyl’e eşdeğerdir (fentanyl oral morfine göre 100 kat daha potenttir) 6. basamak: 3000/24= 125 mikrogram/h ‘fentanyl patch’ dozuna eşdeğerdir. Sonuç: Opioid rotasyonu Doz ayarlanması

Teşekkürler