STENTLİ VE KALP PİLİ OLAN HASTALARDA ANESTEZİ UYGULAMASI Dr. Erkan Çelik Doç. Dr. Cavidan Arar

PACEMAKERI OLAN HASTAYA ANESTEZİK YAKLAŞIM

GİRİŞ Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır. 1958’de ilk kardiyak pacemaker İsveçli Arne Larson’a implante edilmiştir. İlk endokardiyal defibrilatörler 1980’de kullanıma girmiştir. 1991’de ABD’de 1 milyon kalıcı pacemaker kullanan hasta bulunmaktayken, Günümüzde yılda 400.000 pacemaker implante edilmektedir.

Kardiyak İleti Sistemi Kalbin pacemaker hücreleri intrensek aktiviteye sahip olan özelleşmiş hücrelerdir. SA Nod: asıl uyarıyı başlatır AV nod: sessiz His demeti ve purkinje lifleri: sessiz

İMPLANTABL KARDİYAK CİHAZLARIN TANIMI Pacemaker Sinoatrial nodun düzgün çalışmadığı durumlarda veya kalp içi elektriksel iletim yollarında blok varsa, elektiriksel uyaranlar göndererek kalbin düzgün çalışmasını sağlar.  

Pacemaker Komponentleri Pulse jeneratörü Elektronik devre Lead sistemi Lead:Damar yoluyla pilden kalbe akım iletilmesini ve kalpteki elektriksel aktivitenin pile iletilmesini sağlayan, pil ile kalp arasındaki kabloya verilen isimdir.

Pulse Jeneratörü Subkutan veya submusküler Lityum batarya 4-10 yıl batarya ömrü Uzun ömür ve güçte dereceli azalma Ani jeneratör yetersizliği pacemaker fonksiyon bozukluğu nedenlerinden değildir.

Elektronik Devre Algılama devresi Zamanlama devresi Verim/üretim devresi

Lead Sistemi Bipolar Lead distaldeki negatif ve proksimaldeki pozitif elektrotları içerir. İnternal kardiyak defibrilatör (ICD) ile birleştirilebilir. Unipolar Negatif elektrot kalple temas eder Pozitif elektrot(anot):pulse jeneratörünün metal kabı ICD ile birleştirilemez.

Bipoların EKG deki Farklılığı Elektrotlar arasında katedilmesi gereken kısa bir mesafe Küçük pacing spikeları < 5mm + anot - katot

Unipoların EKG deki Farklılığı Elektrotlar arasında katedilmesi gereken büyük mesafe Daha büyük pacing spikeları >20 mm Anot katot

İnternal Kardiyak Defibrilatör (ICD) Pacemakerların özel bir tipi olan otomatik implantabl defibrilatörler, ventriküler taşidisritmili hastalara otomatik olarak kardiyoversiyon ve defibrilasyon yapar. Ani ölümlere sebep olacak ciddi ventriküler aritmiler (ventriküler fibrilasyon öyküsü, sık tekrarlayan ventriküler taşikardi atakları) söz konusu olan vakalarda kullanılır.

İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD) Gerektiğinde elektirik şoku vererek ölümcül aritmileri düzeltir. Gerekli şok yaklaşık olarak <15 joule dır.Günümüzde çağdaş internal defibrilatör /kardiyoverter cihazların çoğunda geçici pacemaker fonksiyonu da bulunmaya başlamıştır. Lokal anestezi altında, basit cilt insizyonuyla, transvenöz olarak implante edilir. Batarya ömrü yaklaşık 9 yıl Tek veya çift odacık terapisi Programlanabilen terapi opsiyonları

Çift Odacığa Yerleştirilen ICD ler İle Sağlanan Terapiler Ventrikül Atrium & Ventrikül Antitaşikardi pacing Kardiyoversion Defibrilasyon Bradikardi algılama Bradikardi pacing

Pacemaker Endikasyonları: 3.derece AV blok ve Semptomatik bradikardi Asistolinin 3 sn. den uzun sürmesi Nöromusküler hastalık’dan birinin olması 2.derece AV blok + semptomatik bradikardi Kronik bi/trifasiküler blok MI sonrası Kalıcı 2 veya 3.derece AV blok Geçici 2 veya 3.derce AV blok Sinoatrial nod disfonksiyonu Karotid sinüs stimülasyonuna bağlı rekürren senkop

Pacemaker Tipleri Pacemakerların geçici ve kalıcı tipleri vardır. Geçici transvenöz piller vücut dışında olup transvenöz yolla sağ kalp içine bir lead yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pili takılana kadar kullanılırlar. Transkutanöz piller çok daha kısa bir süre için, (hasta nakli veya transvenöz geçici pil takılana kadar) vücuda dıştan yapıştırılan elektrotlar ile uygulanırlar. Kalıcı piller ise genellikle subclavicular fossada cilt altına konur ve subclavian ven yoluyla lead’i sağ kalbe yerleştirilir.

Kardiyak Pacingin Temel Fizyolojisi Kalp hızı, oksijen ihtiyacı veya tüketimine bağlı olarak artar veya azalır. İdeal sensör ve cevap algoritmi bu ilişkiyi taklit etmelidir. Pacemaker uyarı hızı sinoatriyal noddakine benzer şekilde olmalıdır. İdeal olarak sensörler istirahat ve egzersizdeki kalp hızı ihtiyacını algılayabilecek kadar duyarlı olmalı ve harici uyarılardan etkilenmemelidir.

Pacemaker Sensörleri Pacemakerlarda kullanılan üç çeşit sensör vardır. Sinoatriyal nod fonksiyonundaki temel belirleyicileri tespit edebilen fizyolojik sensörler Dolaşımdaki katekolamin miktarı veya otonomik sinir aktivitesi gibi. Kalp hızına göre ayarlanabilen sensörler QT interval kısalması Respiratuar veya dakika ventilasyon oranında artma Atrial atım ortalamasının artması Santral venöz ısıda artma Egzersiz gibi vücut hareketindeki değişiklikleri algılayan tersiyer sensörler Dış sinyallerden daha fazla etkilenir daha az güvenilirdir.

Pacemaker İmplantasyonu Gereken elektroterapiye bağlı olarak pacemaker lead sistemi; Sağ atrial Sağ ventriküler Atrioventriküler Atriobiventriküler olarak implante edilebilir.

Sağ Ventriküler Pacemaker VVI-sağ ventriküle yerleştirilmiş lead Atrial aktiviteden bağımsız AV ileti bozukluklarında kullanım

Pacemaker Ritmi

Atrioventriküler Pacemaker Sağ atrium ve sağ ventriküle yerleştirilmiş lead Normal P, uyarılmış P, normal QRS, uyarılmış QRS oluşumu Füzyon atımlar görülebilir.

Pacemaker Uygulamaları

Ventriküler Pacing İstirahatte kardiyak outputtaki maksimum artış ventriküler pacing hızının dakikada 70-90 atım olduğu zamandır. Dezavantajları artan pacing uyarı hızı diyastolik doluş zamanında kısalma, ventriküler kompliyansda azalma, sistemik vasküler rezistansta artma, kardiyak outputu sınırlar.

Ventriküler Pacing Atriyal fibrilasyon esnasında atriyal sistoldeki kayıp, normal kalbi ve fizyolojik olarak normal ventrikül hızı olan bireylerde KKY semptomlarına neden olur. Avantajları Komplet kalp bloklu hastalarda, ventriküler pacing fizyolojiye en uygun kalp hızını üretir. Atriyal sistolle senkronize olmamasına rağmen senkobu önler ve survi uzatır.

Atrioventriküler Pacing AV sekanslı pacingde ventriküler pacinge (VVI) kıyasla Yüksek LV end-diyastolik volümleri, Ortalama arteryel basınçları, Sistolik arteryel basınçları ve Daha düşük venöz basınçlar ve pulmoner wedge basınçları olur.

Atrioventriküler Pacing Özellikle yüksek kalp hızlarında kardiyak outputa atrial katkının oranı artar. Ventriküler pacingde atrial katkının olmaması, inatçı AV asenkroniye bağlı AV kapağın kapanmasında zamanlama hatasına yol açarak mitral ve triküspit kapaktan önemli miktarda regürjitasyona neden olur. Bu regürjitasyonun pre-sistolik komponenti ventriküler doluş zamanını kısaltır ve yüksek kalp hızlarında tehlike yaratır. Bu patofizyoloji çift odacıklı (DDD) pacingle uygun bir AV gecikme yapılarak düzeltilebilir.

Atriobiventriküler Pacing Atriyobiventriküler pacingde, sağ atriyal ve sağ ventriküler elektrotları standardize etmek için özelleşmiş bir sol ventrikül elektrodu kullanılır. Biventriküler pacingin ve kardiyak resenkronizasyon terapisinin amacı; Segmental elektriksel uyarının optimize edilmesi, Kontraksiyon ve relaksasyon zamanının ayarlanması, Dolaşım etkinliğinin sağlanmasıdır.

Atriobiventriküler Pacing Atriyobiventriküler pacing ve ventriküler resenkronizasyon terapisinin avantajları Kardiyovasküler hemodinamideki gelişmelerle Egzersiz performansı ve Hastaların yaşam kalitesindeki artmayla gösterilmiştir.

Elektromanyetik İnterferans (EMI)

Elektromanyetik İnterferans (EMI) İmplantabl cihazları etkileyen EMI’ın temel kaynağı, hastane çevresidir. Frekansları 0- 10(9) Hz arasında olan radyo frekansı kullanan cihazlar AC güç kaynakları Elektrokoter Frekansları 10(9) ile 10¹¹ arasındaki mikrodalga frekansı Yüksek frekanslı radyo dalgaları Radarlar interferansa neden olurlar. Yüksek frekanslı dalgalar X-ray gamma ışınları kızılötesi ve ultraviyole ışınları interferansa neden olmazlar

EMI EMI, hasta ve kaynak arasındaki direkt temastan veya elektromanyetik alana maruz kalınması sırasında, pacemaker veya defibrilatör elektrotlarının anten gibi davranmasıyla bu cihazlara girebilir. Unipolar lead sistemi EMI’a bipolar lead sisteminden daha hassastır. Unipolar lead sistemi, biri leadin ucundaki elektrik kutbu ve diğeri pacemaker jeneratörü arasında olan geniş anten kıvrımıyla EMI’a daha duyarlı olurlar. Bipolar lead sistemleri, bipolar veya unipolar olarak programlanabilirler fakat unipolar sistemler, bipolar moda dönüştürülemezler.

EMI Eksternal interferansın muhtemel etkileri; Pacemaker veya defibrilatörün pacinginde uygunsuz inhibisyon veya tetikleme, Asenkronize uyarı, Yeniden programlama (genellikle programı başa döndürür), Cihaz işleyişine zarar verme ve Defibrilatör şarjının boşalmasına neden olma şeklinde olabilir. EMI’ın en sık görülen etkileri asenkronize uyarı ve mod resetleme şeklinde olup EKG’de aniden veya arada bir uyarı modları değişmeye başladığında akla gelmelidir.

EMI’ ın Kaynakları Elektrokoter Diatermi Eksternal kardiyoversiyon/ defibrilatörler MRI Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu Litotripsi Cep telefonları

Elektrokoter EMI en sık nedenlerinden Dokuları kesmek veya koagüle etmek için radyo frekansı kullanımı Koterin intrakardiyak cihaza uzaklığına ve koterin yönlendirilmesine göre EMI oluşumu Pacemaker malfonksiyonuna neden olarak Pacing yetersizliği Asenkronize pacing Maksimum pace aktivasyonu Lead aşırı ısınmasına bağlı miyokardiyal hasar Hemodinamide bozulma ICD de VF olarak yanlış yorumlamaya neden olarak uygunsuz şok verilmesine neden olur

Diatermi Direk cilde uygulanan kısa dalga diatermisi EMI kaynağı olabilir İntrakardiyak cihaz yakınına uygulanmamalı Jeneratörün aşırı ısınması ve elektronik komponentlerin hasarına neden olabilir

Eksternal Kardiyoversiyon/Defibrilatörler Jeneratör hasarı Myokardiyal hasar Unipolar konfigürasyonlarda hasar artar Defibrilatör pedalları cihazdan uzağa yerleştirilmeli İşlem sonrası cihaz kontrol edilmeli

MRI Asenkronize uyarılar Uyarının inhibisyonu veya eksitasyonu Pacemaker cebinde rahatsızlık Isı artışına bağlı miyokardiyal hasar Monitörize edilmemiş hastalarda ölüm Önlem olarak tam bir monitörizasyon ve kardiyak destek sağlanmalı

Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu Pacemaker puls inhibisyonu oluşabilir bununla ilgili olarak sadece ambulatuar monitörizasyonla tespit edilebilen asemptomatik inhibisyon bildirilmiştir Genelde unipolar lead sisteminde karşılaşılır Bipolar sistemde jeneratörden uzak kullanılmalı

Pacemaker Kontrolü Üç temel hedef Batarya ömrünün tahmini Pacemaker algılama fonksiyonunun değerlendirilmesi Uyarı sistemindeki anormallikleri tanımlama ve ileti terapisini sağlamak Pre-anestezik değerlendirmede ICD şarjının boşalma sıklığı ve anti-taşikardi uyarı sıklığını içeren bilgiler

Pacemakerlarda Magnet Kullanımı Diatermi, elektrokoter veya başka bir EMI kaynağı kullanımı esnasında hastaları korumak için kullanılır pacemaker üzerine uygulanır Magnetler pacemaker modeline spesifiktir Asenkronize pacinge neden olabilirler

Kardiyak İmplantlı Hastaların Değerlendirilmesi

Preoperatif Değerlendirme Pacemaker endikasyonunun tespiti Pacemaker tanımlanması Uyarı modunun belirlenmesi Cihazın normal işleyişinin bilinmesi İmplantasyon tarihi Nerede ve ne zaman kontrol edildiği Jeneratörün anatomik pozisyonu Bataryaların durumu

Preoperatif Alınacak Önlemler 12 derivasyonlu EKG monitörizasyonu Mekanik ventilasyonda oluşabilecek uygunsuz taşikardilerden korunmak için cihazın yeniden programlanması. Özellikle; Pediatrik Hipertrofik obstriktif kardiyomyopatili Kalp yetmezlikli hastalar

Preoperatif Alınacak Önlemler EMI riski yüksekse, ventriküler pacing kaybı ve asistoliyi önlemek için magnet veya geçici kardiyak pacing kullanılmalı Asenkronize pacingi tolere edemeyecek ventriküler asistolide transtorasik veya transvenöz pacing alternatif olarak düşünülmeli

İntraoperatif Bakım Pacemakerlı hastanın cihazı bilinmeli böylece elektrokotere vereceği cevap tahmin edilebilir EMI riski yüksekse bir telemetrik programcı ve tecrübeli bir operatör bulundurulmalı

İntraoperatif Bakım Operasyon süresince bipolar elektrokoter kullanılmalı Unipolar elektrokoter kullanılacaksa cihazdan uzağa yerleştirilmeli, en düşük amplitüd kullanılmalı ve operatör elektrokoteri aralıklarla kullanmalı Tam monitörizasyon yapılmalı

Postoperatif Bakım Tam bir telemetrik kontrol Preoperatif yeniden ayarlama yapıldıysa orijinal ayarlar yapılmalı ICD lerin antitaşikardi terapileri orijinal ayarlarına programlanmalıdır

STENTLİ HASTAYA ANESTEZİK YAKLAŞIM

PCI 1 300 000 / yıl, %90’na stent uygulaması CABG PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMLER PCI 1 300 000 / yıl, %90’na stent uygulaması CABG yılda 448 000 / yıl

Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010 Nonkardiyak Cerrahi Stent yerleştirilen hastaların %5’i ilk yıl içinde nonkardiyak operasyon geçiriyor Stentli hastaların optimal intraoperatif yönetimi potansiyel peroperatif komplikasyonların tam anlaşılmasıyla mümkün olabilir Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010

Perkütan Koroner Girişimler Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (1977) Akut damar tıkanıklığı (tromboz, spazm) MI , ölüm %30-40 Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti + Stent Restenoz ve girişim tekrarı %20-30

Stentlerin gelişimi ve sorunları Çıplak Metal Stentler (BMS) Restenoz Neointimal hiperplazi İlaç Salınımlı Stentler (DES) Neointimal hiperplaziyi önlemek için ilaçla kaplanmış Cypher stent : sirolimus ( 2003) Taxus stent : paclitaxel (2004) Endeavor stent : zotarolimus (2008) Xience V stent : everolimus (2008) Restenoz riski DES’de %5 BMS’de %20-30 Howard-Alpe GM, Br J Anaesth 2007 Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010 Brilakis ES, JACC 2007 Heir JS, Preventive Cardiology 2010

DES Stent trombozu!!! Antiproliferatif, İmmunsupresif AVANTAJLARI KOMPLİKASYONLARI Neointimal hiperplaziyi inhibe ediyor Stent endotelizasyonunu geciktiriyor Restenoz oranı  Girişim başarısı  Stent trombozu!!!

Erken Geç Çok Geç Stent Trombozu Stent Trombozu Stent Trombozu (GST) Çok Geç Stent Trombozu İlk 30 gün Tekniğe bağlı İnsidansı %1 BMS ve DES için oran aynı 30 gün 1 yıl arasında BMS’de %0.19 DES’de %0.5 - 3.1 Morbidite, mortalite  Akut MI %50 Mortalite %20 1 yıldan sonra DES’de %0.6-0.7 Howard-Alpe GM, Br. J Anaesth2007 Merkely B, Can J Cardiol2009 Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010 Chia KKM, Am J Cardiol, 2010

Anahtar rol  Platelet aktivasyonu Geç Stent Trombozu Nedeni: Gecikmiş stent endotelizasyonu Stent malpozisyonu Anevrizma oluşumu Anahtar rol  Platelet aktivasyonu Etkileyen faktörler: Stent uzunluğu Koruyucu tedavinin kesilmesi veya etkin olmaması Önlem: İyi anjiografik sonuç elde etmek Trombosit agregasyonunu engellemek için Dual Antiplatelet Tedavi

Antiplatelet Ajanlar ve Etki Mekanizmaları Asetilsalisilik asit deriveleri Aspirin Diflunisal Plateletin ömrü boyunca irreversbl 3-4 günde plateletlerin %50’si normal  Tienopiridin deriveleri Klopidogrel Tiklopidin Plateletin ömrü boyunca irreversbl Maksimum etki için süre gerekli Aspirinle sinerjik etkili  Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri Tirofiban Absiksimab Eptifibatid Etkileri doza bağımlı Yarı ömürleri kısa İntravenöz Köprü tedavisinde kullanılabilirler 

Dual Antiplatelet Tedavi (DAT) Aspirin + Klopidogrel ADP reseptör inhibitörü Tienopiridin derivesi TxA2 sentez inhibitörü ASA derivesi Antiplatelet tedavi stent tamamen endotelize oluncaya kadar sürmelidir Howard-Alpe GM, Br. J Anaesth2007 Merkely B, Can J Cardiol2009 Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010 Chia KKM, Am J Cardiol, 2010

Antiplatelet Tedavi Süresi European Society of Cardiology ve American Heart Association BMS Stentten önce: Yükleme dozu: 300-600 mg klopidogrel Stentten sonra: Aspirin + Klopidogrel 4-6 hafta Aspirin ömür boyu Klopidogrel = 12 ay (yüksek riskli olgular) DES Stentten önce: Yükleme dozu: 300-600 mg klopidogrel Stentten sonra: Aspirin + Klopidogrel 6-12 ay Aspirin ömür boyu Klopidogrel > 12 ay (yüksek riskli olgular) Grines CL, Circulation 2007 Cruden NLM, Circ Cardiovasc Interv 2010

Platelet agregometrisi Trombosit Fonksiyonlarının Monitorizasyonu Trombotik komplikasyonları önlemek Kanamayı engellemek Rejyonal anestezi öncesi trombosit fonksiyonlarını görmek Protrombin zamanı (PT) Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) Trombosit fonksiyonunu Ø Trombosit fonksiyonunu ve ilaçların etkisini gösteriyor Perop kanama ile uyumlu Ø Kanama zamanı Plazma ilaç düzeyleri Korelasyon Ø Altın standart Laboratuvar şartları Zaman gerekli Platelet agregometrisi

Dual Antiplatelet Tedavi ve Cerrahi !!..?? Stent Trombozu Kanama Riski

Anestezist için Stentli Hastanın Yönetiminde Önemli Sorular Preanestezik değerlendirmede nelere dikkat edilmeli? Peroperatif hastanın kardiyak komplikasyon açısından riski nedir? Kardiyak hasta takibinde neler yapılmalı? Stentle ilgili sorunlar için nasıl önlem alınabilir? Kanama riski nedir? Koagülasyon durumunu normalleştirmek olası mı? Anestezik ajanlarla antiplatelet ajanlar arasında etkileşim var mı? Rejyonal anestezi uygun mu? İnvaziv monitörizasyon uygulanabilir mi?

Preanestezik Değerlendirmede Anahtar Sorular Perkütan koroner girişim zamanı Stentin tipi Stent sayısı Revaskülarizasyon tamamlanmış mı? Antiplatelet tedavi süresi Kardiyak olaylarla ve stent trombozuyla ilgili hikayesi Ek hastalık Operasyonda kanama riski (Cerrah ile konsültasyon) Kardiyolog ile konsültasyon

Preoperatif dönemde revaskülarizasyondan kaçınılmalıdır Preoperatif kardiyak kateterizasyondan kimler yarar görür? Koroner Arter Hastasının Nonkoroner Cerrahideki ‘Outcome’ Revaskülarizasyon (CABG veya Stent) Medikal Tedavi Preoperatif dönemde revaskülarizasyondan kaçınılmalıdır McFalls EO, N Eng J Med, 2004 Poldemans D, J Am Coll Cardiol, 2007 Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol, 2010

Balon Anjioplasti çok yakın bir gelecekte operasyon planlanıyorsa 350 olgu 2 ay içinde nonkardiyak cerrahi geçirecek hastalar Sadece balon anjioplasti uygulanmış Adverse olay insidansı %0.9 Stentli hastalarda adverse olay insidansı %3.9 Balon Anjioplasti çok yakın bir gelecekte operasyon planlanıyorsa

Perioperatif medikal ve anestezi yönetimi Bazı tedavi modelleri cerrahinin kardiyak riskini azaltabilir Beta-blokerler ve statinler riski  Aspirin ve diğer antiplatelet ajan kullanımı desteklenmeli Normoterminin sağlanması Volatil ajanlar kardiyoprotektif olabilir Hemodinami stabil tutulmalı

Perioperatif medikal ve anestezi yönetimi Stent trombozu belirtileri izlenmeli ST elevasyonu Refrakter hipotansiyonun belirtileri Yeni başlayan A-V blok Ventriküler aritmi İnotropik destek ve İABP hazır olmalı Defibrilatör odada ve transportta bulunmalı Yüksek riskli hastalar girişimsel kardiyoloji olanaklarının bulunduğu hastanelerde opere edilmeli Post-op monitörizasyon sağlanmalı

Stentle İlgili Sorunlar Stent Trombozu Katastrofik sonuç Stent içi restenozun aksine, kollateral akımla dolaşım oluşmasına zaman vermeden koroner kan akımı aniden kötüleşir MI %25 - 65 Ölüm %45 – 75 BMS’de en sık ilk 1 ay DES BMS DES’de en sık 1 ay -1 yıl sonra (GST-Geç Stent Trombozu) >

Peroperatif dönemde tromboz riski yüksektir Cerrahi Stres: Platelet aktivasyonu  Vazospazm eğilimi  Prokoagülan faktörlerin sentezi  Fibrinoliz  Sitokinler ve inflamatuvar mediatörlerin salınım  HİPERKOAGÜLASYON Kanserli hastalar: Kan akımı, kan içeriği, damar duvarı anormal olabilir Kemoradyasyon tedavisi

Newsome LT, Anesth Analg 2008 BMS Newsome LT, Anesth Analg 2008

Newsome LT, Anesth Analg 2008 DES Newsome LT, Anesth Analg 2008

Yeni Antiplatelet Ajanlar Prasugrel (2009) Bivalirudin (2008) Ticagrelor (AZD6140) (2009) Cangrelor (2003) Köprü tedavisinde Kullanılmak üzere FAZ 3 çalışması sürüyor Klopidogrele rezistansı (+) Yüksek stent trombozu riski (+)

Köprü Tedavisi DAT Ø Kısa etkili antiplatelet ilaçlar (+) Stent trombozu riski  Operasyonda kanama riski  DAT Ø Kısa etkili antiplatelet ilaçlar (+)

Popescu, Curr Opin Anaesthesiol 2010 Köprü Tedavisi Yöntem Klopidogrel ve Aspirin 5 gün önce kesilmeli Alternatif tedavi 3 gün önce başlamalı Klopidogrel post-op 1. gün başlanmalı İlaçlar Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri Heparin Bivaluridin NSAİ ajan LMWH Popescu, Curr Opin Anaesthesiol 2010 CSANZ, Heart, Lung, Circ , 2010

Köprü Tedavisi Öneriler Karşıt görüşler Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü + Heparin (Eptifibitid/Tirofiban) Postoperatif en kısa zamanda; Klopidogrel (600 mg) Karşıt görüşler Pahalı Kullanımı zor Hastanede kalış süresini uzatıyor İntraoperatif stent trombozuna karşı korumasız bırakıyor Newsome L, Anesth Analg 2008 Brilakis ES, J Am Coll Cardiol 2007

Kanama riski Aspirin kanamayı %50 , ciddi komplikasyon Ø Aspirinin kesilmesi kardiyak komplikasyonları   DAT majör kanama riski %0.4 - 1.0  (aspirine göre) DAT majör kanama riski %1.38  (plaseboya göre) Hayatı tehdit eden kanama Ø Kan transfüzyonu  Kan transfüzyonunun getirdiği morbidite artışı Ø Burger W, Intern Med 2005 Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010 Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010 Heir JS, Prev Cardiol 2010

Kanama riski Rekombinant faktör VIIa Kanamanın riskli olduğu operasyonlarda DAT kesilmeli İntrakraniyal Retinal Spinal TURP Majör plastik rekonstrüksiyon Klopidogrele bağlı aşırı kanamada Trombosit transfüzyonu Rekombinant faktör VIIa Burger W, Intern Med 2005 Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010 Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010 Heir JS, Prev Cardiol 2010

Anestezik ajanların antiplatelet ajanlara etkisi Klopidogrel CYP3A4 ile aktif duruma geçiyor Midazolam metabolize olurken irreversbl olarak CYP3A4’i inaktive ediyor Midazolam klopidogrelin antiplatelet modulasyonunu etkileyebilir CYP3A4’in reversbl inhibitörleri Fentanil ,Alfentanil, PropofolKlopidogrel aktivasyonunu engellemeyebilir Newsome LT, Anesth Analg 2008;

Rejyonal Anestezi ve Antiplatelet Tedavi ASRA Kılavuzu Santral Bloklar NSAİ ilaçlar (Aspirin dahil)  Santral Blok (+) NSAİ + antikoagülan ilaç  Santral Blok (-) Klopidogrel  7 gün Tiklopidin  14 gün Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri  24-48 st 4-6 st Risk bilinmiyor Vandermulsen E, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010 Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010

Periferik Bloklar ve Antiplatelet Tedavi Komplikasyonlar Kanamaya bağlı Hasta rahatsızlığı Kan transfüzyonu gereği Geçici duyusal ve motor defisit Uzun hastaneden kalış süresi Ölüm (1 olgu, lomber sempatik blok) Santral bloklar ile karşılaştırıldığında kanamaya bağlı komplikasyonlar daha önemsiz Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010 Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol 2006

Pleksus ve Periferik Bloklar ve Antiplatelet Tedavi Derin bloklar İnfraklavikular sinir bloğu Lomber pleksus bloğu Yüzeyel bloklar ASA ve antikoagülanlar kontrendike değil Kateter çekilirken dikkat Santral Bloklardaki Kurallar Geçerli ??? US kullanımı girişimleri daha güvenli hale getirebilir Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010 Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol 2006

Anestezi Uygulamasındaki İnvaziv Girişimler DAT + kateterizasyon Santral venöz kateterizasyonda dikkat ! Subklaviyan yerleşimde !!!! Kateter boyutu ve antikoagülasyon düzeyi komplikasyonu etkiler Howard-Alpe GM Br J Anaesth 2007

Elektif operasyon yeterli DAT tamamlanana kadar ertelenmelidir Sonuç STENTLİ HASTALARDA; Elektif operasyon yeterli DAT tamamlanana kadar ertelenmelidir Amaç: Operasyona girecek stentli hastada trombotik komplikasyonlardan sakınmak Antiplatelet tedaviyi kesmek değil devam ettirmek olmalı Perioperatif antiplatelet tedavi risk-yarar getirisi analiz edilerek her hastaya göre ayrı düzenlenmeli

Sonuç STENTLİ HASTALARDA; Aspirin, kanama riski stent trombozu riskinin çok önündeyse kesilmeli aksi halde devam edilmeli Operasyon 24 saat girişimsel kardiyoloji olanağı olan bir merkezde gerçekleştirilmelidir.

Kaynaklar: Temel anestezi ; Robert K ,Stoelting ,Ronald d , Miller , Annals of cardiac anesthasia 2005 ;8::21-32 , anesthesiology , v 103 no 1 (jul 2005) , Newsome LT, Anesth Analg 2008, Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010, Howard-Alpe GM, Br J Anaesth 2007 ,Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010 ,Brilakis ES, JACC 2007,Heir JS, Preventive Cardiology 2010, Grines CL, Circulation 2007 ,Cruden NLM, Circ Cardiovasc Interv 2010 ,McFalls EO, N Eng J Med, 2004 ,Poldemans D, J Am Coll Cardiol, 2007 ,CSANZ, Heart, Lung, Circ , 2010 ,Burger W, Intern Med 2005 ,Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010 ,Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010, Heir JS, Prev Cardiol 2010, Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010 ,Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol 2006

Teşekkürler…