TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI Prof. Dr. Oktay Karatan

TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI Böbrekte fonksiyon yapan en küçük ünite nefrondur. Nefronda 1- Renal Korpüskül (Bowman kapsülü ve glomerüler kapiller yumak) 2- Proksimal tüb (Düz ve kıvrıntılı kısım) 3- Henle Kulpu 4- Distal tüp (Düz kısım, makula densa ve kıvrıntılı kısım) 5- Toplayıcı Kanallar mevcuttur. Her bir insan böbreği yaklaşık bir milyonun üzerinde (1.200.000) nefron içerir. Bunların %85'i kortikal %15'i ise juxtaglomerülerdir

TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI Glomerüler Filtrasyon: Glomerüllerin görevi ultrafiltrasyondur. Glomerüller kanın şekilli elemanlarının ve büyük moleküllü maddelerin geçişine izin vermez, suyun, elektrolitlerin, küçük molekül ağırlıklı organik maddelerin (glikoz, aminoasit gibi) geçişine izin verir. Bowman aralığında biriken bu materyale ultrafiltrat denir. Ultrafiltratın yapısı, protein hariç olmak üzere kan plazmasıyla eşdeğerdir. Ultrafiltrasyon işlevi 70 ml/dk/m2, 100 Litre/gün/m2 veya 70-120 ml/dakika olarak gerçekleşir. Günde yaklaşık 180 litre ultrafiltrat oluşur. Glomerüler fıltrasyon hızı (GFR), glomerüler fonksiyonunun göstergesidir. Böbreklerden oluşan yaklaşık 180 litre ultrafiltratın %99 geri emilir. Günlük 700-2000, 2200 ml, ortalama 1,5 litre idrar dışarı atılır.

TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI Madde Günlük Filtrasyon Atılan miktar %Reabsorbsiyon Su (Litre) 180 0.7-2.2 ( 1.5 ) 98-99 Sodyum (mEq) 25.000 50-200 99+ Klor (mEq) 19.500 Bikarbonat (mEq) 4.500 100 Potasyum (mEq) 720 40-120 80-95 Glikoz (gr) Üre (gr) 56 28 50 Aminoasit (gr) 65 2 98

TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI TÜBÜLOİNTERSİYEL sistemin hasarına sebep olan nedenler arasında - Farmakolojik - Toksik - İnfeksiyöz - Immunolojik - Herediter sebepler mevcuttur. TübülointerstisyeI nefropatiler: 1-Akut tübülointerstisyel nefropatiler 2-Kronik tübülointerstisyel nefropatiler olmak üzere 2 gruba ayrılır. AKUT TÜBÜLOİNTERSİYEL NEFROPATİ (ATİN) 1- Bakteriyel infeksiyonlar 2- İlaçlarla oluşmuş ATİN olmak üzere 2 gruba ayrılır. ATİN de HİSTOPATOLOJİ: İnterstisyumda polimorf nükleuslu hücre infiltrasyonu, interstisyel ödem, tüb epitellerinde hücre nekrozu bulunur.

TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI Bakteriyel Üriner Sistem İnfeksiyonu (ÜSİ) Başlıca kadınlarda görülür. Kadınların yaklaşık %10-20'sinde hayatları boyunca en az bir kez ÜSİ gelişir. Kadınlarda hamilelik esnasında, erkeklerde anatomik veya fonksiyonel anormallikler olanlarda gelişir. Mesane idrarı normalde sterildir. Burada bakterilerin üremesi; sürekli idrar akımı, üroepitelyal yüzeyin bakterilere karşı rezistansı ve idrarın kimyasal yapısından dolayı önlenir. Ancak üretra orifısinden bilhassa Escherichia Koli'nin girmesi ile infeksiyon oluşabilir. - Disüri - Suprapubik ağrı - Sürekli idrar hissi - Sık sık idrara çıkma semptomları mevcuttur. Teşhis idrarda lökosit, eritrosit ve bakteri bulunması ile konulur.

AKUT PİYELONEFRİT Böğür ağrısı ve kosta-vertebral hassasiyet Ateş 38° C ve daha yüksek Bulantı-kusma Klinik olarak orta dereceden, hayatı tehdit eden bir kliniğe bile yol açabilir. Piyuri, bakteriuri İdrarda 1 Gr/gün civarında proteinüri Sedimantasyon yüksekliği C reaktif protein değerinde yükselme Sık sık idrara çıkma İdrar yaparken yanma, sancı

TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI İlaçla oluşmuş ATİN Çoğunlukla Beta lactam antibiyotikleri, özellikle penisilin ve derivesi olan methisilline karşı gelişir. Bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. - Ateş - Döküntü - Artralji - Bilateral böğür ağrısı - Lenfadenopati oluşabilir. - Gecikmiş tip immün reaksiyonla oluşur ( Tip IV ). İlacın alınmasından sonra 10-20 gün arasında semptomlar ortaya çıkar. İdrarın konsantrasyon yeteneği azalır. Böbrekler sodyumu tutamaz, ayrıca idrarın asidifikasyon işlemi ve potasyum sekresyonu bozulabilir. Proteinüri günde 2 gr dan azdır. Ancak bazan nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar nefrotik proteinüriye sebeb olur. Ayrıca idrarda lökosit ve eritrosit bulunur. Eozinofilüri oluşur. Eozinofilürin tesbiti ile ilaca bağlı AKUT TÜBÜLOİNTERSİYEL NEFROPATİ teşhisi kesinleşir.

TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI Kronik TÜBÜLOİNTERSİYEL nefropati Morfolojik olarak kronik TÜBÜLOİNTERSİYEL nefropatilerde interstisyumda mononükleer hücre infiltrasyonu mevcuttur. Tüb anormallikleri: - Tübüler atrofi - Tüb lümeni dilatasyonu - Tüb bazal membranı kalınlaşması sonuçta - İnterstisyel fibrozis gelişir, böbrek küçülür.

TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI Böbreklerin idrarı dilüe ve konsantre etme yetenekleri bozulmuştur. Dilüsyon fonksiyonlarının tesbiti için hastaya 20 cc /Kg su içirilir. Hastaya verilen suyun 3 saat sonra yaklaşık % 50 sinin atılması ve idrarının ozmolaritesinin de 100 mOsm / Kg ın altına düşmesi gerekir. Eğer bu işlem oluşmazsa dilüsyon fonksiyonunun bozuk olduğu düşünülür. Tübüler testlerden idrarın konsantrasyon testi için hasta 18 saat susuz bırakılır, daha sonra alınan idrar örneklerinde, İdrar yoğunluğunun 1015 in ozmolaritesinin de 600 mOsm / Kg ın üzerine üzerine çıkması, konsantrasyon işleminin normal olduğunun göstergeleridir. Eğer bunlar oluşmuyorsa konsantrasyon işlemlerinde patolojinin olduğu göz önüne alınmalıdır.

Kronik tübülointerstisyel nefritin nedenleri İlaçlar :Analjezikler, Nonsteroid anti-inflamatuvarlar Cisplatinum, nitrozurea, Siklosporin, FK-506 lityum Çevresel ajanlar: Kurşun, kadmiyum İmmünolojik hastalıklar: Sistemik lupus, allogreft rejeksiyonu, sjögren Sendromu, kryoglobulinemi, IgA nefropatisi Metabolik hastalıklar: Ürik asit nefropatisi, oksalat nefropatisi, sistinosis Hiperkalsemi uzun süren hipokalemi

Kronik tübülointerstisyel nefritin nedenleri Obstrüktif üropati: Veziko - Ureteral Reflü, mekanik obstrüksiyonlar Hemopoetik veya : Orak hücreli anemi, multiple myeloma, lenfoproliferatif Malign hastalıklar Plazma hücre diskrazileri, hafif zincir hastalığı İnfeksiyonlar : Bakterial, viral, fungal, mukobakteriyal Vasküler hastalıklar : Radyasyon, hipertansiyon, ateroembolik Herediter Hastalıklar : Herediter nefrit (Alport Sendromu), Medüller kistik Hastalık, medüller sünger böbrek, polikistik hastalık Endemik hastalıklar : Balkan nefropatisi İdiopatik

Renal Tübüler Asidoz Hyperkloremi, metabolik asidoz ve bozulmuş idrar asidifikasyonu ile karakterize bir klinik sendromdur. Hipokalemi ile birlikte olan Distal RTA (Tip 1) Proksimal RTA (Tip 2) Aldosteron eksiliği veya aldosterona resistans (Tip 4)

Tip 1 Renal Tübüler Asidoz Tip 1 RTA da idrar asidifikasyonu bozulmuştur. H+ tüp lümenine atılamaz, idrar alkaliye kayar. H+ tüp hücrelerinde birikir, tüm vücuda yayılarak asidoz gelişir. Hipopotaseminin şiddeti elektronötraliteyi temin etmek için Na+ absorbe edildikçe artar. Kalsiyum böbreklerden ve barsaklardan emilemez. Alkali idrarda kalsiyum çöker. Bu çökme ya nefrokalsinosis veya böbrek taşı şeklindedir. Böbrek enfeksiyonuna zemin hazırlar. Kusma Poliüri Dehidratasyon Halsizlik, yorgunluk, bitkinlik Solunum güçlüğü, yürüme bozukluğu

RENAL TÜBÜLER ASİDOZ ( Tip 1) İ.V.P de nefrolitiazis, nefrokalsinosiz US de küçük böbrek Kemik filminde osteomalasi, psödofraktürler tesbit edilir. Teşhiste amonyum klorür testi yapılır.

RENAL TÜBÜLER ASİDOZ (Tip 2) Proksimal tübten % 85-90 oranında reabsorpsiyonu gereken bikarbonat bu oranda absorbe edilemez ve idrarla bol miktarda bikarbonat atılır. Bikarbonat kaybı NaHC03 şeklindedir. Sodyum kaybı volüm azalmasına sebep olurken aldosteron salgınımı artar. Potasyum kaybı gelişir. Asidoz ileri düzeyde değildir. Kalsiyum kaybı,hafiftir, nefrokalsinozis ve böbrek taşı nadiren görülür. Teşhiste bikarbonat titrasyon testi yapılır.

RENAL TÜBÜLER ASİDOZ ( Tip 4 ) Tip-4 RTA Aldosteron eksikliğine veya aldosterona tübüler rezistans sonucu gelişir. Aldosteron sodyum reabsorbsiyonuna, hidrojen ve potasyum sekresyonuna yol açar. Aldosteron eksikliğinde H+ ve K+ birikir. Asidoz ve hiperpotasemi ortaya çıkar.

ANALJEZİK NEFROPATİ Analjezik nefropati kronik tübülointerstisyel nefritis, renal papiller nekroz ve böbrek yetmezliğine sinsi bir progresyonla karekterizedir. Bazen üroepiteliumun transisyonel hücreli karsinomaları da bu bulgulara eşlik edebilir.

ANALJEZİK NEFROPATİ Analjezik nefropati için suçlanan ilaçlar: Aspirin Fenasetin ve bunun metaboliti asetaminofen Salisilatlar Kafein ve Kodeindir. Bu ilaçların kombine bir şekilde kulanılması renal patoloji riskini da ARTIRMAKTADIR.

ANALJEZİK NEFROPATİ Kadınlarda erkeklere göre 5-7 kez daha fazla görülür. Kadınlarda 30-70 yaş arasında görülür. Baş, sırt, karın bölgesinde huzursuzluk ve nonspesifik eklem ağrıları sonucu alınan ilaçların psikolojik bir bağımlılık oluşturması söz konusudur.

ANALJEZİK NEFROPATİ Ortalama 1 kg ilaç alanda tübüler patolojiler ortaya çıkmaya başlar. Toplam doz 2-3 kg ulaştıktan sonra glomerüler hasar belirginleşir(1000-5000 tab). İlk belirti nokturi, polinuri, steril piyuri veya hipertansiyon olabilir.

ANALJEZİK NEFROPATİ Ülsere benzer semptomlar ve ülser hikayesi , aspirin veya nonstreoid antiininflamatuvar ilaç kullananlarda ortaya çıkar. Anemi, kr.böbrek yetmezliği veya peptik ülserden kaynaklanan kan kaybına bağlıdır. Bilateral obstüksiyon sonucu (papiller nekroza bağlı) kolik renal ve akut böbrek yetmezliği gelişebilir.

ANALJEZİK NEFROPATİ Histopatolojide en erken bulgu vasa rekta kapillerlerinde kalınlaşmadır. Bu bulgular renal pelvis ve üreter damarlarında da görülür. Endotelyal hasarı çağrıştırır. Yer yer tübüler nekroz, daha sonra papiller nekroz gelişir. Fokal ve segmental sklerozla birlikte sekonder kortikal hasar ve interstisyel fibrosis gelişir. Bazan üroepiteliyumun transitional hücreli korsinomu gelişebilir.

ANALJEZİK NEFROPATİ Fenasetin, asetaminofene metabolize olurken özellikle anti-diürezde lipid peroksidasyonu ile ortaya çıkan ara maddeler, papillada birikerek hücre hasarına sebep olur. Kombine ilaçlarda aspirin mevcutsa, hexos- monofosfat şantını inhibe ederek hücre içi glutation dağılımını azaltır, oksidatif hasarlanma oluşur. Yine aspirin ve nonsteroid anti-inflamatuvarlar siklooksijenazı inhibe ederek vazodilatasyonu azaltır.

ANALJEZİK NEFROPATİ İ V P nin papilla nekrozunu teşhisteki değeri kısıtlıdır. (radyokontrast toksisitesi ve bozulmuş böbrek fonsiyonu mevcudiyetinde görüntünün yetersiz olması) CT ( Computurised tomography ) de en önemli bulgu papiller kalsifikasyondur. Sorumlu ilacın kesilmesi çok önemlidir, vucuda alınan toplam doz 1 kg a ulaşılmamışken böbreklerdeki patoloji tamamen düzelir. Böbrek yetmezliği gelişmişse progresyon bir hayli azalır.

TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI Glomerüler ve tübüler Proteinürinin birbirinden ayırt edilmesi : * Molekül ağırlığı 40.000 ve 50.000 Da dan yukarı ise ( Albumin,Transferrin, IgG ) glomerüler hasarın ön planda düşünülmelidir. * Düşük moleküler ağırlıklı proteinlerin tesbitinde ( β2 Microglobulin, Retinol bağlayan globulin, Sistatin C, Lizozim, Amilaz Ribonükleaz gibi ) tübüler bir patoloji olarak yorumlanmalıdır.

TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI

TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI