ETLİK ZÜBEYDE HANIM KADIN HAST. EĞİTİM ARAŞTIRMA HST. ANKARA Acil Kontrasepsiyon Doç. Dr. Ümit GÖKTOLGA ETLİK ZÜBEYDE HANIM KADIN HAST. EĞİTİM ARAŞTIRMA HST. ANKARA

Acil Kontrasepsiyon nedir

Tanım İstenmeyen bir gebelik Korunma olmadan cinsel ilişki sonrası Tanımlanmış kontrasepsiyon yetersizliği sonrası İlişki sonrası ama implantasyon öncesi etki World Health Organization. Levonorgestrel for emergency contraception, October 2005.

Tanım – Yanlış kullanım Günlük kullanımda Post koital kontrasepsiyon Morning after pill (Ertesi gün hapı) Sekonder kontrasepsiyon İlişki sonrası 7 güne kadar İmplantasyon sonrası kullanılan yöntem Abortifacient

Fertilizasyon İmplantasyon

Neden gereksinim Tarihsel süreç

Neden? Tüm gebeliklerin yaklaşık % 38 i plansız (istenmeyen) gebeliklerdir. Dünyada her yıl yaklaşık 20-22 milyon istenmeyen gebelik güvenilir olmayan şekillerde düşükle sonuçlanmaktadır. Bunların da % 60 ı isteğe bağlı olarak sonlandırılmaktadır. (Abortus) Özellikle gelişmekte olan ülkelerde abortusa bağlı maternal ölüm oranı yaklaşık % 15 leri bulmaktadır. Sosyal-inanç faktörü WHO 2004, BMMS 2003 and Singh et al. 1997

Acil Kontrasepsiyon kullanımı Neden? Acil Kontrasepsiyon kullanımı İstenmeyen gebelikler % 75 azalır İsteğe bağlı abortus oranları azalır Maternal mortalite ve morbidite azalır

Tarihsel süreç Yuzpe rejimi (Preven) Levonorgestrel (Plan B) İlk olarak 1974 te önerildi. 1997 yılında FDA onayladı. 2004 te satışa geçildi. Levonorgestrel (Plan B) 1975 te ilk defa çalışmalara başlandı. 1999 da FDA onayı

Tarihsel süreç Tarihsel süreç Mifepristone 2000’de FDA onayladı 2002 de Çin‘de kullanılmaya başlandı Ulipristal asetat (Ella) 13 Ağustos 2010’da FDA onayladı. 1 Aralık 2010’da satışa geçildi.

Hangi durumda kullanalım ? Nasıl kullanalım ?

Endikasyonlar I-Korunmasız cinsel ilişki II-Mevcut yöntemin başarısızlığı Kondom yırtılması Kombine OKS nin ard arda 2 defa unutulması Prosteron only OKS nin 1 veya 2 defa unutulması Geri çekme yönteminin başarısızlığı IUD nin dislokasyonu veya çıkması III-Potansiyel teratojenlere maruziyet IV-Cinsel taciz

İntra-uterin metodlar YÖNTEMLER Hormonal metodlar Kombine estrojen-progesteron Yuzpe yöntemi (ETHYNIL ESTRADIOL + LNG) Sadece progesteron LEVONORGESTREL (LNG) Selektif progesteron reseptör modülatörü (SPRM) MIFEPRISTONE (RU-486) MFP ULIPRISTAL ASETAT İntra-uterin metodlar Bakırlı spiraller

Neden progesteron ihtiyacı Yüksek östrojen içeren yöntem Yan etki Bulantı, Kusma, Baş ağrısı, Diare, Memelerde hassasiyet Sadece progesteron içeren yöntem

Side effects of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen (Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, 19983). Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, 1998

Kombine Estrojen-Progesteron Yuzpe yöntemi altın standart tır. (?) İlk 72 saat Standart rejim 0.05 mg ethynil estradiol + 0.25 mg levonorgestrel 12 saat ara ile 2 doz

Kombine Estrojen-Progesteron Piyasa ismi Etken madde 1 nci doz 2 nci doz Preven (4) 0.05 mg EE + 0.25 mg LNG 2 Microgynon (21) 0.03 mg EE + 0.15 mg LNG 4 Lo-ovral (21) TÜRKİYEDE

LEVONORGESTREL LEVONORGESTREL Tek doz 1500 µg (1.5 mg) 2 doz 12 saat ara ile 750 µg (0.75 mg) von Hertzen H, Piaggia G, Ding J et al. Low dose mifepristone and two regimens of levornorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet 2002; 360: 1803–1810. Piyasa ismi Etken madde 1 nci doz 2 nci doz Norlevo (2) 0.75 mg LNG 1

Enteric-coated LNG ENTERIC-COATED LNG Etkili Güvenli Tolerabilitesi yüksek Randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var Chen et al, Hum. Reprod 2011

MİFEPRİSTONE Farklı doz 5 gün içerisinde Maliyet yüksek Ulaşım zor Mid doz (25-50 mg) Düşük doz (< 25 mg) Yüksek doz (> 50 mg) 5 gün içerisinde Maliyet yüksek Ulaşım zor Klinik çalışma düzeyinde Ülkemizde yok Sadece Çinde

Ulipristal acetate ULİPRİSTAL ASETAT SPRM Tek doz 30 mg 5 gün içerisinde Karaciğerde metabolize oluyor. l Ülkemizde yok l l l

Ulipristal acetate ULİPRİSTAL ASETAT Karaciğer hastalığında kontraendike 18 yaş altı kadınlara ait çalışma yok. Yan etkiler Karın ağrısı Geçici menstruel bozukluklar Başağrısı ve bulantı

İNTRA UTERİN YÖNTEMLER Bakır salan intrauterin sistemler 5-7 güne kadar kullanılmalı Menstruel siklusun herhangibir zamanında kullanılabilir

DİĞER YÖNTEMLER Yüksek doz estrojen (DES) Teratojenik etki Progesteron Sentez İnhibitörü (Epostane) İnsanlarda kullanımı yaygın değil Anti-androjenik ajan (Danazol) Yüksek gebelik oranı ve anti androjenik etkiler Methotrexate Misoprostol

Ne zaman kullanalım

Ne zaman almalı 72 SAAT FDA 120 SAAT ÖNERİLEN

Ne zaman almalı Piaggio G et al. Lancet, 1999.

LNG TEK-2 DOZ Levonorgestrel single vs split-dose, Outcome 3 Observed number of pregnancy (time from intercourse).

LNG-MİFEPRİSTONE (< 25 mg) Comparison 6 Levonorgestrel 1.5 mg vs mifepristone low dose (<25 mg), Outcome 3 Observed number of pregnancies (time from intercourse)).

MİFEPRİSTONE-YUZPE Mifepristone (all doses) vs Yuzpe, Outcome 3 Observed number of pregnancies (time from intercourse).

LNG LNG’nin acil kontrasepsiyon amaçlı 5. gün kullanımında ilk 24 saatte kullanımına göre 5 kat fazla gebelik riski mevcut 5. gün kullanımının etkili olup olmadığı şüpheli Piaggio et al,Contraception 2011

ULIPRISTAL ASETAT Gebelik oranı:26/1241 (2.1%) 48-72 saat :2.3% Fine et al,Obstet Gynecol 2010 Zamanla etkinlik azalmamış.

Etki mekanizmaları

Hormonal Yöntem LH pikinden önce kullanım LH pikinden sonra kullanım Ovulasyon inhibisyonu veya geciktirilmesi LH pikinden sonra kullanım Hipofiz--------- over arasında Korpus luteum------- endometrium arasındaki sinyal iletimini etkiler. Sperm ve ovum migrasyonunda azalma Uterin sıvının alkalizasyonu Servikal mukus viskozitesinde artış

Mifepristone Mid- geç folliküler fazda Luteal fazda Dominant follikülün ileri gelişimini engeller Estradiolun pozitif feed-back ini önleyerek, LH piki ve ovulasyonu engeller Luteal fazda Endometrium progesteron reseptörlerinde down regülasyon Diğer endometrial reseptivite markerları değişmez.

Ulipristal acetate UIipristal asetat Etki Mekanizması Ovulasyonun önlenmesi veya geciktirilmesi Endometrium maturasyonunun geciktirilmesi

İntrauterin sistem Blastokist implantasyonunu bozan steril inflamatuar rx Spermin fallop tüpü içerisine migrasyonunu önleme ve sperm immobilizasyonu

Hangisi daha etkin Hangisini tercih edelim

LNG Mİ? YUZPE Mİ? Comparison 2 Levonorgestrel vs Yuzpe, Outcome 1 Observed number of pregnancies (all women).

LNG ‘İ TEK DOZ MU 2 DOZ MU KULLANALIM Levonorgestrel single vs split-dose, Outcome 1 Observed number of pregnancy (all women).

LNG mi? Orta doz MFP (25-50 mg) mu?

LNG mi? Düşük doz MFP (< 25 mg) mu? Comparison 6 Levonorgestrel 1.5 mg vs mifepristone low dose (<25 mg), Outcome 1 Observed number of pregnancies (all women).

MFP 10 mg mı? 20 mg mı? mifepristone low-dose 20 mg vs low-dose 10 mg, Outcome 1 Observed number of pregnancy (all women).

MFP 25 mg mı? 50 mg mı?

MFP yüksek doz (>50 mg) mu? Düşük doz (< 25 mg) mu? Comparison 12 Mifepristone high-doses (>50mg) vs mifepristone low-doses (<25 mg), Outcome 1 Observed number of pregnancies (all women).

MFP mu? YUZPE mi? Comparison 14 Mifepristone (all doses) vs Yuzpe, Outcome 1 Observed number of pregnancies (all women).

LNG mi?ULIPRISTAL ASETAT mı? LNG mi? UPA mı? Tek doz LNG UPA Toplam gebelik oranı: 30/1117 (2.6%) 20/1104 (1.8%) İlk 72 saatte: 22/852 15/844 72-120 saatte: 3/120 - Yan etkiler: 626 (56%) 597(54%) Upa 24,72 ve 120 saat sonraki gebelik oranları daha düşük,yan etkiler benzer.72-120 saat arası kullanımda bu istatistiksel olarak anlamlı (Glasier et al,Lancet 2010)

BMI>25 kg/m2 olanlara IUD veya UPA Obezlerde acil kontrasepsiyon sonrası gebelik riski 3 kat daha fazla fakat bu risk UPA’ya göre LNG kullanımı ile daha fazla BMI>25 kg/m2 olanlara IUD veya UPA Periovulatuar dönemde IUD tercih edilmeli Glasier et al,Contraception 2011

Sonrası izlem

Eğer mens gecikmesi 7 günden fazla olursa Gebelik testi Ektopik gebelik nadir olmakla birlikte akılda tutulmalıdır. Hastalara mutlaka kontrasepsiyon yöntemi planlanmalıdır. Menstruel siklus devamında bariyer yöntemler Bir sonraki siklusta hormonal kontrasepsiyon yöntemleri

Gebelik ve laktasyon üzerine etkisi

Kombine OKS nin gebelik üzerine etkisi Sadece progesteron içeren Anlamlı çalışma yok. Sadece progesteron içeren Doğum defektlerinde artmış risk yok Ulipristalin gebeliğe etkisi hakkında anlamlı çalışma yok,olası fetal etkileri açısından gebelikte kontraendike Zhang L et al, Hum Reprod, 2009 Zhang L, Chen J, Wang Y, Ren F, Yu W, Cheng L. Pregnancy outcome after levonorgestrelonly emergency contraception failure: a prospective cohort study. Hum Reprod 2009, in press. Gainer E, Massai R, Lillo S, Reyes V, Forcelledo ML, Caviedes R, Villarroel C, Bouyer J. Levonorgestrel pharmacokinetics in plasma and milk of lactating women who take 1.5 mg for emergency contraception. Hum Reprod 2007;22:1578-1584. The FDA removed warnings about adverse effects of combined oral contraceptives on the fetus from the package insert years ago.

Ektopik gebelik riskinde artma yok Emzirme döneminde İlk 6 aya kadar sadece LNG içerenler güvenli kullanılabilir. 6 ay dan sonra diğerleri de tercih edilebilir Gainer E et al, Hum Reprod, 2007 Ulipristal asetatın anne sütüne geçip geçmediği bilinmediği için ilaç alındıktan sonra 36 saat emzirme önerilmiyor.

Gelecekte…….

SONUÇ

Acil kontrasepsiyon yöntemi, rutin kontrasepsiyon yöntemi değildir. Hormonal KS ajanlar; 3-5 güne kadar tercih edilebilir. IUD; 7 güne kadar tecih edilebilir. Levonorgestrelin tek başına kullanımı tercih edilir. Levonorgestrelin tek doz kullanımı ile 12 saat ara ile kullanımı arasında fark yoktur.

Ulipristal asetat en az levonorgestrel kadar etkilidir. Laktasyon döneminde en güvenli sadece LNG içeren preparatlardır. İlaçlara ulaşım kolaylaştırılmalıdır. Acil Kontrasepsiyon, Üreme sağlığı eğitiminin ve Aile planlaması danışmanlığının standart konuları arasında yer almalı; hedef kitlede bilgi ve bilinç düzeyi artırılmalıdır.

İstenmeyen gebeliği önlemede son şans

TESEKKÜRLER